2026年医保基金监管稽核人员试题（附答案）

2026年医保基金监管稽核人员试题（附答案）一、判断题（每题1分，共20分）1.医疗保障行政部门实施监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。答案正确2.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作。答案正确3.参保人员可以将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。答案错误解析根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验，不得将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用。4.定点医药机构在国家医疗保障信息平台上线后，原自行建设的医保信息系统可以继续保留使用，不受任何限制。答案错误解析定点医药机构应当按照规定接入国家医疗保障信息平台，其信息系统应当符合医保信息化建设要求，并与医保信息系统有效对接。5.医疗保障经办机构根据管理服务需要，可以与定点医药机构签订医疗保障服务协议，协议内容可以包括服务范围、服务规范、费用结算等内容。答案正确6.定点零售药店为参保人员提供医保药品处方外配服务时，无需核对处方开具医师的处方权。答案错误7.医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象可能转移、隐匿或者销毁有关资料的，可以予以封存。答案正确8.参保人员发生医疗费用时，应当由基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保障经办机构与定点医药机构直接结算。答案正确9.定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。答案正确10.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。答案正确11.定点医疗机构可以将应当由公共卫生负担的医疗费用纳入医疗保障基金支付范围。答案错误解析应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，定点医疗机构不得将其纳入医保结算。12.医疗保障经办机构可以委托商业保险机构承办大病保险等医疗保障业务，但应当依法签订委托合同。答案正确13.稽核人员在开展现场检查时，应当出示执法证件或者工作证件，且不得少于两人。答案正确14.定点医疗机构按照诊疗规范提供诊疗服务，因患者个人要求实施的超出基本医疗保险支付范围的医疗服务项目，可以纳入医保结算。答案错误15.医疗保障基金使用监督管理实行政府主导、社会共治的原则。答案正确16.定点医药机构被暂停医保结算期间，发生的医疗费用医保基金不予结算，但门诊慢特病患者的必要治疗除外。答案错误解析定点医药机构被暂停医保结算期间，其发生的医疗费用医保基金不予结算，法律并未设定该例外情形。对于必须治疗的患者，应引导其转诊至其他定点机构。17.以骗取医疗保障基金为目的，实施虚构医药服务项目行为，骗取数额较大的，依法追究刑事责任。答案正确18.医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得泄露参保人员个人信息。答案正确19.定点医药机构应当如实出具处方笺、费用票据、费用清单等资料，不得伪造、变造、隐匿、涂改。答案正确20.对定点医药机构的医保基金使用情况，医疗保障行政部门每年至少开展一次全覆盖检查。答案错误解析法规要求的是"随机抽查"和"专项检查"相结合的方式，并未规定每年必须进行一次全覆盖检查。日常监管以"双随机、一公开"为基本手段。二、单项选择题（每题2分，共40分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自（）起施行。A.2020年12月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2021年7月1日答案B解析《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）自2021年5月1日起施行。2.医疗保障基金使用监督管理实行（）相结合的监管体制。A.行政监管与社会监督B.政府监管与社会共治C.行政监管与行业自律D.政府监管、社会监督、行业自律和个人守信答案D3.定点医药机构违反服务协议约定，医疗保障经办机构可以依据（）追究其违约责任。A.行政法规B.服务协议C.部门规章D.地方性法规答案B4.医疗保障行政部门对定点医药机构作出行政处罚前，当事人有权进行（）。A.协商、调解B.陈述、申辩C.复议、诉讼D.仲裁、投诉答案B5.定点医药机构有下列哪种情形的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人？（）A.未建立医疗保障基金使用内部管理制度B.分解住院、挂床住院C.过度诊疗、过度检查、分解处方D.以上都是答案D6.稽核人员对定点医药机构进行现场检查时，下列做法正确的是（）。A.提前7日告知检查时间以便机构准备资料B.仅凭稽核人员个人判断认定违规行为C.对可能灭失的证据先行登记保存D.检查结束后将原始财务凭证带回单位留存答案C解析现场检查可采取事先告知或不告知的方式；对可能转移、隐匿或者销毁的资料予以封存；原始凭证应留存复印件并由当事人签字确认，不应擅自带走原件。7.参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.1倍以上3倍以下D.3倍以上5倍以下答案B8.定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人（）内禁止从事定点医药机构管理活动。A.1年B.3年C.5年D.终身答案C9.医疗保障经办机构未依法履行经办职责的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予（）。A.处分B.罚款C.警告D.通报批评答案A10.下列不属于医疗保障基金监管稽核常用方法的是（）。A.大数据智能监控B.现场检查C.第三方飞行检查D.对参保人员进行限制人身自由的调查答案D解析稽核检查不得采取限制人身自由等行政强制措施，该类措施依法只能由公安机关等法定机关实施。11.定点医药机构应当每年向医疗保障经办机构报告（）情况。A.财务报表B.医疗保障基金使用C.人员考勤D.设备采购答案B12.国家建立全国统一的医疗保障信息系统，实现（）等子系统互联互通。A.智能监控、举报奖励B.招标采购、价格监测C.政务服务、基金运行监控D.以上都是答案D13.对定点医药机构违反医保协议的行为，医疗保障经办机构依据协议可以采取的处理措施不包括（）。A.约谈负责人B.暂停医保结算C.解除医保协议D.吊销营业执照答案D解析吊销营业执照属于市场监督管理部门的职权，医疗保障经办机构无权作出该处理。14.医疗保障基金稽核中，对疑似违规金额的认定应当坚持（）原则。A.疑罪从无B.证据确凿、依据充分C.从旧兼从轻D.有利于当事人答案B15.下列哪项行为不属于欺诈骗保行为？（）A.挂名住院B.虚构医药服务项目C.串换药品、耗材、诊疗项目D.为参保人员提供合理需要的医疗服务答案D16.定点医疗机构违反诊疗规范过度检查，造成医疗保障基金损失的，医疗保障行政部门应当责令退回，并处损失金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.1倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上5倍以下答案A解析根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，分解住院、挂床住院、过度诊疗等行为造成基金损失的，处损失金额1倍以上2倍以下的罚款。17.医疗保障行政部门实施监督检查时，可以进入有关单位（）检查。A.办公场所B.经营场所C.诊疗现场和收费系统D.以上都是答案D18.稽核人员与被检查对象或者其利害关系人存在利害关系的，应当（）。A.继续检查B.申请回避C.报告领导决定D.不影响检查开展答案B19.举报人举报定点医药机构欺诈骗保行为，经查证属实的，医疗保障行政部门应当按照规定给予（）。A.表彰B.奖励C.颁发荣誉证书D.优先采购权答案B20.定点医药机构在提供服务过程中，应当核验参保人员的（）。A.身份证B.社会保障卡或医保电子凭证C.户口本D.工作证答案B三、多项选择题（每题2分，共10分）1.下列属于医疗保障基金使用监督管理原则的有（）。A.依法监督B.政府主导、社会共治C.惩戒与教育相结合D.公开公正、高效便民答案ABCD2.定点医药机构有下列哪些行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人？（）A.未按照规定保管财务账目、药品和医用耗材出入库记录B.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息C.未按照规定使用医疗保障基金D.拒绝医疗保障行政部门监督检查答案ABCD3.医疗保障行政部门依法实施监督检查时，可以采取下列哪些措施？（）A.进入现场检查B.询问有关人员C.查阅、复制相关资料D.对被检查对象采取临时冻结银行账户措施答案ABC解析冻结银行账户属于行政强制措施，依法只能由法律规定的机关实施，医疗保障行政部门无权采取该措施。4.下列哪些情形属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的欺诈骗保行为？（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.虚构医药服务项目C.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品D.隐匿、伪造、涂改医学文书答案ABCD5.稽核人员对如下哪类信息负有保密义务？（）A.参保人员健康状况B.定点医药机构商业秘密C.举报人个人信息D.已公开的药品集中带量采购中标价格答案ABC解析药品集采中标价格属于主动公开的信息，不属于保密范围。四、简答题（每题5分，共15分）1.简述医疗保障基金监管中"双随机、一公开"的基本含义及其在稽核工作中的应用。答案(1)"双随机"是指随机抽取被检查对象、随机选派执法检查人员；(2)"一公开"是指抽查情况及查处结果及时向社会公开；(3)在稽核工作中，对一般性监督检查事项采用"双随机"方式开展，对投诉举报、大数据筛查线索等针对性检查可不适用随机抽查，但处理结果仍应依法公开。2.列举至少五种定点医疗机构常见的欺诈骗保行为。答案(1)挂床住院、虚假住院；(2)虚构医药服务项目；(3)串换药品、耗材、诊疗项目；(4)诱导、协助他人冒名或虚假就医购药；(5)过度诊疗、过度检查、分解处方；(6)将非医保支付范围的费用纳入医保结算；(7)伪造、隐匿、涂改医学文书和票据。3.简述稽核人员对定点药店进行现场检查时应当重点核验的材料。答案(1)药品经营许可证、GSP证书及医保服务协议；(2)处方药销售记录及留存处方；(3)药品进销存台账与财务票据；(4)医保结算系统数据及相关记录；(5)药师在岗执业证明和审方记录。五、案例分析题（15分）1.2025年9月，稽核人员对某市定点民营医院进行专项检查时发现以下情况：(1)该院住院部存在多份病历显示患者住院时间高度重合，询问后患者自述实际未住院，仅按院方要求"挂床"数日；(2)该院将部分门诊患者按照住院方式收治并结算医保费用；(3)该院检验科用普通检验项目替代基因检测项目收费，实际未开展基因检测；(4)该院提供的部分中药饮片无采购入库记录，现场盘点发现账实不符。请回答：(1)指出上述行为分别属于哪类医保违规行为。（4分）(2)针对上述行为，医疗保障行政部门可以依法作出哪些处理决定？请说明法律依据和处罚标准。（6分）(3)结合本案，简述稽核人员在此类案件调查取证中应当重点收集哪些证据。（5分）答案：(1)行为定性：①虚构医药服务项目（虚假住院、挂床住院）；②分解住院（将门诊患者收治住院）；③串换诊疗项目（以普通检验替代基因检测收费）；④药品账实不符，涉嫌伪造或隐匿药品进销存记录。(2)法律处理依据：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条：①责令退回骗取的医疗保障基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；②责令暂停涉及医疗保障基金使用的医药服务；③情节严重的，解除医保服务协议，由医疗保障行政部门依法吊销定点医疗机构执业资格（或移交卫生健康部门处理）；④对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分或处罚；⑤涉嫌犯罪的，移送公安机关追究刑事责任。(3)应当重点收集的证据：①病历、处方、检查报告、医嘱单等医学文书；②