病历书写基本规范(2025版)

病历书写基本规范(2025版)本规范依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等医疗卫生相关法律法规，结合临床诊疗实践与电子病历应用发展要求制定，适用于全国各级各类医疗机构中所有参与临床诊疗活动的医务人员，覆盖纸质病历、电子病历等各类病历载体的书写、质控、管理全流程，旨在保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，确保病历作为医疗活动记录、医学教学科研、医疗费用核算、医疗争议处理法定依据的严谨性与权威性。一、病历书写基本要求（一）核心原则。病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，所有记录必须以患者实际病情变化、真实诊疗行为为依据，不得主观臆断、虚构内容，不得因任何原因篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料；病历内容表述应当准确、语句通顺、标点正确，文字工整清晰，避免错字、漏字、歧义表述。（二）书写人员资质。病历书写人员应为具备相应执业资质的医务人员：经注册的执业医师可独立书写各类病历内容；执业助理医师书写的病历，须经所在医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名后方可生效；试用期医务人员、在读医学生书写的病历，须由带教执业医师逐页审阅、修正、签名确认，带教医师对病历内容承担相应责任；进修医务人员须经接收医疗机构对其执业能力、资质进行认定后，方可独立书写对应范围的病历内容；护理记录、麻醉记录等专科专项记录由对应岗位的注册护士、麻醉医师书写并签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改内容需标注修改时间与签名。使用人工智能辅助工具生成病历片段的，书写医师必须对生成内容逐句核实、修正，确保内容与患者实际情况完全一致，确认后由书写医师承担全部质量责任，未经核实的AI生成内容不得存入正式病历。（三）文字与格式要求。病历书写应当使用规范简体中文，以通用医学术语为标准表述，不得使用俚语、自造简称、网络用语或易引发歧义的表述；尚无统一规范中文译名的专科外文术语、业内公认无歧义的外文缩写（如Hb、WBC、SpO2、CT等）可直接使用，但不得使用自行创制的外文缩写表述疾病、药物或操作名称。病历中涉及的计量数据须采用国家法定计量单位，公历日期、时间、检测数值、药物剂量、统计数据等统一使用阿拉伯数字，时间记录采用24小时制，精确到分钟；药物名称统一使用国家药监局公布的药品通用名，不得单独使用商品名或院内自制药剂代号。纸质病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清晰可辨；电子病历应当采用符合《电子签名法》要求的可靠电子签名，系统自动生成不可篡改的时间戳，确保记录可追溯、防篡改。（四）修改规范。纸质病历出现书写错误时，不得采用刮擦、粘贴、涂盖、字迹消除等方式掩盖原有内容，应当使用双线划在错字、错句上，保持原有记录清晰可辨，在临近位置书写修改后的正确内容，注明修改时间并签署修改人全名。电子病历的修改必须保留完整修改痕迹，系统自动记录修改人身份、修改时间、修改前内容，不得采用直接覆盖、删除原始记录的方式进行修改；确因系统故障需调整系统时间的，须由医疗机构信息管理部门留存书面调整记录，载明调整原因、时间差、操作人，严禁私自调整系统时间伪造记录。（五）时限要求。所有病历记录必须在规定时限内完成：门（急）诊病历记录由接诊医师在患者接诊结束前即时完成；入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录须在患者入院后24小时内完成；首次病程记录须在患者入院后8小时内完成；主治医师首次查房记录须在患者入院后48小时内完成；副主任医师/主任医师首次查房记录须在患者入院后72小时内完成；有创操作记录、术后首次病程记录须在操作/手术结束后即时完成；手术记录、转出记录、转入记录、接班记录须在相关事件发生后24小时内完成；抢救记录因紧急情况未能即时书写的，须在抢救结束后6小时内据实补记，明确标注补记时间；出院记录、死亡记录、住院病案首页须在患者出院/死亡后24小时内完成；普通会诊记录须在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊须在申请发出后10分钟内到达现场并即时完成记录；死亡病例讨论记录须在患者死亡后1周内完成。（六）隐私保护。病历记录应当严格保护患者个人隐私，涉及传染病、精神疾病、生殖健康、个人身份敏感信息的内容，仅可记录于病历正式模块中，不得在非医疗场景传播、泄露；患者病历查阅、复制严格按照《医疗机构病历管理规定》执行，除医疗活动、质控管理、医保审核、司法取证等法定情形外，任何机构和个人不得擅自查阅、复制患者病历。二、门（急）诊病历书写内容与规范（一）基础信息模块。门（急）诊病历（含电子病历门急诊模块）首页应当准确记录患者姓名、性别、出生日期、有效身份证件号码、医保参保类型、有效联系方式、常住地址、药物/食物过敏史等基础信息，每次就诊时由接诊医师核对信息更新情况，确保信息准确无错漏；发热门诊、肠道门诊、感染性疾病科就诊患者，须在病史中明确记录发病前14天内旅居史、相关病例接触史、可疑暴露史等流行病学内容。（二）初诊记录。初诊记录应当包含以下内容：1.就诊时间：精确到分钟，急诊、胸痛中心、卒中中心就诊患者须额外记录症状发病到院的准确时间。2.主诉：简明记录患者本次就诊的最主要原因，包括核心症状/体征、持续时间，表述以能够指向第一诊断为原则，原则上不超过20字，不得直接以诊断名称作为主诉。3.现病史：围绕主诉记录患者起病诱因、发病时间、主要症状特点（部位、性质、程度、加重与缓解因素）、伴随症状、发病后在外院或本院的诊疗经过（检查结果、用药情况、治疗效果）、发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化等一般情况；急诊患者须重点记录生命体征、意识状态、与急危重症鉴别相关的阳性/阴性体征。4.既往史：记录患者既往健康状态、慢性疾病史、手术外伤史、输血史、过敏史、预防接种史，慢性疾病须记录确诊时间、目前治疗方案、控制情况，过敏史须明确过敏原、过敏发生时间、具体表现，不得笼统记录“药物过敏史”。5.体格检查：初诊患者须完成生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）测量，结合病情开展针对性查体，重点记录阳性体征及具有鉴别诊断意义的阴性体征，不得空缺无记录。6.辅助检查结果：记录本次就诊前1个月内与本次疾病相关的检验、检查结果，注明检查时间、实施机构、核心结果。7.初步诊断：使用规范疾病名称，与ICD-10编码对应，按照疾病主次顺序排列，疑似诊断须在病名后标注“？”。8.处理意见：明确记录需完善的检查项目、治疗方案（药物须写明通用名、剂量、用法、疗程）、操作治疗内容、饮食与休息要求、复诊时间、紧急情况就诊提示，法定传染病须注明疫情上报情况。9.接诊医师签名。（三）复诊记录。复诊记录重点记录患者上次就诊后的病情变化、治疗效果、药物不良反应、复查检验检查结果的解读，查体重点记录原有阳性体征的变化情况；诊断无变化的可标注“诊断同前”，出现新增疾病的须补充诊断；记录调整后的治疗方案、随访要求，由接诊医师签名。（四）急诊留观记录。急诊留观患者须建立留观病历，首次留观记录在患者进入留观区后即时书写，内容包括留观原因、核心病情、查体结果、初步诊断、留观初始处理方案；留观期间，病情不稳定的危重患者须每1小时记录1次病情变化，病情趋于稳定的患者每4小时记录1次，出现病情变化随时记录，内容包含生命体征、症状变化、处理措施与效果；患者结束留观时须书写留观小结，记录留观时长、病情转归、离院/转科/住院时的状态、离院带药与随访要求。（五）急诊抢救记录。严格按照住院抢救记录规范书写，准确记录每个诊疗节点的时间、措施、患者反应，补记内容须完全符合实际抢救过程，不得虚构遗漏，需明确记录与患者家属的告知沟通情况、家属意见。三、住院病历书写内容与规范住院病历由住院病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录等模块构成，各模块内容须前后连贯、逻辑一致，不得出现时间错乱、内容矛盾、事实偏差等问题。（一）住院病案首页。住院病案首页是住院医疗信息的核心汇总，书写须符合国家病案首页数据质量控制要求，核心字段（患者基本身份信息、主要诊断、主要手术操作、离院方式、住院总费用）填写准确率须达到100%，其他字段填写准确率不低于98%；主要诊断须选择本次住院中对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、影响住院时长的首要疾病，手术操作名称须与ICD-9-CM-3编码对应，入院病情、病理诊断、损伤中毒外部原因、离院方式、药物过敏史等字段不得空缺。首页内容在患者出院/死亡后24小时内由经治医师填写，主治医师审核签名，科室质控医师逐份核查后方可归档。（二）入院记录。入院记录由经治执业医师在患者入院24小时内完成，内容包括：1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、常住地址、入院时间（精确到分钟）、记录时间（精确到分钟）、病史陈述者及可靠程度。2.主诉：同门急诊主诉要求，突出本次住院核心原因。3.现病史：按照时间顺序详细记录患者疾病发生、发展、演变及诊治全过程，包括起病诱因与缓急、主要症状特点、伴随症状（含鉴别诊断相关阴性症状）、外院诊疗经过、发病以来一般情况，内容须与主诉一致，不得复制粘贴既往住院病历内容导致事实偏差。患者入院24小时内须同步完成VTE风险评估、营养风险筛查、疼痛评估，评估结果记录于现病史末尾，高风险患者须标注对应防控方案。4.既往史：详细记录既往慢性疾病的确诊时间、治疗方案、控制情况，手术外伤史记录发生时间、原因、部位、转归，输血史记录输血时间、原因、输血量、有无不良反应，过敏史记录明确的过敏原、过敏表现与转归，预防接种史按实际情况记录，不详的标注“不详”。5.个人史、婚育史、月经史：个人史记录出生地、长期居住地、疫区疫水接触史、特殊职业暴露史（粉尘、毒物、放射性物质接触时长与防护情况）、烟酒嗜好（吸烟须记录年限、每日吸烟量、戒烟时间；饮酒须记录年限、每日摄入量、酒精度数）、冶游史；婚育史记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况，女性患者记录初潮年龄、月经周期、经期时长、末次月经时间、孕产史、避孕措施，男性患者记录生育子女情况。6.家族史：记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）健康状况，有无与患者类似疾病、遗传性疾病、传染性疾病史，亲属已故的须记录死亡原因与死亡年龄。7.体格检查：按照身体系统顺序书写，包含生命体征、一般情况、皮肤黏膜、浅表淋巴结、头颈部、胸部（肺、心）、腹部、脊柱四肢、神经系统等内容，逐一记录查体结果；肛门直肠、外生殖器检查须结合病情开展，确因患者因素未查的须注明“患者拒绝检查”并由患者签字确认。8.专科检查：按照各专科查体规范记录专科特殊体征，如神经内科记录肌力、肌张力、病理征，眼科记录视力、眼压、眼底情况，外科记录专科病变部位的详细体征，内容须具体、量化，不得笼统描述。9.辅助检查：记录入院前1周内与本次疾病相关的检验、检查结果，注明检查时间、机构。10.初步诊断：按照主次顺序排列规范诊断名称，疑似诊断标注“？”。11.书写医师签名。（三）病程记录。病程记录是患者住院期间病情演变、诊疗决策过程的连续记录，各部分内容要求如下：1.首次病程记录：患者入院后8小时内由经治医师或值班医师完成，内容包括：（1）病例特点：将患者病史、体征、辅助检查结果提炼为结构化的核心特点，不得直接复制入院记录内容；（2）拟诊讨论：明确初步诊断，逐条列明诊断依据，对需要鉴别的疾病逐一分析支持点与不支持点，说明鉴别要点；（3）诊疗计划：列明拟完善的检查项目与目的、初始治疗方案、护理等级、饮食要求、拟请会诊安排等具体措施，不得使用“完善相关检查、对症支持治疗”等模糊表述。2.日常病程记录：按照病情等级确定记录频次：病危患者随时记录病情变化，至少每日记录1次，时间精确到分钟；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定的慢性病、恢复期患者至少每3天记录1次。内容包含患者自觉症状、体征变化、饮食睡眠情况、新回报检验检查结果的分析与对应处理、医嘱调整的原因与依据、医患沟通情况、患者及家属的诉求反馈，不得使用“今日患者无特殊”等敷衍表述，所有异常检查结果须有对应的分析与处理记录，不得出现检验结果异常却无对应处置说明的情况。3.上级医师查房记录：主治医师首次查房须在入院48小时内完成，记录内容包含病史与体征补充核实、诊断与鉴别诊断分析、具体诊疗指导意见；副主任/主任医师首次查房须在入院72小时内完成，记录内容包含病情评估、诊疗方案确定、疑难问题分析。日常查房频次：病危患者上级医师每日至少查房1次并记录，病重患者每2-3天查房1次，病情稳定患者每周至少查房2次，记录须如实反映上级医师的专业判断，注明查房医师姓名、职称，不得编造查房内容。4.专项诊疗记录：（1）疑难病例讨论记录：诊断不明确、治疗效果不佳、病情危重、多系统疾病需多学科协作的患者，须开展疑难病例讨论，讨论结束后24小时内完成记录，内容包含讨论时间、地点、参加人员姓名与职称、主持人、病例摘要、各级医师发言核心观点、讨论总结（最终诊断、诊疗方案），由主持人审核签名。（2）交接班记录：经治医师变更时，交班记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时内完成，内容包含患者入院情况、诊疗经过、目前病情、现存问题、后续诊疗注意事项，交接双方医师签名。（3）转科记录：患者因病情需要转科的，转出科室在转科前书写转出记录，内容包含诊疗经过、转科原因、目前病情、转科注意事项；转入科室在患者转入后24小时内书写转入记录，内容包含转入时病情评估、转入诊断、后续诊疗计划。（4）阶段小结：患者住院时长满30天的，须书写阶段小结，内容包含入院以来诊疗经过、目前病情、当前诊断、下一步诊疗计划，阶段小结可与上级医师月度查房记录合并，须明确标注。（5）抢救记录：患者发生病情危重抢救时，须准确记录抢救开始时间、病情变化节点、生命体征数据、具体抢救措施（给药时间与剂量、操作内容、除颤/呼吸机参数等）、参加抢救人员姓名与职称、患者家属告知情况、抢救效果，抢救结束后6小时内据实补记完整内容。（6）有创操作记录：胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、深静脉置管、内镜下治疗等有创操作，操作结束后即时完成记录，内容包含操作时间、地点、患者体位、消毒范围、麻醉方式、操作流程、术中患者反应、标本送检情况、术后注意事项，操作者签名。（7）会诊记录：普通会诊在申请发出后24小时内由会诊医师书写记录，急会诊10分钟内到场并即时记录，内容包含会诊医师对病情的评估、诊疗建议；申请科室须在会诊结束后24小时内记录会诊意见的执行情况，未执行的须注明原因。5.手术相关记录：（1）术前小结：择期手术于术前1天完成，急诊手术于术前完成，内容包含患者病情评估、手术指征、拟行手术名称与方式、拟行麻醉方式、术前准备情况、手术风险评估、注意事项。（2）术前讨论记录：三级及以上手术、疑难复杂手术、新开展手术、高龄合并严重基础疾病患者的手术，须在术前1天开展术前讨论，记录内容包含参加人员、术前病情评估、手术方案选择、术中风险与应对预案、术后注意事项，主持人审核签名。（3）麻醉相关记录：麻醉医师于术前1天完成麻醉术前访视记录，评估麻醉风险、确定麻醉方式；手术过程中实时书写麻醉记录，记录麻醉用药、生命体征变化、输液输血情况、异常情况处理；术后72小时内完成麻醉术后访视记录，观察麻醉恢复情况、有无麻醉相关并发症。（4）手术记录：由手术者或第一助手在术后24小时内完成，手术者审核签名，内容包含手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术团队成员、麻醉方式、患者体位、消毒范围、切口位置、手术步骤、术中所见、切除标本情况、术中出血量、输液输血量、引流管放置情况、术中意外与处理措施、患者术中生命体征情况，内容须与实际手术过程完全一致，左右侧、手术数量等关键信息不得出现错误。（5）术后首次病程记录：由参加手术的医师在手术结束后即时完成，内容包含手术简要经过、术中诊断、术后处理措施、术后观察重点。6.出院与死亡记录：（1）出院记录：患者出院后24小时内完成，内容包含入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院时病情状态、出院医嘱（带药方案、康复指导、复诊时间、紧急就诊提示），内容须简明扼要，便于后续随访医师快速掌握患者住院情况。（2）死亡记录：患者死亡后24小时内完成，内容包含入院时间、死亡时间（精确到分钟）、入院情况、诊疗经过、抢救过程、死亡原因、死亡诊断。（3）死亡病例讨论记录：患者死亡后1周内完成，内容包含讨论时间、参加人员、诊疗过程回顾、死亡原因分析、诊疗经验总结，主持人审核签名。（四）知情同意书书写规范。所有需患者知情同意的诊疗活动，须签署规范的书面知情同意书，包括但不限于手术、麻醉、有创操作、特殊检查/特殊治疗、输血及血液制品使用、高值医用耗材使用、病危（重）告知、临床试验入组等。知情同意书内容须通俗易懂，明确告知诊疗活动的目的、方式、潜在风险、可能的并发症、替代医疗方案，由患者本人签署意见；患者不具备完全民事行为能力或因病情无法签署的，由其法定代理人或授权委托人签署，注明签署人身份、与患者的关系、签署时间，经治医师同步签名。患者拒绝检查或治疗的，须详细记录告知内容、拒绝的原因、可能产生的不良后果，由患者或其家属签字确认。严禁代签名、严禁先签字后补充告知内容。病危（重）通知书一式两份，一份交患者家属，一份存入病历。（五）其他住院记录模块要求。医嘱单内容须准确清晰，长期医嘱、临时医嘱分类明确，注明开具时间、医师签名