压力性损伤 Braden 评分表详解培训

临床护理评估专题压力性损伤Braden评分表详解压力性损伤·风险评估·Braden量表·临床演算日期2026年课程导览01认知奠基压力性损伤定义与分期02工具对比三大量表横向定位03量表精解Braden六大维度打分04临床落地动态评估与病例演算认知奠基01认知奠基：压力性损伤与风险评估先懂损伤，再谈评分压力性损伤的定义与成因压力是起点，缺血是通路，坏死是结局压力是起点，缺血是通路，坏死是结局定义骨隆突处或器械下的局限性皮肤/软组织损伤，可为完整皮肤或开放性溃疡，常伴疼痛。成因压力或剪切力综合作用，核心是局部组织持续受压超过毛细血管灌注压，导致缺血、缺氧与坏死。好发部位骶尾部、髋部、足跟、肩胛等骨隆突处高危人群长期卧床、活动受限患者协同因素剪切力、摩擦力与潮湿共同参与；潮湿软化角质层，可使摩擦力增加

2-3倍六期表现决定护理分级“分期定深度，策略随期变”—按NPUAP/EPUAP/PPPIA国际标准，压力性损伤分六类，以组织缺失深度递进01I期→皮肤完整，局部红斑，按压不褪色02II期→表皮及真皮部分缺失，无脂肪暴露03III期→全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，骨骼或肌腱未暴露04IV期→全层组织缺失，可见骨骼或肌腱，可伴潜行或窦道05不可分期→全层缺失，基底被腐肉或焦痂覆盖，深度无法确定06深部组织损伤→皮肤完整或部分缺失，皮下呈紫色或褐红色，可伴水疱“分期不仅描述损伤深度，更直接决定清创、换药与减压的护理策略。”系统评估可降约五成发生率压疮是护理质量的硬指标——风险面广、后果重风险评估是压疮预防的第一道防线风险面广、后果重高发每

10

位住院患者即1人面临压疮风险医源性约

30%

院内压损与医疗器械使用相关重症严重时可引发感染、危及生命评估前置，收益明确系统化评估工具可降低约

50%

压疮发生率Braden量表敏感性可达

87%–95%

行动要点评估前置入院、病情变化、体位改变或手术前后及时评估风险识别前置，针对性启动减压、皮肤护理与营养支持等干预风险评估是压疮预防的第一道防线三大工具构成评估体系临床压疮风险评估工具有三种，按研发时间递进Norton量表1962年

DorothyNorton

提出历史最悠久最初针对老年患者Waterlow量表1985年

JudyWaterlow

开发，2005年修订覆盖

BMI、皮肤类型、性别年龄、失禁、运动、营养、组织营养、神经缺陷及大手术或创伤Braden量表1987年

BarbaraBraden

与

NancyBergstrom

研发围绕局部外力作用与组织耐受力降低两大核心要素设计目前国内最常用的是

Braden与Norton量表，Waterlow量表也有广泛应用趋势。02工具对比：三大量表横向定位选对工具，评估才准Norton量表五维度评估Q

五维四档如何评分？A

身体状况、精神状态、活动力、移动力、失禁情况，各维度4级评分，良好/清醒/活动自如/完全不受限/无失禁=4分，至非常差/木僵/卧床不起/移动障碍/大小便失禁=1分。Q

总分范围与风险阈值？A

总分

5–20分，分值越低风险越高；≤14分

属危险人群，12分以下

属高危组。Q

临床局限是什么？A

操作简便、针对性强，但对脊髓损伤并截瘫患者预警作用不明显；Pancorbo系统综述中，Norton量表阳性预测值仅

8.4%。临床局限适用边界局限操作简便、针对性强，但对脊髓损伤并截瘫患者预警作用不明显证据Pancorbo综述中阳性预测值仅

8.4%Waterlow量表维度更广核心维度计分6项基础维度BMIBMI<18.5计

3分皮肤类型健康计

0分活动能力完全活动计

0分组织营养不良恶液质计

8分神经功能缺陷糖尿病计

4–6分大手术/创伤手术>2小时计

5分评分细则分值递增BMI18.5–24.9计

0分皮肤类型干燥/水肿计

1分活动能力卧床制动计

5分组织营养不良单器官衰竭计

5分神经功能缺陷截瘫计

4–6分大手术/创伤手术>6小时计

8分风险分层与定位敏感性较高风险分层总分

≥10分

危险风险分层总分

≥15分

高度危险风险分层总分

≥20分

非常危险临床定位阳性预测值

16.0%敏感性较高需结合其他工具校准Braden量表应用最广六维结构Braden量表感知、潮湿、活动、移动、营养各1-4分，摩擦/剪切力1-3分，总分6-23分，分值越低风险越高。信效度量表可靠Cronbach'sα系数达0.73-0.83；Pancorbo综述显示阳性预测值22.9%，高于Norton的8.4%与Waterlow的16.0%。指南首选权威推荐2019年《中国压疮护理指导意见》与2023年《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南（修订版）》均推荐其为入院风险评估首选工具。三量表各有侧重宜按需选择三大量表均遵循分值越低风险越高原则，差异体现在四个层面三大量表遵循分值越低风险越高原则，四个层面的差异决定按需选择。01维度覆盖→Braden聚焦感知觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦剪切力；Norton覆盖身体、精神、活动、移动、失禁；Waterlow维度最广，含BMI、皮肤、性别年龄、营养、神经缺陷、手术等02总分范围→Braden6–23分，Norton5–20分，Waterlow0–64分03信效度→Braden阳性预测值

22.9%

最高；Waterlow敏感性较高；Norton仅

8.4%04操作便捷性→Braden最简便、应用最广；Waterlow较复杂、耗时更长没有最好，只有最合适临床可根据科室特点选择，也可联合交叉验证。量表精解03量表精解：Braden六大维度六个维度，一个总分Braden量表总分与结构Braden量表以6个维度量化压疮风险，总分6–23分，分数越低风险越高。风险认知量表给的是风险概率，不是诊断结论——临床判断需结合患者整体状况。量表给的是风险概率，不是诊断结论两类致病因素耐受性感知觉、潮湿、营养、摩擦力/剪切力压力强度与持续时间活动能力、移动能力分值分布6–23分五项1–4分摩擦力/剪切力1–3分风险阈值≤18分立即启动预防感知觉维度评估反应能力需结合按压甲床、棉签触碰足底等观察，确认是否出现呻吟或烦躁反应。评估不能只问「疼不疼」11分完全受限对疼痛刺激无反应，全身超2/3区域感觉减退或消失——深度昏迷、全身麻醉、重度镇静、脊髓横贯性损伤常见22分非常受限仅对疼痛刺激有肢体反应，或全身超1/2区域感觉减退33分/4分轻度受限/未受损3分：对大部分疼痛不适有感知，仅1–2个肢体感觉减退4分：感知正常，能清晰感受并主动表达不适潮湿维度按暴露频率分级潮湿软化角质层、破坏皮肤屏障，进而增加摩擦力。潮湿评估看皮肤被分泌物、汗液、二便浸湿的频率，持续潮湿使压疮风险升高

3倍。1分持续潮湿皮肤持续浸湿，每次翻动均可触及2分频繁潮湿每日至少浸湿1次，见于间歇性尿失禁、中度多汗3分偶尔潮湿每周浸湿2-3次，仅偶尔更换敷料4分极少潮湿皮肤基本干燥，按常规频次更换床单元临床提示：可用pH试纸检测皮肤褶皱处，会阴部

pH＞5.5

时需使用皮肤保护膜活动能力看躯体活动范围1分

完全卧床卧床占全天

90%

以上，无法下床2分

依赖轮椅无法站立行走，活动限于轮椅3分

偶尔行走每日步行

1–2次，需协助或器械4分

经常行走每日自主行走

≥2次，或主动锻炼移动能力看体位调整自主度移动能力评估患者自主变换体位的能力，侧重体位调整自主性，与活动能力互为补充。动不了，压不住——移动受损即压疮高危信号。移动能力分级评分4级1分

完全无法移动无帮助时身体或远端肢体不能做任何轻微移动，如四肢瘫痪2分

严重受限只能小幅移动肢体或头部，如单侧肢体活动障碍，需协助翻身3分

轻度受限能自主改变体位但幅度较小，如翻身需手臂支撑4分

不受限可自主频繁改变体位，如左右翻身、坐起、站立营养维度按摄入量分级四档评分标准4档1分

非常差几乎不进食，或仅能摄入流质饮食（禁食、严重吞咽障碍）2分

差每日摄入量＜50%推荐量，或仅能摄入半流质饮食3分

中等每日摄入量50%–75%推荐量，或需辅助进食4分

良好每日摄入量≥75%推荐量，或可自主进食完整餐食评分标准临床综合判断结合评估综合评估结合体重变化、白蛋白、血红蛋白水平评估。综合评估预防干预指标4项蛋白质每日＞1.2g/kg维生素C每日＞100mg锌每日＞15mg无法经口进食者需肠内或肠外营养补充干预阈值摩擦剪切力看外力损伤风险摩擦剪切力评估外力对皮肤的额外损伤，是六维度中唯一1-3分的维度。摩擦与剪切力协同作用，是压力性损伤形成的关键外力之一，需按

1–3分

动态评估。1分存在问题→需大力拖拽移动，或床头抬高＞30°未及时调整2分潜在问题→移动需轻微辅助，或体位下滑风险（如轮椅未固定）3分无明显问题→移动无阻力、体位稳定（自主翻身、减压床垫）剪切力致毛细血管扭曲破裂，潮湿时摩擦力增加

2–3倍风险分层指导干预强度总分风险等级翻身频率核心干预≤9极高风险极高风险每2小时多学科干预、高级减压床垫、每日评估皮肤10–12高风险高风险每2–3小时泡沫床垫或预防性敷料、每周复评营养13–14中度风险中度风险每3–4小时关注足跟/骶尾部、鼓励早期活动15–18轻度风险轻度风险常规护理每日检查皮肤、预防摩擦和剪切力≥19低风险低风险常规随访健康教育为主、定期随访≤9分

是干预红线：立即启动多学科团队，翻身与营养支持同步加强。分级不是终点，而是干预强度的依据。干预措施按风险等级匹配翻身频率极高风险每2小时一次，高风险每2–3小时一次，全程使用减压床垫与预防性敷料。针对性护理措施降低压力性损伤发生风险，规范执行、动态调整是核心原则。措施须记录在案，并随评分变化动态调整。皮肤护理基础防护使用温和清洁剂，避免酒精与粗毛巾。干燥处涂抹保湿剂，形成保护膜。温和清洁保湿护肤营养支持内源修复每日蛋白质

＞1.2g/kg维生素C＞100mg锌

＞15mg高蛋白维生素C+锌设备与教育减压赋能按体重与活动度选减压床垫并持续使用。向患者及家属讲解风险与预防方法，建立共同管理。减压床垫共同管理临床落地04临床落地：动态评估与病例演算评分不是终点，干预才是动态评估与复评频率首次评估新入院患者2小时内

完成，入院即视为风险评估起点。风险评估从入院即刻启动，复评节奏决定风险变化的捕捉密度。评估频率科学安排，风险变化才不被漏掉。分级复评高风险每

24-48小时

重新评估中低危每周至少

1次病情变化时随时复评（手术后、意识改变、发热、活动下降等）特殊人群儿童、老年人、肥胖者结合生理特点调整深色皮肤患者通过触摸感知皮温、水肿，而非仅靠肉眼转科交接须皮肤当面交清“转科交接是压疮防控薄弱环节，风险信息最易在此丢失。”高风险患者建议建立翻身卡随病历流转；交接双方签字确认、责任明确，避免仅口头交接或只交评分数字导致预防措施中断。“皮肤见底，责任到人”做法接收新入、转入、危重、大手术后患者时，护士须检查皮肤状况，问题当面交清、及时记录，做到床旁交接、皮肤见底。交接内容至少四项4项当前Braden评分及风险等级已存在的压疮部位与分期正在使用的减压设备与敷料翻身频次与皮肤护理要点压疮上报遵循规范流程五步闭环：发现→评估→处置→上报→追踪1步骤01发现与评估护士发现皮肤异常，即时按

Braden量表判定风险等级2步骤02处置与记录落实预防或护理措施，填写压疮观察表记录部位、性质、大小、分期与转归3步骤03上报与追踪院内按规定时限提交护理管理部门高风险与已发生病例纳入重点追踪院内外区分院外带入压疮须与入院评估区分、如实记录来源。上报不是追责，而是为质量改进与资源配置提供依据。典型病例资料与首评评分原则：以可核对的行为表现与护理记录为依据，禁止凭主观印象给分。资料齐备后，按六个维度逐项打分并累加总分。01典型病例病例基线70岁脑卒中，卧床，右侧偏瘫，无法自主翻身，大小便失禁，食欲差。入院即行Braden首评。评估前六项资料采集感知意识