血液透析病历范文

血液透析病历范文主诉维持性血液透析12年，胸闷气促伴双下肢水肿3天。现病史患者12年前因“泡沫尿5年，恶心呕吐1周”就诊于当地医院，查尿常规示尿蛋白(+++)、隐血(++)，肾功能示血肌酐896μmol/L、尿素氮32.7mmol/L、尿酸578μmol/L，肾小球滤过率(eGFR)5.2ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，肾脏超声提示双肾皮质回声增强，左肾大小7.8cm×3.6cm，右肾大小7.6cm×3.4cm，诊断为“慢性肾小球肾炎慢性肾脏病5期”，于2011年3月行右颈内静脉临时导管置入术，开始规律血液透析治疗，透析方案为每周3次，每次4小时，低分子肝素钙3000IU抗凝，血流量220-250ml/min，透析液流量500ml/min，使用聚砜膜高通量透析器（面积1.6m²）。2011年5月行左前臂自体动静脉内瘘成形术，术后内瘘成熟良好，后续改用内瘘为血管通路，透析过程平顺，平时干体重维持在62.5kg，规律服用降压、纠正肾性贫血、调节钙磷代谢药物，每月定期复查肾功能、电解质、血常规等指标，血红蛋白维持在105-115g/L，血钙2.1-2.3mmol/L，血磷1.4-1.7mmol/L，甲状旁腺激素(iPTH)280-380pg/ml，透前血肌酐波动在850-980μmol/L，透后血肌酐波动在260-310μmol/L，尿素清除指数(Kt/V)维持在1.4-1.6之间。3天前患者因家中办宴进食较多卤制品、腌菜后出现胸闷气促，活动后加重，夜间不能平卧，需高枕卧位，伴双下肢对称性凹陷性水肿，尿量较前减少（每日约200ml，平时每日约300-400ml），无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，无腹痛、腹泻，无关节疼痛、皮疹，自行服用呋塞米20mg后症状无缓解，今日为进一步诊治来我院，门诊以“慢性肾脏病5期维持性血液透析容量超负荷”收入院。患者自发病以来，精神欠佳，食欲差，睡眠不佳，大便正常，体重近3天增加2.8kg。既往史慢性肾小球肾炎病史17年，最高血压170/100mmHg，诊断高血压病史12年，最高血压185/110mmHg，平时服用硝苯地平控释片30mgqd、缬沙坦80mgqd降压，血压维持在130-150/80-90mmHg之间。2011年行右颈内静脉临时导管置入术、左前臂自体动静脉内瘘成形术，否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，否认输血史。个人史生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触史，否认放射性物质、毒物接触史，吸烟史20年，平均10支/日，已戒烟10年，否认饮酒史，适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，子女均体健。家族史父亲患高血压病史30年，母亲体健，否认家族中有遗传性疾病、类似肾脏疾病病史。体格检查T36.4℃，P92次/分，R22次/分，BP168/102mmHg，体重65.3kg，BMI23.8kg/m²。一般情况：神志清楚，慢性病容，贫血貌，端坐呼吸，查体合作。皮肤黏膜：颜面部轻度水肿，全身皮肤无黄染、皮疹、出血点，未见蜘蛛痣、肝掌。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，眼睑水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻咽未见异常，口唇发绀，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤减弱，双肺叩诊呈清音，双肺下野可闻及散在湿啰音，未闻及干啰音、胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，心界向左扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。血管通路：左前臂动静脉内瘘处无红肿、渗液，触诊震颤明显，听诊血管杂音清晰，瘘口直径约6mm，穿刺段血管弹性可，无硬结、血管瘤样扩张。脊柱四肢：脊柱无畸形，活动正常，双下肢中度对称性凹陷性水肿，无关节红肿、压痛，四肢肌力、肌张力正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查（入院当日完善）1.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.2%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白92g/L，红细胞压积27.6%，血小板计数186×10⁹/L，网织红细胞百分比1.2%。2.肾功能+电解质：透前血肌酐968μmol/L，尿素氮35.4mmol/L，尿酸612μmol/L，血钾5.4mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.05mmol/L，血磷2.3mmol/L，血镁1.12mmol/L，二氧化碳结合力18mmol/L。3.肝功能：白蛋白32g/L，总蛋白58g/L，谷丙转氨酶22U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素4μmol/L，碱性磷酸酶98U/L，γ-谷氨酰转肽酶32U/L。4.糖脂代谢：空腹血糖5.2mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，总胆固醇4.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。5.贫血相关指标：铁蛋白168ng/ml，转铁蛋白饱和度22%，促红细胞生成素水平8mIU/ml，维生素B₁₂326pg/ml，叶酸8.2ng/ml。6.骨代谢指标：全段甲状旁腺激素(iPTH)486pg/ml，25-羟维生素D16ng/ml，骨钙素28ng/ml，Ⅰ型前胶原N端肽52ng/ml，β-胶原特殊序列0.8ng/ml。7.凝血功能：凝血酶原时间11.2s，活化部分凝血活酶时间32.4s，国际标准化比值(INR)1.02，纤维蛋白原3.8g/L，D-二聚体0.3mg/L。8.感染性疾病筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒抗体阴性，艾滋病抗体阴性。9.BNP（B型利钠肽）：12800pg/ml（参考值<100pg/ml）。10.尿常规：尿蛋白(++)，隐血(+)，尿比重1.010，尿糖阴性，尿白细胞阴性。11.心电图：窦性心律，左心室高电压，ST-T段改变（V1-V3导联ST段压低0.05-0.1mV）。12.胸部X线：心影增大，心胸比0.58，双肺纹理增多，双侧胸腔少量积液。13.心脏超声：左心房内径38mm，左心室舒张末期内径56mm，左心室射血分数(LVEF)52%，室间隔厚度12mm，左心室后壁厚度11mm，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，心包腔内可见少量液性暗区，舒张末期最大深度3mm。14.动静脉内瘘超声：左前臂桡动脉-头静脉内瘘通畅，瘘口血流量860ml/min，无狭窄、血栓形成，穿刺段血管壁无明显增厚。15.肾脏超声：双肾萎缩，皮质回声增强，左肾7.7cm×3.5cm，右肾7.4cm×3.3cm，双肾内结构不清，未见明显结石、积水、占位。初步诊断1.慢性肾脏病5期维持性血液透析状态肾性贫血肾性骨病慢性肾脏病相关的矿物质和骨异常(CKD-MBD)2.容量超负荷心功能Ⅲ级（NYHA分级）3.慢性肾小球肾炎4.高血压病3级（很高危）高血压性心脏病5.高磷血症6.低钾血症？不，血钾5.4是正常高限，哦，是高磷血症，低蛋白血症（白蛋白32g/L），对，还有低蛋白血症，25羟维生素D缺乏。哦，补充下初步诊断里的：7.低蛋白血症8.25-羟维生素D缺乏诊疗计划1.透析治疗方案调整本次入院即刻行急诊血液透析治疗，采用单纯超滤模式，超滤量2.0kg，时间2小时，血流量230ml/min，透析液流量500ml/min，低分子肝素钙2500IU抗凝，监测血压、心率、呼吸变化，透析过程中无低血压、肌肉痉挛等不良反应，透析结束后患者胸闷气促症状较前缓解，双肺湿啰音较前减少。后续规律透析方案调整为：每周3次，每次4小时，其中1次联合血液灌流（HA130树脂灌流器，灌流时间2小时，透析+灌流总时间4小时），每2周行1次血液滤过（前稀释法，置换液量20L），透析液钙浓度调整为1.25mmol/L，钠浓度138mmol/L，钾浓度2.0mmol/L，碳酸氢根浓度32mmol/L。干体重逐步下调，本次入院后前3次透析每次超滤量1.8-2.2kg，逐步将干体重调整至62.0kg，每次透析前后称重，准确记录出入量，每日液体摄入量控制在前1日尿量+500ml以内。血管通路护理：每次透析采用绳梯式穿刺法，避免同一部位反复穿刺，透析后压迫止血压力适中，时间15-20分钟，每日自行触诊内瘘震颤3次，如有震颤减弱或消失及时告知医护人员，避免内瘘侧肢体提重物、测血压、静脉穿刺。2.药物治疗方案降压治疗：调整为硝苯地平控释片30mgpoq12h、美托洛尔缓释片47.5mgpoqd、呋塞米片20mgpobid、螺内酯片20mgpoqd，监测血压变化，目标血压控制在130-140/80-85mmHg之间，避免透析中低血压发生。纠正肾性贫血：继续予重组人促红细胞生成素10000IU皮下注射每周3次，补充蔗糖铁注射液100mg静脉滴注每周2次（透析时使用），每月复查血常规、铁蛋白、转铁蛋白饱和度，目标血红蛋白维持在110-120g/L，铁蛋白维持在200-500ng/ml，转铁蛋白饱和度维持在20%-50%。调节钙磷代谢及CKD-MBD治疗：予碳酸钙D3片0.6gpotid（餐中嚼服，用于结合食物中磷），骨化三醇软胶囊0.25μgpoqd，每月复查血钙、血磷、iPTH，目标血磷控制在1.13-1.78mmol/L，血钙控制在2.10-2.37mmol/L，iPTH控制在150-300pg/ml；予补充普通维生素D滴剂800IUpoqd，纠正25-羟维生素D缺乏，3个月后复查25-羟维生素D水平，目标维持在≥30ng/ml。改善心功能治疗：予单硝酸异山梨酯缓释片20mgpoqd，扩张冠状动脉、降低心脏负荷，每周复查BNP，观察心功能恢复情况。营养支持治疗：予复方α-酮酸片4片potid，优质低蛋白饮食（蛋白质摄入量0.8-1.0g·kg⁻¹·d⁻¹，其中优质蛋白质占比≥50%），每日能量摄入30-35kcal/kg，限制钠盐摄入（每日<3g），严格限制含磷高的食物（如动物内脏、坚果、加工肉制品、碳酸饮料等）摄入，限制含钾高的食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜等）摄入，营养师定期营养评估，每月复查白蛋白水平，目标白蛋白维持在≥35g/L。3.检查计划入院后前3天：每日监测血压、心率、呼吸、体重变化，记录24小时出入量，透析前后监测血气分析、电解质，观察容量清除后电解质、酸碱平衡变化。每周检查：血常规、肾功能、电解质、BNP，心电图，评估治疗效果，调整治疗方案。每月检查：铁代谢指标、iPTH、25-羟维生素D、肝功能、血脂、凝血功能、尿常规，每3个月复查心脏超声、动静脉内瘘超声、胸部X线，每6个月复查腹部超声、眼底检查，评估慢性并发症进展情况。住院期间病情变化及诊疗记录入院第2天患者胸闷气促较前明显好转，可半卧位休息，夜间可平卧，双下肢水肿较前减轻，体重63.7kg，BP146/92mmHg，P86次/分，R18次/分。双肺下野湿啰音较前减少，颈静脉稍充盈，内瘘震颤良好。今日行常规血液透析治疗，超滤量1.8kg，治疗过程平顺，透析后复查血钾4.6mmol/L，血钙2.12mmol/L，血磷1.9mmol/L，BNP9600pg/ml。调整呋塞米剂量为40mgpobid，其余治疗方案同前，向患者进行饮食宣教，重点强调限盐、限水、限磷的重要性，指导患者记录每日饮水量及体重变化，每日晨起空腹固定时间称重，如体重每日增加超过0.5kg，需及时告知医护人员调整利尿剂或透析超滤量。入院第4天患者无明显胸闷气促，活动后无明显不适，食欲较前改善，体重62.1kg，BP138/86mmHg，P78次/分，R18次/分。双肺未闻及明显湿啰音，颈静脉无怒张，双下肢轻度凹陷性水肿。今日行血液透析联合血液灌流治疗，超滤量1.0kg，治疗过程平顺，透析后复查肾功能：透后血肌酐287μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，计算本次Kt/V为1.52，达到透析充分性标准。复查血常规：血红蛋白96g/L，白蛋白33g/L，血钾4.2mmol/L，血钙2.18mmol/L，血磷1.6mmol/L，BNP4200pg/ml。患者容量负荷基本纠正，干体重调整为62.0kg，停用螺内酯，继续维持当前降压方案，降压目标不变，其余治疗同前。指导患者进行动静脉内瘘自我护理：每日用温毛巾热敷内瘘侧手臂15分钟，促进血管修复，避免内瘘侧手臂受压、受凉，透析后24小时可涂抹多磺酸粘多糖乳膏按摩穿刺部位，预防血管硬结、瘢痕形成。入院第7天患者无特殊不适，活动耐量恢复至发病前水平，可正常步行1000米无胸闷气促，饮食、睡眠正常，体重61.9kg，BP135/82mmHg，P76次/分，R18次/分。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界稍大，律齐，无杂音，双下肢无水肿，内瘘震颤、杂音良好。复查：血常规示血红蛋白101g/L，白蛋白34g/L，肾功能示透前血肌酐872μmol/L，尿素氮28.6mmol/L，血钾4.5mmol/L，血钙2.22mmol/L，血磷1.45mmol/L，iPTH412pg/ml，BNP1680pg/ml，心电图示窦性心律，左心室高电压，ST-T段较前无明显变化。胸部X线示心影较前缩小，心胸比0.55，双侧胸腔积液基本吸收。患者病情稳定，达到出院标准，安排今日出院。出院诊断1.慢性肾脏病5期维持性血液透析状态肾性贫血肾性骨病慢性肾脏病相关的矿物质和骨异常(CKD-MBD)2.容量超负荷心功能Ⅲ级（NYHA分级）3.慢性肾小球肾炎4.高血压病3级（很高危）高血压性心脏病5.高磷血症6.低蛋白血症7.25-羟维生素D缺乏出院医嘱1.透析治疗：继续规律维持性血液透析，每周3次，每次4小时，每次透析超滤量根据体重变化调整，干体重维持在62.0kg左右，每2周行1次血液滤过，每月行2次血液灌流，按医嘱时间到透析中心治疗，透析当日晨起称重，告知透析医师体重变化，避免自行增减饮水量。2.药物治疗：硝苯地平控释片30mg口服每日2次美托洛尔缓释片47.5mg口服每日1次呋塞米片20mg口服每日2次重组人促红细胞生成素10000IU皮下注射每周3次（透析时给药）蔗糖铁注射液100mg静脉滴注每周2次（透析时给药，共8次，后续根据铁代谢结果调整）碳酸钙D3片0.6g口服每日3次（餐中嚼服）骨化三醇软胶囊0.25μg口服每日1次普通维生素D滴剂800IU口服每日1次复方α-酮酸片4片口服每日3次单硝酸异山梨酯缓释片20mg口服每日1次3.饮食指导：低盐饮食：每日钠盐摄入量<3g，避免食用腌制品、卤制品、酱菜、加工零食等高盐食物，减少含钠调味品（酱油、味精、蚝油等）使用。限水饮食：每日总摄入量（包括饮水、汤类、水果、食物中的水分）控制在前1日尿量+500ml，如尿量进一步减少，需适当减少入量，每日体重增加不超过0.5kg，两次透析之间体重增加不超过干体重的3%（≤1.8k