病案管理竞赛试题及答案

病案管理竞赛试题及答案一、单项选择题（共20题，每题只有1个正确答案）1.根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》要求，住院病案的法定保存期限自患者最后一次出院之日起计算，不得少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久2.住院病案首页填写规范中明确，需填写在第一行的主要诊断是指（）A.患者入院时首发的疾病诊断B.患者本次住院过程中对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断C.患者出院时最后确诊的疾病诊断D.本次住院治疗效果最好的疾病诊断3.按照ICD-10（疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本）的编码结构，“亚目”对应的编码位数是（）A.3位B.4位C.5位D.6位4.根据《住院病案管理质量控制指标（2021年版）》要求，出院病案完成整理、装订并送达病案管理部门的最长时限是患者出院后（），归档率参考值为100%A.24小时B.3个工作日C.7个工作日D.30天5.DRG（疾病诊断相关分组）付费模式下，分组核心数据的直接来源是（）A.住院病程记录B.住院病案首页C.检验检查报告D.长期医嘱单6.按照《三级医院评审标准（2022年版）》要求，三级医疗机构住院病案甲级率需达到（），且不得出现丙级病案A.≥80%B.≥90%C.≥95%D.≥99%7.ICD-10肿瘤形态学编码中，动态编码“/1”代表的含义是（）A.良性肿瘤B.交界恶性（动态未定）肿瘤C.原位癌D.原发恶性肿瘤8.根据《中华人民共和国电子签名法》及电子病历管理相关规定，可靠的电子签名与手写签名或盖章的法律效力关系为（）A.电子签名不具备法律效力B.电子签名需加盖实体公章才具备法律效力C.可靠的电子签名与手写签名、盖章具有同等法律效力D.电子签名仅适用于门急诊病历，不适用于住院病案9.按照《医疗纠纷预防和处理条例》规定，患者有权查阅、复制的病历资料不包括（）A.出院记录B.手术同意书C.依法需封存的病历原件D.病理报告10.慢性病急性发作的病例，若该疾病无专属的急性发作合并编码，且本次住院治疗重点为急性发作症状时，主要诊断应优先选择（）A.慢性疾病诊断B.急性发作情况诊断C.疾病相关并发症诊断D.症状诊断11.ICD-9-CM-3（手术及操作分类国际统计分类第九版临床修订本第三卷）的核心分类轴心是（）A.解剖部位+术式B.手术入路+疾病性质C.手术医师级别+手术时长D.麻醉方式+手术风险12.下列工作职责中，不属于病案编码员岗位职责范畴的是（）A.依据编码规则准确完成疾病诊断、手术操作编码B.参与病案编码质量内部质控C.发现临床诊断记录不明确时，直接修改医师书写的诊断内容D.为临床科室提供编码规则培训与咨询13.ICD-10分类体系中，V01-Y98章节对应的损伤与中毒外部原因编码的使用规则是（）A.可单独作为主要诊断编码使用B.属于附加编码，用于补充说明损伤中毒的发生原因，不可作为主要诊断编码C.仅在患者因外伤死亡时需要编码D.仅交通事故导致的损伤需要编码14.住院病案首页“离院方式”填写项中，患者因病情需要转往其他上级医疗机构继续接受住院治疗的，应选择（）A.医嘱离院B.医嘱转院C.非医嘱离院D.其他15.病案作为重要医学文书的法定所有权归属为（）A.患者本人B.接诊医疗机构C.管床医师D.属地卫生健康行政部门16.DRG绩效评价指标中，病例组合指数（CMI）的核心含义是（）A.医院出院病例的例均权重，反映医疗机构收治疾病的整体技术难度B.医院的平均住院日水平C.医院的床位使用效率D.医院住院患者的次均费用水平17.下列内容中，不属于终末病案质控核心范畴的是（）A.病历书写的时限合规性B.病历内容的完整性、逻辑一致性C.疾病和手术操作编码的准确性D.患者住院期间诊疗费用的合规性18.ICD-10的星剑号分类系统中，剑号（†）标识的是（）A.疾病的临床表现B.疾病的根本病因C.疾病的发生部位D.疾病的病理分型19.根据《电子病历应用管理规范（试行）》要求，住院电子病历的保存期限为（）A.自患者出院之日起不少于10年B.自患者出院之日起不少于15年C.自患者出院之日起不少于30年，与纸质病历保存要求一致D.永久保存20.住院病案首页“抢救次数”填写项中，抢救成功的判定标准为经抢救处置后患者生命体征平稳时长超过（）A.2小时B.12小时C.24小时D.72小时（单项选择题参考答案：1.C2.B3.B4.C5.B6.C7.B8.C9.C10.B11.A12.C13.B14.B15.B16.A17.D18.B19.C20.C）二、多项选择题（共10题，每题有2-5个正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.病案作为医疗机构的核心信息资源，具备的核心价值包括（）A.医疗诊疗价值B.医学教学价值C.临床科研价值D.法律证据价值E.医院运营管理决策支撑价值2.下列关于主要诊断选择原则的表述，符合规范要求的有（）A.病因诊断能够涵盖疾病临床表现时，优先选择病因诊断作为主要诊断B.患者同时存在不同严重程度的疾病时，优先选择对健康危害大、资源消耗多的严重疾病作为主要诊断C.疾病存在明确的合并编码时，应当选择合并编码作为主要诊断，避免将同一疾病的病因和临床表现拆分编码D.本次住院期间接受针对性治疗的疾病，优先于未接受治疗的疾病作为主要诊断E.住院时间最长的疾病无论是否接受治疗，均应当作为主要诊断3.一份完整的住院病案，应当包含的文书内容有（）A.住院病案首页、入院记录B.病程记录（含上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、手术记录、抢救记录等）C.医嘱单、护理记录D.检验、病理、医学影像等检查报告E.手术同意书、麻醉同意书、知情告知书等医疗文书4.病案编码工作的常见错误类型包括（）A.主要诊断选择错误B.漏编次要诊断、手术操作C.肿瘤动态编码错误D.损伤中毒外部原因编码缺失E.未使用合并编码导致疾病拆分编码5.病案安全管理的规范要求包括（）A.纸质病案库房需配备防火、防潮、防虫、防盗、防光等安全防护设施，定期监测温湿度B.严禁任何单位或个人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病案C.病案借阅需履行身份核验、登记手续，明确借阅时限，按期归还D.电子病案系统需建立定期备份机制，实施异机、异地备份，防止数据丢失或损坏E.因工作需要借阅病案时，可根据需求将病案带离医疗机构办公区域使用6.DRG/DIP支付方式改革背景下，病案管理的核心工作任务包括（）A.持续提升住院病案首页填写完整率、准确率B.提升疾病诊断、手术操作编码准确率C.开展临床医师病案书写、编码规则专项培训D.建立覆盖病案生成、归档、编码、上传全流程的质量管控体系E.定期分析病案数据质量，支撑医院绩效评价、学科建设工作7.ICD-10的分类层级结构包含（）A.类目（3位编码）B.亚目（4位编码）C.细目（5位编码）D.词条E.索引8.关于病案复印服务的身份核验要求，下列表述符合规范的有（）A.申请人为患者本人的，需提供本人有效身份证明B.申请人为患者授权代理人的，需提供患者及代理人有效身份证明、患者签字的授权委托书C.申请人为死亡患者近亲属的，需提供患者死亡证明、申请人有效身份证明、亲属关系证明材料D.公安、司法机关因办案需要查阅、复制病案的，需提供单位出具的介绍信、工作人员有效执法证件E.商业保险公司理赔人员凭工作证即可直接查阅、复印患者病案9.医疗机构病案质量控制的核心维度包括（）A.运行病历实时质控B.终末病案质控C.疾病与手术操作编码质量质控D.病案首页数据质量质控E.病案归档时效质控10.下列医疗操作中，需纳入ICD-9-CM-3手术操作编码范围的有（）A.腹腔镜下胆囊切除术B.经皮冠状动脉支架植入术C.胃镜下胃黏膜活检术D.静脉血标本采集行血常规检测E.脑卒中后肢体运动功能康复训练（多项选择题参考答案：1.ABCDE2.ABCD3.ABCDE4.ABCDE5.ABCD6.ABCDE7.ABC8.ABCD9.ABCDE10.ABCE）三、判断题（共15题，表述正确打√，错误打×）1.患者因同一疾病多次在同一家医疗机构住院的，可只保留最后一次住院的病案资料，历次住院病案可统一销毁。（）2.编码过程中发现临床医师书写的诊断不明确、与病程记录不符时，编码员可凭借自身编码经验直接选择对应编码，无需与临床医师沟通确认。（）3.住院病案首页的出院诊断栏，需按照疾病严重程度从高到低排序，主要诊断填写在第一行。（）4.ICD-10中所有带星号（*）的临床表现编码，均不得单独作为主要诊断编码使用。（）5.为提升病案使用便利性，病案管理部门可将所有数字化扫描的电子病案上传至医院公共网盘，供全院职工随时下载查阅。（）6.丙级病案是指存在病历书写单项否决严重缺陷的病案，三级医疗机构需严格落实丙级病案零发生要求。（）7.根据《病历书写基本规范》要求，患者住院期间死亡的，死亡记录应当在患者死亡后72小时内完成书写。（）8.肿瘤病例的完整编码需包含肿瘤部位编码和形态学编码（M编码）两个部分，共同明确肿瘤的发生部位、病理类型和动态。（）9.病案编码工作仅需对主要诊断和主要手术操作进行编码，次要诊断和次要操作无需编码。（）10.电子病案系统具备自动存储功能，无需安排专人定期开展数据备份。（）11.多发损伤患者的主要诊断，应当选择对生命威胁最大、治疗资源投入最多、预后影响最严重的损伤。（）12.借阅病案的人员不得在病案原件上随意涂改、标注、圈画，不得擅自拆散病案。（）13.住院病案首页中“实际住院天数”的计算，需将入院当日和出院当日均计入住院总天数。（）14.现代病案管理工作不仅包含病案回收、整理、装订、归档、借阅等基础工作，还需承担病案信息加工、数据分析、信息利用等职能，为医疗管理、医保支付、科研教学提供支撑。（）15.病案管理人员对工作中接触到的患者病情、个人信息等隐私内容负有保密义务，不得向无关人员泄露。（）（判断题参考答案：1.×2.×3.√4.√5.×6.√7.×8.√9.×10.×11.√12.√13.×14.√15.√）四、简答题（共4题）1.简述住院病案首页主要诊断的选择原则。答：根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》要求，主要诊断是患者本次住院就诊的核心原因，选择需遵循以下原则：一是病因优先原则，当病因诊断能够涵盖疾病的全部临床表现时，优先选择病因诊断作为主要诊断，避免选择症状、体征作为主要诊断；二是危重症优先原则，患者同时存在多种疾病时，优先选择对患者健康危害最大、直接导致本次住院、医疗资源消耗最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断；三是合并编码优先原则，当疾病存在特定的合并编码（如慢性病伴急性发作、疾病伴并发症、疾病联合病理改变）时，需选择合并编码作为主要诊断，不得将疾病拆分编码；四是急性病优先原则，慢性病急性发作且无对应合并编码时，若本次住院治疗核心为急性发作症状，优先选择急性发作情况作为主要诊断，慢性疾病作为其他诊断；五是治疗针对性原则，若患者本次住院为治疗手术或操作后并发症，选择并发症作为主要诊断；若为术后随诊、康复治疗，选择对应的随诊、康复诊断作为主要诊断；六是产科特殊原则，产科病例优先选择妊娠、分娩、产褥期的主要并发症或合并症作为主要诊断，无并发症的正常分娩选择正常分娩相关诊断；七是疑似诊断处置原则，若患者住院期间未能明确确诊，可将本次住院主要排查的、症状最典型的疑似诊断或症状、体征作为主要诊断。2.简述病案管理工作中患者隐私保护的具体要求。答：病案资料包含大量患者个人敏感信息，隐私保护需落实以下要求：一是严格身份核验，查阅、复印病案必须严格核查申请人身份和资质，除法律明确规定的情形外，未经患者本人或法定代理人授权，任何单位和个人不得查阅、复制患者病案；二是严格借阅管理，纸质病案借阅需全程登记，严禁私自将病案带出医疗机构，严禁私自复印、拍摄、传播病案内容；三是强化电子病案权限管控，电子病案系统需基于岗位职责设置分级访问权限，所有操作全程留痕可追溯，严禁越权查阅、下载、篡改电子病案信息；四是规范信息使用，因科研、教学等工作需要使用病案资料时，必须对患者姓名、身份证号、联系方式等个人识别信息进行去标识化处理，不得泄露患者隐私；五是严格保密责任，所有接触病案信息的医务人员、管理人员不得在非工作场合讨论患者病情，不得通过微信、QQ等非涉密渠道传输病案信息；六是建立应急处置机制，发生病案信息泄露事件时，第一时间采取补救措施，按规定上报主管部门，避免损害扩大。3.简述DRG/DIP支付方式改革对病案管理工作提出的新要求。答：DRG/DIP支付的核心依据是病案数据，对病案管理提出五方面新要求：一是数据质量要求更高，需保证住院病案首页填写完整、规范，疾病诊断和手术操作编码准确率达到100%，避免因首页填写错误、编码错误导致分组偏差，影响医保基金结算和绩效评价结果；二是质控体系要求更全，需将病案质控关口前移，从传统的终末质控向运行病历环节质控延伸，及时发现病历书写缺陷并督促整改，严格落实7个工作日归档要求，保障病案数据及时、准确上传；三是人员能力要求更综合，病案管理人员不仅要熟练掌握ICD编码规则，还要熟悉临床诊疗知识、DRG/DIP分组规则、医保支付政策，能够为临床提供精准的编码指导和政策咨询；四是数据利用要求更深，需依托病案数据开展CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率等核心指标分析，为医院学科建设、成本管控、绩效考核提供数据支撑；五是管理机制要求更闭环，需建立“质量检查-问题反馈-整改落实-专项培训”的持续改进机制，定期开展首页质量、编码质量督查，针对共性问题开展全院培训，持续提升病案质量。4.简述纸质病案归档的标准化工作流程。答：纸质病案归档需遵循六步标准化流程：一是病案回收，患者出院后由病区医务人员按规范顺序整理病案，核查材料完整性，在出院后7个工作日内送达病案管理部门，病案室回收人员对照出院患者名单逐份核对登记，对逾期未归档的病案建立台账督促提交；二是病案整理，病案室专职人员对回收的病案进行排序整理，去除金属装订物、修补破损页面，核对所有需签字的医疗文书是否签字完整，保证页面整齐、顺序规范；三是质量筛查，质控人员对照病历书写规范要求，检查病历书写时限、内容完整性、逻辑一致性，发现存在质量缺陷的病案第一时间反馈责任医师限期整改，存在单项否决缺陷的判定为丙级病案，纳入科室绩效考核；四是病案编码，编码员通读全部病案内容，核对临床诊断与病程记录、检查结果、手术记录的一致性，按照编码规则准确完成疾病诊断和手术操作编码，对记录模糊、诊断不明确的内容及时与临床医师沟通确认，杜绝经验编码、盲目编码；五是装订编目，编码完成的病案按照统一标准装订，逐一核对病案号正确性，将病案核心信息录入病案管理系统完成编目；六是入库存储，装订完成的病案按照病案号顺序存入库房密集架，落实库房安全管理要求，做好温湿度监测和安全防护，保障病案存储安全、检索便捷。五、案例分析题（共2题）1.某三级医院病案室开展月度编码质控时发现1份心内科出院病案：患者为68岁男性，因“反复胸闷胸痛3年，加重12小时”入院，冠脉造影提示冠状动脉三支血管狭窄均超过80%，住院期间行非体外循环下冠状动脉旁路移植术（取左侧胸廓内动脉吻合至左前降支、自体大隐静脉吻合至右冠状动脉和回旋支），术后予抗血小板、调脂、改善循环治疗后好转出院。临床医师在病案首页填写的主要诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，其他诊断包含“2型糖尿病、原发性高血压3级”，手术操作仅填写“冠状动脉旁路移植术”。请结合病案管理相关规范回答以下问题：（1）该份病案的主要诊断选择是否正确？为什么？（2）该份病案在首页填写和编码环节还需注意哪些要点？答：（1）该份病案的主要诊断选择不正确。理由：根据主要诊断选择的精准性、针对性原则，“冠状动脉粥样硬化性心脏病”是宽泛的大类诊断，未体现本次住院疾病的严重程度和诊疗核心。本次患者因冠心病急性加重（不稳定型心绞痛）入院，且住院期间接受了冠状动脉旁路移植术这一四级手术，诊疗核心是针对冠状动脉粥样硬化性心脏病伴不稳定型心绞痛，若直接使用大类诊断作为主要诊断，会导致DRG分组时将需要外科手术的严重病例误分入内科轻症组，造成医保结算亏损，也无法准确反映医院的诊疗技术难度。正确的主要诊断应当选择能够体现疾病严重程度的精准诊断，即“冠状动脉粥样硬化性心脏病伴不稳定型心绞痛”，若存在对应合并编码应优先使用合并编码。（2）首页填写和编码需注意四方面要点：一是手术操作编码要精准，不能笼统填写“冠状动脉旁路移植术”，需明确编码术式细节，包括是否为体外循环下手术、桥血管的来源（胸廓内动脉、自体大隐静脉）、吻合的冠脉支数，这些细节直接决定手术操作编码的准确性和DRG分组权重；二是其他诊断要完整，本次病案中临床医师遗漏了“不稳定型心绞痛”的诊断，已填写的2型糖尿病、原发性高血压3级作为影响诊疗方案、增加医疗资源消耗的合并症，要逐一准确编码，遗漏合并症会导致病例权重被低估；三是手术操作排序要规范，将与主要诊断对应的、技术难度最高的冠状动脉旁路移植术填写在手术操作栏第一行，同时需将住院期间开展的冠脉造影等操作按重要程度依次编码，避免漏编；四是要做好交叉核对，编码员需对照手术记录、造影报告核对诊断和手术操作的记录内容，发现诊断与记录不符时及时反馈临床医师修正