卫生院家庭医生签约服务培训考核试题附答案

卫生院家庭医生签约服务培训考核试题附答案一、单项选择题（共50题，每题1分）1.家庭医生签约服务中，原则上每位家庭医生签约人数不超过（）人，以保证服务质量。A.500B.800C.1000D.20002.按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，居民健康档案的建立对象是（）。A.辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民）B.辖区内户籍居民C.辖区内临时居住居民D.辖区内重点人群3.高血压患者健康管理的服务对象是辖区内（）岁及以上原发性高血压患者。A.18B.35C.45D.604.2型糖尿病患者健康管理的服务对象是辖区内（）岁及以上2型糖尿病患者。A.18B.35C.45D.605.对确诊的2型糖尿病患者，每年提供（）次免费空腹血糖检测。A.2B.4C.6D.86.重性精神疾病主要包括（）。A.精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍B.抑郁症、焦虑症、强迫症C.老年痴呆、阿尔茨海默病D.神经衰弱、失眠症7.按照《中医药健康管理服务规范》，辖区内（）岁及以上常住居民可享受老年人中医药健康管理服务。A.50B.55C.60D.658.肺结核患者健康管理服务中，对于由定点医疗机构通知并确诊的肺结核患者，家庭医生应在（）小时内对其进行入户访视。A.24B.48C.72D.1209.下列不属于家庭医生签约服务中“基础包”主要内容的是（）。A.建立电子健康档案B.优先预约就诊C.每年一次全面健康体检D.赠送高端保健品10.孕产妇健康管理的服务对象是辖区内居住的（）。A.孕产妇B.育龄妇女C.已婚妇女D.常住孕妇11.0～6岁儿童健康管理服务中，新生儿出院后（）天内，家庭医生应到家中进行产后访视。A.3B.7C.14D.2812.在居民健康档案中，生活行为方式调查不包括（）。A.吸烟情况B.饮酒情况C.职业病危害接触史D.体育锻炼情况13.高血压患者随访中，如出现连续（）次随访血压控制不满意，或有药物不良反应难以控制，或出现新的并发症或原有并发症加重，应建议转诊。A.1B.2C.3D.414.预防接种服务的对象是辖区内（）岁儿童及其他重点人群。A.0～3B.0～6C.0～14D.0～1815.传染病及突发公共卫生事件报告和处理中，发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、新型冠状病毒肺炎等，应按（）时限进行报告。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时16.卫生计生监督协管服务不包括以下哪项内容？（）A.食品安全信息报告B.饮用水卫生安全巡查C.学校卫生服务D.刑事案件侦查17.老年人健康管理服务中，辅助检查项目必须包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、（）、血脂和心电图检测。A.空腹血糖B.餐后血糖C.糖化血红蛋白D.血压18.健康教育服务的形式中，每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年提供不少于（）种印刷材料。A.6B.9C.12D.1519.家庭医生签约服务中，关于“长处方”服务，对于病情稳定、依从性较好的慢性病患者，一次处方量可延长至（）周。A.2B.4C.8D.1220.下列哪项不属于居民健康档案终止更新的情形？（）A.死亡B.迁出辖区D.失访C.患重病21.严重精神障碍患者病情不稳定时，精神专科医生或家庭医生应（）。A.每月随访1次B.每周随访1次C.立即转诊D.每季度随访1次22.中医药健康管理服务中，儿童在（）、18、30月龄时进行中医药指导。A.6B.12C.24D.3623.健康体检表中的“脏器功能”检查不包括（）。A.视力B.听力C.运动功能D.肾功能24.家庭医生团队组建模式中，通常以（）为核心。A.全科医生B.公卫医师C.护士D.乡村医生25.对首次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的因素后，非同日（）次测量血压仍高于正常值，可初步诊断为高血压。A.2B.3C.4D.526.2型糖尿病患者随访时，若空腹血糖≥16.7mmol/L，提示（）。A.血糖控制满意B.血糖控制一般C.血糖控制不满意D.可能出现酮症酸中毒风险，需紧急处理27.孕产妇健康管理中，孕晚期（孕28～36周）的健康管理频率是（）。A.每2周1次B.每3周1次C.每4周1次D.每月1次28.新生儿访视时，如果发现新生儿体温低于35℃，应立即（）。A.建议多穿衣服B.转诊至上级医院C.喂温开水D.观察等待29.居民健康档案的编码，采用（）位编码制。A.16B.17C.18D.2030.在健康生活方式指导中，建议成年人每日食盐摄入量不超过（）克。A.5B.6C.8D.1031.在健康生活方式指导中，建议成年人每日食用油摄入量不超过（）克。A.20～25B.25～30C.30～35D.35～4032.肺结核患者督导服药，对于能在医务人员面前服药的患者，称为（）。A.面视下服药B.强化期服药C.全程管理D.间歇治疗33.下列哪项不是家庭医生签约服务的优势？（）A.连续性管理B.综合性服务C.协调性照护D.仅提供门诊急救服务34.老年人生活自理能力评估表中，总分（）分，提示为轻度依赖。A.5～8B.9～18C.19～25D.26～3535.高血压患者随访服务记录表中，此次随访分类不包括（）。A.控制满意B.控制不满意C.不良反应D.拒绝随访36.下列关于糖尿病患者转诊的说法，错误的是（）。A.血糖控制不满意，调整药物2周后仍未达标者需转诊B.出现新的并发症或原有并发症加重者需转诊C.转诊后2周内主动随访转诊情况D.所有患者每年必须转诊一次37.儿童健康管理服务中，进行生长发育和心理行为发育评估的时间点不包括（）。A.6月龄B.12月龄C.24月龄D.20月龄38.危重孕产妇转诊时，应遵循的原则是（）。A.先抢救后转诊B.先转诊后抢救C.家属同意后立即转诊D.等待救护车到达39.健康教育中，针对高血压患者的“低盐膳食”指导属于（）。A.传播健康信息B.行为干预C.疾病治疗D.政策宣传40.居民健康档案中的个人基本信息表，包括（）等。A.姓名、身份证号、联系电话B.现住址、户籍地址C.工作单位、民族、血型D.以上都是41.家庭医生在为居民提供签约服务时，应当（）。A.隐瞒收费标准B.充分告知服务内容、包型、收费标准C.强制居民签约D.仅通过电话签约42.关于严重精神障碍患者的管理，下列说法正确的是（）。A.患者病情稳定，可仅每年随访1次B.患者病情不稳定，应增加随访次数C.随访时无需进行危险性评估D.患者拒绝服药，医生可自行停药43.卫生院对辖区内65岁以上老年人进行中医体质辨识后，针对不同体质进行（）。A.药物治疗B.中医保健指导C.手术治疗D.放弃治疗44.下列指标中，用于评价糖尿病管理效果的是（）。A.规范管理率B.血压控制率C.体重管理率D.就诊率45.家庭医生签约服务费由（）共同分担。A.基本公共卫生服务经费、医保基金、居民个人B.仅医保基金C.仅居民个人D.仅财政拨款46.传染病报告卡中，病例分类不包括（）。A.疑似病例B.临床诊断病例C.确诊病例D.观察病例47.对首次确诊的2型糖尿病患者，建议每年进行（）次并发症筛查。A.1B.2C.3D.448.下列哪项不属于家庭医生团队的职责？（）A.签约服务B.健康评估C.复杂手术D.健康指导49.老年人健康体检时，询问老年人的饮食习惯，主要是为了（）。A.判断经济状况B.评估营养状况及慢性病风险C.填写档案D.聊天50.签约居民对家庭医生服务不满意，可以（）。A.忍耐B.向卫生院投诉C.立即起诉D.拒绝接受任何医疗服务二、多项选择题（共20题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.家庭医生签约服务的主要内容包括（）。A.基本医疗服务B.基本公共卫生服务C.个性化健康管理服务D.特需医疗服务2.居民健康档案中的既往史包括（）。A.既往疾病史B.手术史C.外伤史D.输血史3.高血压患者随访服务时，需要询问并记录的情况有（）。A.症状B.生活方式（吸烟、饮酒、运动、饮食）C.服药依从性D.此次随访血压值4.2型糖尿病患者随访分类包括（）。A.控制满意B.控制不满意C.不良反应D.并发症5.老年人中医药健康管理服务包括（）。A.中医体质辨识B.中医药保健指导C.中药煎煮服务D.针灸推拿治疗6.严重精神障碍患者随访时，需要进行的检查包括（）。A.危险性评估B.精神症状C.躯体状况D.社会功能状况7.肺结核患者健康管理的内容包括（）。A.推介转诊B.入户随访C.督导服药和随访管理D.结案评估8.孕早期（孕13周前）健康管理内容包括（）。A.建立孕产妇健康档案B.进行产前检查C.开展健康教育D.评估妊娠风险9.0～6岁儿童健康管理服务的时间节点包括（）。A.新生儿访视B.满月随访C.3、6、8、12、18、24、30、36月龄随访D.4、5、6岁时随访10.健康教育服务中，个体化健康教育的内容包括（）。A.针对患者的健康生活方式指导B.针对患者的疾病防治知识指导C.针对居民的疫苗接种告知D.针对亚健康人群的心理疏导11.关于家庭医生签约服务中的“双向转诊”，正确的说法有（）。A.家庭医生负责上转患者的初步判断和联系B.上级医院将康复期患者下转至基层C.转诊单需填写患者基本信息、病情摘要等D.转诊后家庭医生无需再跟进12.预防接种服务中，冷链管理的要求包括（）。A.专人管理B.温度监测记录C.疫苗出入库登记D.定期维护设备13.传染病及突发公共卫生事件报告和处理中，需要开展的工作有（）。A.风险评估B.疫情管理C.流行病学调查D.应急处置14.卫生计生监督协管服务中，饮用水卫生安全巡查的主要内容包括（）。A.供水单位许可证情况B.水质检测报告C.供管水人员健康证D.水源防护情况15.下列哪些人群属于家庭医生签约服务的重点人群？（）A.老年人B.孕产妇C.儿童D.慢性病患者16.高血压患者的生活方式指导包括（）。A.减少钠盐摄入B.增加钾摄入C.控制体重D.戒烟限酒17.糖尿病患者足部护理指导包括（）。A.每日检查足部皮肤B.穿合适的鞋袜C.避免烫伤D.修剪指甲不宜过短18.居民健康档案动态管理中，哪些情况需要更新档案？（）A.居民基本信息变更B.患者随访记录更新C.健康体检结果录入D.居民迁出19.家庭医生团队中，护士的主要职责包括（）。A.协助建立健康档案B.执行医嘱（如注射、换药）C.健康教育D.慢病随访20.评价家庭医生签约服务效果的指标包括（）。A.签约率B.重点人群签约率C.签约居民续约率D.签约居民满意度三、判断题（共20题，每题1分）1.家庭医生签约服务就是必须全天候24小时在居民家中服务。（）2.居民健康档案一旦建立，就永久保存在系统中，不可销毁。（）3.高血压患者在随访期间，如果血压控制满意，可以暂时停止服药。（）4.2型糖尿病患者必须每年进行至少4次面对面随访。（）5.严重精神障碍患者可以自由停药，无需医生指导。（）6.老年人中医药健康管理服务是自愿参与的。（）7.肺结核患者在治疗期间，如果症状消失，可以自行停药。（）8.孕产妇健康管理服务要求在孕早期至少建立《母子健康手册》。（）9.新生儿出生后，无论是否健康，都应在7天内进行家庭访视。（）10.预防接种时，如果儿童有发热症状，可以暂缓接种，待病愈后再补种。（）11.发现甲类传染病时，首诊医生应直接进行网络直报，无需填写传染病报告卡。（）12.卫生计生监督协管员可以单独对非法行医进行行政处罚。（）13.老年人健康体检中，血常规和尿常规是必查项目。（）14.健康教育讲座中，主讲人必须是主任医师级别。（）15.家庭医生可以为签约居民开具长期处方，最长不超过12周。（）16.居民健康档案的终止是指档案不再使用，需要进行封存或归档。（）17.体重指数（BMI）=体重（kg）/身高²（m²）。（）18.吸烟是高血压、冠心病、脑卒中等多种慢性病的共同危险因素。（）19.家庭医生团队中，全科医生是“守门人”，负责首诊。（）20.签约服务费主要用于支付家庭医生团队的劳务报酬。（）四、填空题（共20空，每空1分）1.国家基本公共卫生服务项目目前包括______大类主要内容。2.居民健康档案的个人基本信息表要求填写______种血型。3.高血压患者健康管理的规范要求是，对原发性高血压患者，每年要提供至少______次面对面的随访。4.2型糖尿病患者随访中，若空腹血糖控制满意，一般指空腹血糖在______mmol/L以下（具体目标值因人而异）。5.严重精神障碍患者管理，依据危险性评估分为0～______级。6.老年人中医药健康管理服务中，中医体质辨识分为______种体质。7.肺结核患者由定点医疗机构确诊后，应于______小时内录入“结核病患者管理信息系统”。8.孕产妇健康管理中，孕周满______周后，属孕晚期。9.新生儿访视时，重点观察新生儿的______、体温、体重、黄疸等情况。10.预防接种服务中，第一类疫苗是指______。11.传染病报告卡中，填报单位于病例诊断后______小时内完成网络直报。12.卫生计生监督协管服务中，对非法行医信息报告的职责是______。13.老年人生活自理能力评估，总分______分以上为无需依赖。14.健康教育服务中，每个乡镇卫生院每年至少举办______次健康知识讲座。15.家庭医生签约服务中，签约周期原则上为______年。16.成人正常血压范围为收缩压＜______mmHg且舒张压＜______mmHg。17.体质指数（BMI）≥______kg/m²为肥胖。18.糖尿病“三多一少”症状是指多饮、多食、多尿和______。五、简答题（共6题，每题5分）1.简述家庭医生签约服务中“家庭医生团队”的典型组成及其主要职责。2.根据《国家基本公共卫生服务规范》，高血压患者随访服务的具体内容有哪些？3.简述2型糖尿病患者随访分类“控制不满意”的处理原则。4.请列出老年人健康体检辅助检查项目中必须包含的7项内容。5.简述在传染病及突发公共卫生事件报告中，医疗机构和医生应承担的职责。6.什么是家庭医生签约服务中的“长处方”政策？其适用条件是什么？六、案例分析题（共3题，每题10分）1.案例：张大爷，68岁，已与卫生院家庭医生李医生签约。张大爷患有原发性高血压5年，平时规律服用“硝苯地平控释片”，血压控制在130/80mmHg左右。最近一次随访，张大爷自诉感觉头晕、头痛，测血压为155/95mmHg。张大爷近期老伴生病，心情烦躁，睡眠质量差，且饮食口味变重，食盐摄入量增加。问题：(1)请根据上述情况，对张大爷目前的病情进行评估，并指出导致血压波动可能的原因。(2)作为家庭医生，针对张大爷目前的情况，应采取哪些干预措施？（请从药物、生活方式、心理等方面回答）2.案例：王女士，35岁，孕12周，初次来卫生院建立《母子健康手册》。自诉平素月经规律，末次月经为今年1月1日。无既往慢性病史，无家族遗传病史。体格检查：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。身高160cm，体重65kg（孕前体重58kg）。辅助检查：尿常规（-），血常规Hb110g/L。问题：(1)请计算王女士目前的孕周，并判断其是否属于高危孕产妇？（依据一般判断标准）(2)按照孕产妇健康管理服务规范，针对王女士的孕早期保健，应重点开展哪些方面的健康指导？3.案例：李先生，48岁，确诊2型糖尿病3年。签约家庭医生团队后，一直接受随访管理。最近一次随访，空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L。李先生自述工作忙，经常忘记服药，饮食控制不严格，喜欢喝甜饮料，基本不运动。体格检查：身高170cm，体重85kg，BMI29.4kg/m²。问题：(1)请计算李先生的BMI，并判断其体重状况。(2)针对李先生血糖控制不佳且依从性差的情况，家庭医生团队应制定怎样的综合管理方案？（需包含随访频次调整建议、生活方式干预核心内容、药物调整建议及心理支持）参考答案与详细解析一、单项选择题1.B解析：为保证签约服务质量，根据相关指导意见，原则上每位家庭医生签约人数不超过800人。2.A解析：基本公共卫生服务规范明确，服务对象为辖区内常住居民（居住半年以上的户籍及非户籍居民）。3.B解析：高血压健康管理服务对象为辖区内35岁及以上原发性高血压患者。4.B解析：2型糖尿病健康管理服务对象为辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。5.B解析：规范要求对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测。6.A解析：重性精神疾病管理主要包括精神分裂症等六大类严重精神障碍。7.D解析：中医药健康管理服务中，老年人服务对象为65岁及以上常住居民。8.C解析：接到确诊通知后，应在72小时内进行入户访视。9.D解析：赠送保健品不属于基本公共卫生或基础医疗服务内容。10.A解析：服务对象为辖区内居住的孕产妇。11.B解析：新生儿出院后1周内，医务人员应到新生儿家中进行访视。12.C解析：职业病危害接触史属于职业健康范畴，不属于基本生活行为方式。13.B解析：连续2次随访血压控制不满意，或有不良反应/并发症加重，建议转诊。14.B解析：预防接种服务对象是辖区内0～6岁儿童及其他重点人群。15.A解析：甲类和按甲类管理的乙类传染病需在2小时内报告。16.D解析：刑事案件侦查属于公安机关职责，不属于卫生计生监督协管。17.A解析：老年人辅助检查必查项目包括血、尿常规，肝肾功能，空腹血糖，血脂，心电图。18.C解析：每年提供不少于12种印刷材料（含中医药内容）。19.D解析：长处方政策通常允许病情稳定的慢性病患者一次处方量延长至4-12周，最长一般不超过12周。20.C解析：患重病不是终止档案的理由，反而需要更新档案内容。21.C解析：病情不稳定时应立即转诊或请精神专科医生进行处置。22.A解析：儿童中医药指导在6、12、18、24、30、36月龄时进行。23.D解析：脏器功能指视力、听力、运动功能，肾功能属于实验室辅助检查。24.A解析：家庭医生团队通常以全科医生为核心。25.B解析：非同日3次测量血压高于正常值可初步诊断为高血压。26.D解析：空腹血糖≥16.7mmol/L提示可能出现酮症酸中毒风险，需紧急处理或转诊。27.A解析：孕28～36周每2周随访一次，36周后每周一次。28.B解析：体温低于35℃提示低体温症，可能存在硬肿症风险，应立即转诊。29.B解析：居民健康档案采用17位编码制（国家统一标准）。30.A解析：中国居民膳食指南建议每日食盐摄入不超过5克（原为6克，新版指南更新为5克）。31.B解析：建议每日食用油摄入量25～30克。32.A解析：在医务人员当面服药称为面视下服药（DOT）。33.D解析：家庭医生提供的是连续性、综合性、协调性服务，急救通常由急救中心负责。34.B解析：评估总分9～18分提示轻度依赖。35.D解析：随访分类包括控制满意、不满意、不良反应、并发症，不包括拒绝随访（虽可能发生，但非医学分类）。36.D解析：并非所有患者每年必须转诊，转诊是基于病情需要。37.D解析：儿童健康管理时间点为3、6、8、12、18、24、30、36月龄，不包括20月龄。38.A解析：危重孕产妇转诊应遵循“先抢救后转诊”及“呼救与转运同步”的原则。39.B解析：低盐膳食指导属于行为干预。40.D解析：个人基本信息表包含上述所有内容。41.B解析：签约必须遵循知情同意原则，充分告知服务内容。42.B解析：病情不稳定时应增加随访频次。43.B解析：中医药服务主要是体质辨识和相应的中医保健指导。44.A解析：规范管理率是评价慢病管理效果的核心指标。45.A解析：签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和居民个人共同分担。46.D解析：传染病报告卡分类包括疑似、临床诊断、确诊病例、病原携带者，无观察病例。47.A解析：建议每年至少进行1次并发症筛查。48.C解析：复杂手术不是基层家庭医生的职责。49.B解析：询问饮食习惯是为了评估营养状况及慢性病风险。50.B解析：居民可以向签约机构投诉反馈意见。二、多项选择题1.ABC解析：包括基本医疗、基本公卫和个性化健康管理。2.ABCD解析：既往史涵盖疾病、手术、外伤、输血史。3.ABCD解析：随访需询问症状、生活方式、依从性及测量血压。4.ABCD解析：随访分类包括控制满意、不满意、不良反应、并发症。5.AB解析：主要是中医体质辨识和中医药保健指导。6.ABCD解析：随访需评估危险性、精神症状、躯体状况及社会功能。7.ABCD解析：包括推介转诊、入户随访、督导服药、结案评估。8.ABCD解析：孕早期管理包括建册、产检、健康教育、风险评估。9.ABCD解析：涵盖新生儿访视至6岁的各阶段随访。10.ABCD解析：个体化教育针对不同人群提供针对性的健康指导。11.ABC解析：家庭医生负责上转联系，上级医院下转患者，需填写转诊单，且转诊后必须跟进。12.ABCD解析：冷链管理包括专人、温度监测、出入库登记、设备维护。13.ABCD解析：包括风险评估、疫情管理、流调、应急处置。14.ABCD解析：饮用水巡查包括许可证、水质报告、健康证、水源防护。15.ABCD解析：老、孕、儿、慢病均为重点人群。16.ABCD解析：高血压生活方式干预包括限盐补钾、控重、戒烟限酒。17.ABCD解析：足部护理包括每日检查、穿合适鞋袜、防烫伤、正确修剪指甲。18.ABC解析：信息变更、随访录入、体检录入均需更新，迁出则终止。19.ABCD解析：护士在团队中协助建档、执行医嘱、健康教育、随访。20.ABCD解析：签约率、重点人群签约率、续约率、满意度均为评价指标。三、判断题1.×解析：家庭医生并非24小时住家服务，而是提供约定的医疗卫生服务。2.×解析：居民死亡、迁出或失访等情况下，档案应终止或注销。3.×解析：血压控制满意是药物和生活方式干预的结果，不可擅自停药。4.√解析：规范要求2型糖尿病患者每年至少4次面对面随访。5.×解析：严重精神障碍患者停药必须在医生指导下进行。6.√解析：基本公共卫生服务遵循自愿原则，但积极引导参与。7.×解析：结核病治疗必须遵循“早期、联合、适量、规律、全程”原则，不可擅自停药。8.√解析：孕早期（孕13周前）应建立《母子健康手册》。9.√解析：新生儿出院后7天内应进行家庭访视。10.√解析：发热期间可暂缓接种，待痊愈后补种。11.×解析：必须先填写传染病报告卡，然后进行网络直报。12.×解析：卫生计生监督协管员发现非法行医应报告，无行政处罚权。13.√解析：血常规和尿常规是老年人健康体检的必查项目。14.×解析：主讲人可以是具备资质的各级医务人员。15.√解析：长处方政策最长可达12周。16.√解析：档案终止后需进行封存或归档处理。17.√解析：BMI计算公式正确。18.√解析：吸烟是多种慢性病的独立危险因素。19.√解析：全科医生是健康守门人，负责首诊。20.√解析：签约服务费主要用于团队人员劳务报酬。四、填空题1.12（注：目前国家基本公卫服务项目已整合为12项左右，具体年份可能微调，按最新标准通常填12或14，此处按传统12大类填写，若按最新细项可能更多，但通常考试以12大项为主）。2.4（A、B、AB、O）。3.4。4.7.0（一般控制目标）。5.5。6.9（平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质）。7.72。8.28。9.吃奶/睡眠。10.政府免费向公民提供，公民应当依照规定受种的疫苗。11.24（甲类及按甲类管理除外）。12.发现非法行医信息并及时报告。13.5（0-5分）。14.12。15.1（通常为1年，期满可续约）。16.140；90。17.28。18.体重减轻。五、简答题1.答：家庭医生团队通常由全科医生（临床医生）、社区护士、公共卫生医师（含助理公卫医师）等组成。主要职责：(1)全科医生：作为团队负责人，负责诊疗、制定健康计划、双向转诊等核心医疗工作。(2)社区护士：负责建立档案、随访、护理操作、健康教育和家庭病床护理等。(3)公卫医师：负责基本公共卫生服务项目的具体实施、指导、监督及数据分析。(4)其他人员（如乡村医生、健康管理师）：协助开展签约、随访、居民引导等工作。2.答：(1)测量血压并评估是否存在危急情况。(2)若无危急情况，询问症状、生活方式（吸烟、饮酒、运动、饮食）、服药依从性。(3)测量体重、心率，计算BMI。(4)询问患者近期是否有其他疾病就医情况。(5)根据血压控制情况和患者表现进行分类干预（调整药物、生活方式指导、转诊等）。(6)填写高血压患者随访服务记录表。3.答：(1)结合患者服药依从性，查找血压控制不满意的原因（如药物不足、生活方式未改善等）。(2)若依从性差，进行依从性教育。(3)若依从性好，现药物疗效不足，建议调整药物方案（增加剂量或更换药物）。(4)加强生活方式干预指导（限盐、运动等）。(5)告知患者如有不适随时就诊。(6)若连续2次随访不满意，或有并发症加重，建议转诊。4.答：(1)血常规；(2)尿常规；(3)肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）；(4)肾功能（血清肌酐和血尿素氮）；(5)空腹血糖；(6)血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）；(7)心电图。5.答：(1)建立、健全传染病报告管理制度和流程。(2)首诊医生在诊疗过程中发现传染病，应按照规定填写《传染病报告卡》。(3)在规定的时限内（甲类2小时，乙丙类24小时）进行网络直报。(4)协助疾控机构开展流行病学调查、标本采集等。(5)对传染病患者、疑似患者及密切接触者采取相应的医疗救治和预防控制措施。6.答：长处方政策：是指针对病情稳定、依从性较好的慢性病签约患者，家庭医生可以开具用量超过常规（通常超过7天）的处方。适用条件：(1)已签约家庭医生服务。(2)确诊为慢性病（如高血压、糖尿病等）且病情稳定。(3)服药依从性好，无药物不良反应。(4)患者有长期用药需求并自愿申请。(5)签约医生评估认为适合长期处方管理。六、案例分析题1.答：(1)病情评估：张大爷目前血压155/95mmHg，属于1级高血压（或接近2级），且高于平时控制水平，目前血压