血管性痴呆病历模版

血管性痴呆病历模版姓名：×××性别：男年龄：72岁籍贯：河北省石家庄市民族：汉族职业：退休工人婚姻状况：已婚入院日期：2024年3月10日9:00病史记录日期：2024年3月10日10:30病史陈述者：患者长子，可靠程度：95%主诉：渐进性记忆力减退伴行为异常2年，加重伴行走不稳、大小便失禁3个月。现病史：患者2年前因“右侧肢体麻木无力1天”于我院诊断为“左侧基底节区腔隙性脑梗死”，经抗血小板、改善循环治疗14天后，肢体麻木无力症状基本缓解，遗留右侧肢体轻度活动不灵，出院后可自理生活。自此次脑梗死后，患者逐渐出现记忆力减退，以近事遗忘为首发表现：刚放置的物品随即找不到位置，忘记刚刚进食的食物种类，炒菜时重复放盐或忘记放盐，多次重复购买相同的生活用品，外出买菜可自行返回，能独立完成穿衣、如厕等日常活动，家属未予重视，未到医院行认知相关检查及治疗。病情呈明确阶梯样进展，1年半前患者再次出现发作性头晕伴左侧肢体无力，持续约2小时后缓解，诊断为“短暂性脑缺血发作”，调整二级预防方案后，此后记忆力减退症状进一步加重，出现时间定向障碍，分不清上午、下午，记不清当天日期，计算力下降，买菜时无法正确计算金额，性格开始出现改变，原本性格温和宽厚，逐渐变得易怒、敏感多疑。6个月前患者上述症状再次加重，出现远事记忆受损，无法回忆自己的参加工作时间、结婚时间，记不清子女的出生年份，外出后在居住10余年的小区内找不到家，需要家属接回，夜间出现睡眠紊乱，白天嗜睡，夜间清醒，频繁吵闹，偶尔诉看到房间内有陌生人走动，情绪不稳，稍有不如意就哭闹或发脾气。3个月前患者突发左下肢无力加重，言语含糊，于外院诊断为“左侧丘脑急性脑梗死”，经治疗后左下肢无力无完全恢复，此后认知症状快速进展，无法自主穿衣、进食、如厕，完全需要家属照料，行走时不稳，频繁跌倒，时有大小便失禁，为求进一步系统诊治来我院，门诊以“血管性痴呆”收入院。患者自发病以来，食欲欠佳，睡眠如上述，近3个月时有大小便失禁，体重近1年下降约2.5kg，无头痛、呕吐，无肢体抽搐，无发热、咳嗽，无呕血、黑便，无胸痛、呼吸困难。既往史：既往原发性高血压病史18年，最高血压185/110mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片20mg每日2次降压，平日血压波动在140-160/90-100mmHg，未规律监测血压；2型糖尿病病史12年，规律服用二甲双胍缓释片0.5g每日2次降糖，空腹血糖波动在7-10mmol/L，未监测餐后血糖；高脂血症病史9年，间断服用阿托伐他汀钙片，未规律复查血脂；5年前诊断冠心病，间断出现胸闷症状，未行冠脉造影检查；2年前、1年半前、3个月前先后发生脑梗死1次、短暂性脑缺血发作1次、脑梗死1次，遗留右侧肢体轻度活动不灵、左下肢肌力下降；否认心房颤动病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地社会。个人史：生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触史，否认毒物、放射性物质长期接触史；吸烟史40年，20支/日，已戒烟6年；饮酒史35年，平均每日饮用白酒约100g，已戒酒6年；退休前为机械厂工人，小学文化，工作顺利，家庭关系和睦。婚育史：24岁结婚，配偶现年71岁，身体健康，育有1子2女，子女均身体健康。家族史：父亲58岁确诊高血压，68岁死于脑梗死，母亲60岁确诊2型糖尿病，82岁去世，否认家族性遗传性疾病病史，无明确痴呆家族史。体格检查：T36.6℃，P76次/分，R18次/分，BP158/96mmHg，身高171cm，体重64kg，BMI21.9kg/㎡，静息状态下脉搏血氧饱和度（室内空气）96%。一般情况：发育正常，营养中等，慢性病容，轮椅推入病房，被动体位，查体欠合作；皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，弹性可，无肝掌、蜘蛛痣；淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大；头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻咽喉未见异常，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分；脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，双下肢无水肿，四肢关节无红肿畸形；肛门外生殖器未查。神经系统专科检查：意识：清楚，精神差，查体欠合作；言语：言语流利性减低，找词困难，对答部分切题；颅神经：双侧瞳孔对光反射灵敏，眼球各向运动充分，未见凝视麻痹及眼震，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟较左侧变浅，伸舌右偏，无舌肌萎缩及肌束纤颤，软腭抬举对称，咽反射存在；运动系统：右侧肢体肌力4+级，左下肢肌力4级，余肢体肌力5级，四肢肌张力正常，无铅管样或齿轮样增高，无不自主运动；共济运动：右侧指鼻试验欠稳准，左侧跟膝胫试验欠稳准，轮替试验双侧笨拙；反射：四肢腱反射对称存在，右侧腱反射较左侧活跃，右侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性，左侧病理征阴性；感觉系统：双侧深浅感觉对称存在，未引出明确感觉障碍平面；脑膜刺激征：颈软，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。认知功能与精神行为检查：1.定向力：时间定向：仅能判断为白天，不能说出正确年份、月份、当日日期；地点定向：不能说出当前所在为医院，误认为在家中；人物定向：能正确识别子女，不能正确认出主管医生及护士，自我定向：能说出自己的名字，承认记性不好；2.注意力：连续减7测验：从100开始，仅能完成第一次计算（100-7=93正确），后续93-7无法得出正确结果；数字广度测验：顺背仅能正确重复3位数字，倒背仅能正确重复2位数字，注意力分散，极易被外界声响吸引；3.记忆力：即刻记忆：给患者出示3个词语“苹果、桌子、国旗”，重复3遍后即刻回忆仅能说出1个，1分钟后延迟回忆无法回忆出任何词语，提示近记忆严重受损，经提示后仅能回忆出1个词语；远记忆：不能说出自己的结婚时间、参加工作时间，不能回忆3个月前的脑梗死病史，远记忆受损；4.计算力：提问“10+15=？”无法得出正确结果，计算力严重减退；5.语言功能：存在命名性失语，不能说出“钢笔、水杯、手表”的名称，仅能描述用途，听理解：可完成简单指令“闭眼、抬起左手”，无法完成复杂指令“用左手摸你的右耳朵”；复述：不能正确复述“团结就是力量”，阅读：可读出简单汉字，无法理解文字含义，书写：不能正确写出自己的名字；6.视空间与结构能力：不能正确临摹正方形、圆形，不能完成钟表画图试验（要求画出10点15分的钟表，仅能画出一个圆圈，无法标出数字及指针位置），提示视空间结构能力严重受损；7.执行功能：不能完成“按顺序排列1-10数字”的指令，不能说出“尺子和书包的共同之处”，抽象概括能力丧失，执行功能严重受损；8.精神行为：检查过程中突发情绪激动哭闹，存在嫉妒妄想，反复诉说老伴对自己不忠，有外遇，存在幻视，诉夜间睡觉看到有小孩子在床边跑，情绪不稳，情感脆弱，日常生活能力：巴氏指数（BI）评分：30分，提示生活完全需要他人照料。认知功能量表评分：简易精神状态检查（MMSE）：小学文化，满分30分，评分11分，<20分提示中度痴呆；蒙特利尔认知评估（MoCA）：满分30分，评分7分，<26分提示显著认知功能受损；Hachinski缺血指数量表评分：9分，≥7分符合血管性痴呆诊断标准；临床痴呆评定量表（CDR）：评分2分，提示中度痴呆；阿尔茨海默病认知评估量表（ADAS-cog）：评分33分，提示中重度认知损害；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：17项版本评分18分，提示中度抑郁状态。辅助检查：1.实验室检查（2024年3月10日我院门诊）：血常规：白细胞计数5.9×10^9/L，中性粒细胞百分比63.1%，血红蛋白125g/L，血小板计数221×10^9/L，未见异常；凝血功能：凝血酶原时间12.3s，INR1.01，D-二聚体0.35mg/LFEU，未见异常；生化全项：空腹血糖8.7mmol/L，甘油三酯2.61mmol/L，总胆固醇5.72mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.52mmol/L，同型半胱氨酸19.2μmol/L，丙氨酸氨基转移酶25U/L，天门冬氨酸氨基转移酶28U/L，肌酐76μmol/L，尿素氮5.3mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.3mmol/L；甲状腺功能：游离T33.2pmol/L，游离T412.1pmol/L，促甲状腺激素2.3mIU/L，未见异常；血清叶酸：4.1ng/ml，维生素B12186pg/ml，均为正常低值；传染病四项：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，艾滋病抗体阴性，均未见异常。2.心电图：窦性心律，ST段压低，T波低平，提示心肌缺血。3.心脏彩色多普勒超声：左心室壁增厚，主动脉瓣轻度钙化，左室射血分数56%，未见节段性室壁运动异常，左心房轻度扩大。4.经颅多普勒超声：双侧大脑中动脉、颈内动脉终末段血流速度增快，脉动指数增高，提示脑动脉硬化、颅内血管阻力增高。5.颈部血管彩色多普勒超声：双侧颈动脉内膜增厚伴多发斑块形成，右侧颈总动脉分叉处狭窄（狭窄率约45%），左侧椎动脉起始段狭窄（狭窄率约55%）。6.头颅CT平扫：左侧基底节区、左侧丘脑可见低密度灶，提示陈旧性脑梗死，脑白质疏松（Fazekas分级2级），全脑萎缩，双侧额顶叶、半卵圆中心多发腔隙性脑梗死。7.头颅MRI平扫+DWI+MRA：脑内多发缺血梗死灶，左侧基底节区、左侧丘脑可见软化灶伴胶质增生，脑白质疏松Fazekas2级，全脑皮层萎缩，双侧海马轻度萎缩，未见额颞叶局限性萎缩，DWI未见新发高信号病灶，排除急性脑梗死；头颈部MRA：左侧大脑中动脉M1段局限性狭窄（狭窄率约60%），双侧颈内动脉颅内段、双侧椎动脉可见粥样硬化改变，血管走形僵硬，管腔多发节段性狭窄。初步诊断：1.血管性痴呆（中度）2.多发性脑梗死（陈旧性）3.短暂性脑缺血发作病史4.原发性高血压病3级很高危5.2型糖尿病6.高脂血症7.高同型半胱氨酸血症8.颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成9.冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛鉴别诊断：1.阿尔茨海默病（AD）：阿尔茨海默病多隐袭起病，渐进性持续进展，无明确脑血管事件诱发及阶梯样进展特点，早期即可出现海马、内侧颞叶萎缩，Hachinski缺血评分多<4分。本患者有明确3次脑血管事件病史，认知障碍明确发生于第一次脑梗死后，呈阶梯样进展，每次脑血管事件后认知障碍显著加重，存在明确神经系统局灶性体征，Hachinski缺血评分9分，头颅MRI提示多发脑梗死、脑白质疏松，仅存在轻度海马萎缩，不符合典型阿尔茨海默病表现，可进一步行脑脊液Aβ42、磷酸化tau检测鉴别，目前不支持该诊断。2.路易体痴呆（DLB）：路易体痴呆核心临床特征为波动性认知障碍、反复发作的成形视幻觉、自发性帕金森综合征，认知障碍早期以注意力、视空间能力损害为主，记忆损害出现较晚。本患者虽存在视幻觉，但认知障碍呈阶梯样进展，与脑血管事件明确相关，无波动性认知障碍特点，无进行性加重的帕金森综合征表现，不符合路易体痴呆核心诊断标准，可排除该诊断。3.额颞叶痴呆（FTD）：额颞叶痴呆多早年起病（65岁以前），早期即出现显著人格改变、行为异常、语言障碍，影像学提示明确额颞叶局限性萎缩。本患者70岁起病，人格改变继发于认知损害之后，头颅MRI无明确额颞叶局限性萎缩，不符合该诊断特点，可排除。4.正常颅压脑积水（NPH）：正常颅压脑积水典型表现为痴呆、步态障碍、大小便失禁三联征，影像学提示对称性脑室扩大，蛛网膜下腔变窄。本患者虽存在上述三联表现，但有明确多发脑梗死病史，脑室扩大为脑萎缩继发，头颅MRI无交通性脑积水表现，可进一步行腰穿测压排除，目前不支持该诊断。5.抑郁性假性痴呆：假性痴呆多由严重抑郁障碍导致，多先出现抑郁情绪，再出现认知损害，认知障碍多为可逆性，神经内科检查无明确器质性损害证据。本患者抑郁情绪为血管性痴呆继发的精神行为症状，有明确多发脑血管器质性病变证据，认知障碍持续进展不可逆，不符合假性痴呆诊断，可排除。诊疗计划：1.一般护理与基础治疗：给予低盐低脂糖尿病饮食，每日钠盐摄入量控制在<5g，严格控制总热量摄入，维持水电解质酸碱平衡；加强护理，专人24小时陪护，预防跌倒、走失、压疮、吸入性肺炎等并发症，给予充足的营养支持，维持体重稳定。2.脑血管病二级预防（病因治疗）：①抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片100mg每日1次晨起口服，抗血小板聚集，预防再次脑梗死，用药期间密切观察有无牙龈出血、黑便、皮肤瘀斑等出血不良反应，若出现不耐受可更换为氯吡格雷75mg每日1次口服；②调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片20mg每晚1次口服，将低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下，用药后每4周监测肝功能、肌酸激酶，警惕转氨酶升高、肌痛、横纹肌溶解等不良反应；③血压管理：调整降压方案为缬沙坦氨氯地平片1片每日1次晨起口服，规律监测每日早中晚血压，将收缩压控制在130-140mmHg之间，避免血压过低导致脑灌注不足加重认知损害；④血糖管理：调整降糖方案为二甲双胍缓释片0.5g每日3次口服，联合甘精胰岛素12单位每晚1次皮下注射，监测空腹及三餐后2小时血糖，将空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在<10mmol/L，避免发生低血糖；⑤高同型半胱氨酸治疗：给予叶酸片5mg每日1次口服，甲钴胺片0.5mg每日3次口服，降低同型半胱氨酸水平，用药1个月后复查同型半胱氨酸，调整用药剂量。3.认知功能改善治疗：①胆碱酯酶抑制剂：给予多奈哌齐5mg每晚1次口服，用药1周后无不良反应可增加至10mg每晚1次口服，改善全脑认知功能，用药