版病案首书写要求专家讲座

中医病案首页规范填写（北京东直门医院病案室王文霞主任讲课稿)版病案首书写要求专家讲座第1页提纲国家局关于病案首页三文件

病案首页书写要求DRG与病案首页123版病案首书写要求专家讲座第2页国家局关于病案首页三文件

01病案首页填写质量规范02病案首页质控指标03病案首页质控考评细则版病案首书写要求专家讲座第3页国家中医药管理局发文为加强中医住院病案首页质量管理与控制，提升中医住院病案首页填报质量，国家中医药管理局组织制订了：《中医（住院)病案首页数据填写质量规范（暂行)》《中医（住院)病案首页质量管理与质控指标

（)》《中医（住院)病案首页质控考评细则（)》版病案首书写要求专家讲座第4页三文件—版文件一

共三十三条,明确了医疗机构、医师、编码员、信息采集录入等人员责任。

文件二详细标明了住院病案首页填报完整率、治疗类别准确率、出院中医诊疗中医主病编码正确率等十四项指标计算方法及意义。

文件三

考评病案首页信息完整性共100分,包含基本信息、诊疗信息、费用信息。版病案首书写要求专家讲座第5页版病案首页卫生部关于修订住院病案首页通知

卫医政发[]84号

为提升医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平,加强医疗质量管理与控制工作,完善病案管理,为付费方式改革提供技术基础,我部组织教授对年下发住院病案首页进行了修订。请于年1月1日开始施行。版病案首书写要求专家讲座第6页1.病案质控人员职责2.

病案首页设计的基本原则3.

病案首页填写要求4.

主要诊断选择总则及细则5.手术与操作6.几点关注病案首页书写要求版病案首书写要求专家讲座第7页病案质控人员职责版病案首书写要求专家讲座第8页病案质控人员职责质控医师:临床医师与编码员联络纽带，掌握或了解诊疗过程，指导编码员用特殊语言上报首页诊疗信息，准确全方面地反应医务人员医疗工作。版病案首书写要求专家讲座第9页病案首页设计基本标准版病案首书写要求专家讲座第10页病案首页设计思想1、为医疗、教学、科研服务2、为医院管理信息统计服务3.为医疗付款提供服务版病案首书写要求专家讲座第11页

病案首页设计基本标准取得性：每一项数据均可从病案中采集科学性：每一项内容制订有明确意义民族客观性：降低临床医师主观判断内容，如删除了出院

情况（治愈好转未愈等)共享性：：经过HIS、电子病历系统到达基础数据共

享，降低临床医师工作量版病案首书写要求专家讲座第12页

病案首页填写要求版病案首书写要求专家讲座第13页病案首页填写要求全方面不能有空项"□”填写阿拉伯数字准确实事求是有统计意义，不然是垃圾数据

全准一致版病案首书写要求专家讲座第14页国际疾病分类疾病分类：依据疾病病因、病理、临床表现和解剖位置等特征，将疾病分门别类，把同类疾病分在一起使其成为一个有序组合

。国际疾病分类（InternationalClassificationofDiseasesICD)用编码方法来表示疾病分组情况版病案首书写要求专家讲座第15页ICD—10ICD—10特点:字母数字混合编码

例:上呼吸道感染J06.903

类目指三位数编码，包含一个字母和两位数字J06

亚目指四位数编码，包含一个字母、三位数字和一个

小数点J06.9

细目指五位数编码，包含一个字母、四位数字和一个

小数点J06.90版病案首书写要求专家讲座第16页病案首页填写要求

1、年纪不足1周岁，按照实足年纪月龄填写，

以分数形式表示。分数整数部分代表实足月

龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月

天数，如7/30代表新生儿为出生后第7天住院2.新生儿出生体重指患者出生后第一小时内称

得重量，准确到10克。版病案首书写要求专家讲座第17页病案首页填写要求

3.职业：按照国家标准《个人基本信息分类与

代码》（GB/T2261.4）要求填空，共13种职

业：国家公务员、专业技术人员、职员、企

业管理人员、工人、农民、学生、现役军人

自由职业者、个体经营者、无业人员、退（

离）休人员、其它。版病案首书写要求专家讲座第18页病案首页填写要求

4、治疗类别□1.中医（1.1中医1.2民族医）2.中西医3.西医5.实施临床路径：□1.中医2.西医3.否6、使用中医诊疗设备：□1.是2.否7、使用中医诊疗技术：□1.是2.否

注意治疗类别！（中医治疗率）版病案首书写要求专家讲座第19页病案首页填写要求8、离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院—3.医嘱转小区医院—4.非医嘱离院（病情不

允许）5.死亡9.其它9、损伤中毒外部原因：从床上跌落

（W07.901）滑倒（W18.901）10、药品过敏□1、有2.无

过敏药品：

版病案首书写要求专家讲座第20页病案首页填写要求11、重症监护室名称：进入、离开时间

准确到：年月日时分12、呼吸机使用时间：小时（有创呼吸机）13、病理诊疗疾病编码

病理号14、住院天数入院与出院日只计算1天15.输血品种：自体输血（ml)16、是否有出院31天内再住院计划：1无2有，

目标版病案首书写要求专家讲座第21页

病案首页填写要求

入院病情1有：本出院诊疗在入院时就已明确。例如：患者因"右外踝肿胀、疼痛1小时”入院，入院前门诊经X光片已明确诊疗"右外踝骨折”。2临床未确定：本出院诊疗在入院时临床未确定，或入院时该诊疗为可疑诊疗。比如：患者因"乳腺肿物”入院治疗，因缺乏病理结果，肿物性质未确定，出院时有手术后病理结果确诊为"乳腺纤维瘤”。版病案首书写要求专家讲座第22页病案首页填写要求

入院病情3情况不明：本出院诊疗在入院时情况不明。如患者在住院期间经B超检验有"脂肪肝”，这种情况是患者住院后新发觉。4无：在住院期间新发生，入院时明确无此诊疗。比如：患者在住院期间发生了肺部感染。版病案首书写要求专家讲座第23页

病案首页填写要求出院诊疗是指患者出院时，临床医师依据患者所做各项检验、治疗、转归以及门、急诊诊疗、手术情况、病理诊疗等综合分析而得出最终诊疗。诊疗:临床医师将四诊所得和辅助检验取得资料，利用医学知识判断疾病本质和确定病变名称过程。经过疾病表现认识疾病内在属性。诊疗能够是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发觉等。出院诊疗:包含主要诊疗和其它诊疗版病案首书写要求专家讲座第24页

主要诊疗选择总则及细则版病案首书写要求专家讲座第25页主要诊疗选择总则（三“最”)对于有多个诊疗患者，主要诊疗选择遵照标准:普通是患者住院理由。

对患者健康危害最大消耗医疗资源最多住院时间最长疾病诊疗版病案首书写要求专家讲座第26页主要诊疗选择总则（三“最”)出院诊疗主要诊疗冠状动脉粥样硬化性心脏病其它诊疗前降支支架植入再狭窄陈旧性心肌梗死心功效Ⅲ级重症肺炎Ⅱ型呼衰感染性休克说明:本例因重症肺炎、Ⅱ型呼衰、休克从外院转入重症监护病房，病情重，经主动抢救病情平稳后转心内科治疗陈旧性心梗、支架植入再狭窄。出院时综合考虑住院全过程，依据总则将在此次住院期间危害最大、风险最高、投入医疗资源最多重症肺炎作为主要诊疗。主要诊疗版病案首书写要求专家讲座第27页主要诊疗选择总则病历摘要:5岁男童，以头痛10天加重伴发烧呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检验为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。出院诊疗主要诊疗病毒性脑膜炎其它诊疗法洛氏四联症主要诊疗选择总则:患者住院理由版病案首书写要求专家讲座第28页主要诊疗选择细则1.1病历摘要:中年男性，以重复发烧伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其它炎症指标显著升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊疗肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。出院诊疗主要诊疗肺炎克雷伯菌败血症其它诊疗脓毒性休克1.1若病因诊疗能包含疾病临床表现,则选择病因诊疗作为主要诊疗。版病案首书写要求专家讲座第29页主要诊疗选择细则1.2

病历摘要:患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，术后病情好转出院。出院诊疗主要诊疗鼻中隔偏曲其它诊疗慢性鼻窦炎1.2以手术治疗为住院目标,则选择与手术治疗相一致疾病作为主要诊疗。手术及操作名称年月日鼻内镜下鼻中隔矫正术版病案首书写要求专家讲座第30页主要诊疗选择细则1.3

病历摘要:患者女性，38岁，主因发烧伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年，入院后完善免疫学本身抗体检测等相关检验，仍未能明确诊疗，对症治疗后病情好转出院。出院诊疗主要诊疗系统性红斑狼疮可能性大其它诊疗原发高血压病1.3以疑似诊疗入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大疾病诊疗作为主要诊疗。版病案首书写要求专家讲座第31页主要诊疗选择细则1.4

病历摘要:患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院深入治疗。出院诊疗主要诊疗抽搐原因待查1.4因某种症状、体征或检验结果异常入院,出院时诊疗仍不明确,则以该症状、体征或异常检验结果作为主要诊疗。版病案首书写要求专家讲座第32页主要诊疗选择细则1.5病历摘要:患者女性，66岁，因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天，以心功效不全收入院。既往风湿性心脏病30年，冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。出院诊疗主要诊疗慢性心力衰竭急性加重1.5疾病在发生发展过程中出现不一样危害程度临床表现,且此次住院以某种临床表现为诊治目标,则选择该临床表现为主要诊疗。版病案首书写要求专家讲座第33页主要诊疗选择细则1.6病历摘要:患者男性，51岁，因呕血1天入院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。出院诊疗主要诊疗食管胃底静脉曲张破裂出血其它诊疗肝硬化门脉高压1.6此次住院仅针对某种疾病并发症进行治疗时,则该并发症作为主要诊疗。版病案首书写要求专家讲座第34页主要诊疗选择细则1.71.7住院过程中出现比入院诊疗更为严重并发症或疾病

时，按以下标准选择主要诊疗：1.手术造成并发症，选择原发病为主要诊疗;2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性疾病，按

第一条选择主要诊疗。版病案首书写要求专家讲座第35页主要诊疗选择细则1.7病历摘要:患者女性，53岁，因B超发觉子宫肌瘤2月入院。入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，CT检验提醒有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后病情平稳出院。出院诊疗主要诊疗子宫平滑肌瘤其它诊疗切口疝伴小肠梗阻手术及操作名称年月日腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术年月日腹壁切口疝修补术版病案首书写要求专家讲座第36页主要诊疗选择细则1.81.8肿瘤类疾病按以下标准选择主要诊疗:1.此次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊，选择肿瘤作为主要诊疗。2.此次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊疗。3.此次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗，选择恶性肿瘤放疗或化疗作为主要诊疗。4.此次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外疾病进行治疗，选择并发症或该疾病为主要诊疗。版病案首书写要求专家讲座第37页主要诊疗选择细则1.8病历摘要:患者男性，76岁，因确诊胃癌4月入院。入院前行5次化疗。此次住院行胃癌根治术，手术后患者病情好转出院。出院诊疗主要诊疗胃腺癌其它诊疗低蛋白血症版病案首书写要求专家讲座第38页主要诊疗选择细则1.8病历摘要:患者男性，56岁，因头痛、恶心、呕吐1周入院。既往肺癌术后5年。头部CT提醒颅内占位性病变，考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，手术后患者病情好转平稳出院。出院诊疗主要诊疗肺癌脑转移其它诊疗肺癌术后版病案首书写要求专家讲座第39页主要诊疗选择细则1.8病历摘要:患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ⅰc期G2第3次术后化疗后入院，此次住院行第4次化疗。出院诊疗主要诊疗1卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ⅰc期G2术后第4次化疗主要诊疗2卵巢浆液性乳头状囊腺癌次术后化疗主要诊疗3恶性肿瘤术后化疗版病案首书写要求专家讲座第40页主要诊疗选择细则1.8病历摘要:患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院。住院后血常规提醒中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。出院诊疗主要诊疗中度贫血其它诊疗结肠癌术后版病案首书写要求专家讲座第41页主要诊疗选择细则1.91.9产科主要诊疗应选择产科主要并发症或合并症，没有并发症或合并症，主要诊疗应由妊娠、分娩情况组成，包含宫内妊娠周数、胎数(G)、产次（P)、胎方位、胎儿和分娩情况等。版病案首书写要求专家讲座第42页主要诊疗选择细则1.9病历摘要:患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫产。

出院诊疗主要诊疗重度子痫前期其它诊疗孕41周孕1产1单胎活产版病案首书写要求专家讲座第43页主要诊疗选择细则1.10

病历摘要:患者男性，57岁，因车祸外伤12小时入院。腹部CT怀疑肠破裂，X线为右侧股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小肠破裂修补术及其它对症治疗，术后好转出院。出院诊疗主要诊疗小肠破裂其它诊疗右侧股骨干骨折1.10多部位损伤,以对健康危害最大损伤或主要治疗损伤作为主要诊疗。版病案首书写要求专家讲座第44页主要诊疗选择细则1.111.11多部位灼伤,以灼伤程度最严重部位诊疗为主要诊疗。在同等程度灼伤时,以面积最大部位诊疗为主要诊疗。

病历摘要:患者女性，20岁，因煤气火焰烧伤头颈部、双上肢及背部，伤后当地医院给予输液抗感染，右手创面切开减张，创面定时换药等治疗。因双上肢创面较深，入院继续治疗，分别行植皮手术。版病案首书写要求专家讲座第45页主要诊疗选择细则1.11出院诊疗主要诊疗双上肢三度烧伤其它诊疗体表20-29%烧伤头和颈部二度烧伤背部二度烧伤版病案首书写要求专家讲座第46页主要诊疗选择细则1.12病历摘要：患者男性，28岁，"误服稀料32小时”入院。入院后血及尿毒物筛查检出三氯丙烷和二甲苯，给予血液净化治疗。经治疗好转出院。出院诊疗主要诊疗稀料中毒其它诊疗低钾血症代谢性酸中毒1.12以治疗中毒为主要目标,选择中毒为主要诊疗,临床表现为其它诊疗。版病案首书写要求专家讲座第47页主要诊疗选择细则1.131.13因为发生意外情况,即使原计划未执行,仍选择造成患者入院情况为主要诊疗,并将原计划未执行原因作为其它诊疗。

例:胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者因为本身原因暂不手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎作为主要诊疗。另外，在其它诊疗写明原因。出院诊疗编码主要诊疗胆囊结石伴慢性胆囊炎K80.102其它诊疗因为其它和未特指原因而使病人决定不进行操作Z53.2版病案首书写要求专家讲座第48页出院诊疗疾病排序出院诊疗疾病排序:按疾病严重程度，主要治疗疾病在前，先写并发症，再写合并症。

并发症:与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引发病症。

合并症:与主要疾病和并发症非直接相关另外一种疾病。但对此次医疗过程有一定影响。

版病案首书写要求专家讲座第49页其它诊疗入院前及住院期间与主要疾病相关并发症现病史中包括疾病和临床表现住院期间新发生或新发觉疾病和异常所见对此次住院诊治及预后有影响既往疾病版病案首书写要求专家讲座第50页主要诊疗选择—疾病排序出院中医诊疗

疾病编码

入院病情出院西医诊疗疾病编码入院病情主病：真心痛BNX0231冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.1051主证：气虚血瘀ZYVXMO1急性广泛前臂心肌梗死I21.00512型糖尿病E11.9011心功效Ⅳ级I50.9101泌尿系感染N39.0014痴呆F03xx011肝囊肿K76.8113版病案首书写要求专家讲座第51页主要诊疗选择—疾病排序出院中医诊疗

疾病编码

入院病情出院西医诊疗疾病编码入院病情主病：真心痛BNX0231急性广泛前臂心肌梗死I21.0051主证：气虚血瘀ZYVXMO1冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.1051（并发症）心功效Ⅳ级I50.9101（合并症）2型糖尿病E11.9011泌尿系感染N39.0014痴呆F03xx011肝囊肿K76.8113版病案首书写要求专家讲座第52页主要诊疗选择冠状动脉粥样硬化性心脏病以某种临床表现为诊治目标时,以其临床表现为主诊主诊一(正确)主诊一(正确)主诊一(正确)主诊一(正确)主诊一(正确)主诊一(正确)主诊一(正确)主诊一(正确)主诊一(正确)主诊一(正确)主诊一(正确)主诊一(正确)主诊一(正确)主诊一(正确)主诊一(正确)主诊一(正确)主诊一(正确)主诊一(正确)主诊一(正确)主诊一(正确)主诊一(正确)主诊一(正确)主诊一(正确)主诊一(正确)版病案首书写要求专家讲座第53页主要诊疗选择脑梗死主诊选择主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)版病案首书写要求专家讲座第54页主要诊疗选择脑出血几个情况主诊选择正确主诊编码主诊二编码说明脑出血恢复期I69.102基底节出血I61.002非急性期治疗创伤性脑出血S06.801额顶叶脑出血I61.107区分自发性、创伤性蛛网膜下腔出血I60.901脑室出血I61.501后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血I60.302蛛网膜下腔出血I60.901行颅内动脉瘤栓塞术版病案首书写要求专家讲座第55页主要诊疗选择Z编码相关问题----XX术后和XX状态等不做主要诊疗正确主诊编码主诊二编码手术后切口感染T81.403清创术后Z98.8609取出骨折内固定装置Z47.001骨折术后Z98.8602脑梗死I63.902周围血管支架植入术后状态Z95.803肺部感染J98.402主动脉瓣机械瓣置换状态Z95.203整形外科术后随诊医疗Z47.819皮瓣移植状态Z94.504版病案首书写要求专家讲座第56页主要诊疗选择R编码相关问题----病因诊疗能包含疾病临床表现,则选择病因诊疗作为主要诊疗正确主诊编码主诊二编码支气管炎J40XX03咳嗽R05XX01新生儿呼吸窘迫综合征P22.002呼吸困难R06.001慢性阻塞性肺疾病J44.901气短R06.003冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.105胸闷R09.896不完全性肠梗阻K56.701腹痛R10.401妄想状态F22.003多疑R46.501版病案首书写要求专家讲座第57页主要诊疗选择疾病临终状态错当主诊主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)版病案首书写要求专家讲座第58页

手术与操作版病案首书写要求专家讲座第59页主要手术和操作：首先选择与主要诊疗相对应手术或操作。普通是技术难度最大、操作过程最复杂、风险最高手术术式和操作。

先手术，后操作;

先治疗性操作，后诊疗性操作手术和操作填写要求版病案首书写要求专家讲座第60页范围（部位)+术式+入路+疾病性质

阑尾切除术

垂体切除术经额腺瘤

准确书写手术名称是编码基础

术式和部位是手术名称关键要素

手术和操作填写要求版病案首书写要求专家讲座第61页手术分级:依据风险性和难易程度分为四级级别划分标准1级手术风险较低，过程简单，技术难度低2级手术有一定风险，过程复杂程度普通，有一定技术难度3级手术风险较高，过程较复杂，难度较大4级手术风险高，过程复杂，难度大版病案首书写要求专家讲座第62页手术切口分级切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其它无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其它沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其它感染切口/出院时切口愈合情况不确定版病案首书写要求专家讲座第63页手术及操作编码手术及操作日期手术级别

手术及操作名称

手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助57.0007-01-0113:50-01-0115:053经尿道膀胱结石激光碎石术（膀胱结石）xxxx0脊椎麻醉xx53.000042单侧腹股沟疝修补术xxxxⅠ/甲脊椎麻醉xx47.090052阑尾切除术xxxxⅢ/甲连续硬膜外麻醉xx47.010013腹腔镜下阑尾切除术xxxxⅢ/甲连续硬膜外麻醉xx版病案首书写要求专家讲座第64页主要诊疗选择（有手术)以手术治疗为住院目标,则选择与手术治疗相一致疾病为主要诊疗主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)版病案首书写要求专家讲座第65页主要诊疗选择（有手术)此次住院针对肿瘤进行手术或进行确诊,则选择肿瘤作为主要诊疗,XX术后不能作为主诊主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)版病案首书写要求专家讲座第66页主要诊疗选择（有手术)此次住院针对继发肿瘤进行手术或进行确诊,即使原发肿瘤依然存在,则选择继发肿瘤作为主要诊疗。主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)版病案首书写要求专家讲座第67页主要诊疗选择（有手术)此次住院对肿瘤进行手术、放化疗以外其它治疗时，则选择该详细治疗方式作为主要诊疗（如介入治疗、生物治疗、内分泌治疗、支持治疗、随诊检验等)。主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)主诊一（正确)版病案首书写要求专家讲座第68页

几点关注版病案首书写要求专家讲座第69页几点关注1转科患者，出院主诊2以症状为主诊：住院时间短

住院时间长：没有明确诊疗，有没有病例讨论3主诊入院病情为2（临床未确定)，有没有明确诊疗4感染性疾病（肺部感染等)，入院病情为4，有没有上报传染病卡5手术病人：主要诊疗与主要手术一致性6ICU、CCU病人：呼吸机、气管插管7死亡病例死亡报卡低风险死亡率8输血病人

版病案首书写要求专家讲座第70页输血病历

输血知情同意书输血前感染八项：乙肝五项、丙肝、梅毒、艾滋

血常规：输血前三天输血统计单输血统计（病程)手术科室：手术统计、护理统计、非手术科室：血液肿瘤科、肾病内分泌科、ICU、CCU

等科室贫血诊疗：低于6克，重度贫血

版病案首