民航旅客医疗转运评估知情同意书

民航旅客医疗转运评估知情同意书本人（患者或法定监护人/代理人）确认已充分理解并自愿接受以下关于航空医疗转运的评估与知情同意内容。一、患者基本信息与病情说明患者姓名：__________性别：____年龄：____身份证号/护照号：__________诊断（主要诊断及合并症）：____________________________________________________________当前生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）：_________________________________近期主要辅助检查结果（如血常规、心电图、胸部影像、血气分析等）：_________________________目前使用的主要药物及特殊医疗设备（如输液泵、呼吸机、供氧装置、引流管等）：__________________二、医疗评估结论经航空医疗评估医师综合评估，认为该患者目前身体状况【适合／不适合】通过民航客舱普通座位进行运输。若不符合商业航班乘机要求，建议采用以下方式之一：1.商业航班加配随机医疗人员及医疗设备；2.专用医疗运输航班（医疗专机）；3.地面救护车长途转运；4.暂缓转运并继续住院治疗。本知情同意书所针对的转运方式是：【】商业航班（含商务舱／经济舱，加配或不加配随机医护）【】医疗专机／直升机【】其他运输工具：______________三、转运过程中的主要医疗风险1.环境压力变化风险：机舱内气压相当于海拔1800–2400米。可能导致：体内气体膨胀：如胃肠胀气、气胸加重、术后残腔气体扩张、鼻窦炎或中耳炎急性发作；血氧饱和度下降：尤其对患有慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化、重症肺炎、心力衰竭及严重贫血的患者，可能诱发低氧血症、呼吸困难、发绀甚至意识改变；静脉血栓风险：长时间静坐使下肢深静脉血栓形成或肺栓塞发生率增加。2.心脑血管意外风险：机舱内轻度缺氧、振动、噪声、情绪紧张及脱水等因素，可能诱发急性心肌缺血、心律失常、血压剧烈波动、脑供血不足、晕厥甚至猝死。3.原发疾病恶化风险：转运途中突发病情加重，如癫痫持续发作、严重过敏反应、大量出血、休克、呼吸心跳骤停等。此时，随机医疗人员只能实施有限急救措施，机上无高级医院条件，如需后续抢救需在降落后尽快转入医疗机构。4.医疗设备相关风险：依赖电源的医疗设备（如持续正压通气机、微量注射泵、心电监护仪）可能受机舱电压、电源接口及电磁干扰影响，出现工作不稳定或故障；部分呼吸机无法在低压环境中正常工作，需使用专用航空型设备；供氧装置容量有限，若飞行时间延长或耗氧量增加，可能出现供氧不足。5.传染与感染风险：如患者患有传染性疾病，转运过程中可能对同机人员造成传播风险；患者自身因长途旅行免疫力下降，也可能发生交叉感染。6.颠簸与体位受限风险：遇气流颠簸时可能无法进行持续紧急处置，静脉通路可能脱落，骨折固定可能移位，创口可能裂开或出血。7.心理及精神风险：患者可能出现焦虑、恐惧、烦躁、谵妄或幻觉，严重时需使用约束措施或镇静药物，可能带来相关药物副作用。8.航班延误、备降或取消风险：因天气、军事管制等不可抗力因素导致飞行时间延长、备降，或需紧急迫降，将增加上述风险的持续时间和严重程度。四、替代方案除航空转运外，已向本人／代理人说明以下替代方式：继续留在现医疗机构接受治疗；采用铁路或公路救护车转运，但可能耗时更长且同样存在颠簸、体位受限等风险；若为国际长途，可采用海运转运（仅适用于极稳定且无时间要求的患者）。本人／代理人已知晓各替代方案的利弊，并自愿选择航空转运。五、患者与家属的配合义务1.如实提供患者全部病史、过敏史、用药情况及近期检查资料，不得隐瞒任何可能影响航空医学评估的信息；2.遵守航空运输安全规定及医疗团队要求，包括系好安全带、勿随意走动、配合穿戴各类监测设备；3.在转运前按医嘱暂停或调整某些药物（如抗凝药），或提前完成必要的医疗处置（如胸腔排气、胃肠减压）；4.携带足够数量的日常用药、备用药品及必要辅助物品；5.对于患者可能出现的极端行为（如躁动、攻击、擅自摘除氧管），家属同意授权医疗人员采取必要的约束或镇静措施。六、医疗转运团队职责说明1.由具备资质的执业医师／护士全程陪同，负责途中生命体征监测、紧急用药及基础生命支持；2.转运团队将提前与起降地医疗机构联系，做好地面急救衔接；3.随机医疗人员仅能在机舱环境及现有装备条件下提供医疗处置，不能保证达到医院重症监护水平的救治效果；4.转运过程中如遇病情危急，机长有权决定改变航线或紧急降落，由此产生的额外费用由患者／家属承担。七、费用与责任说明1.本次航空医疗评估及转运相关费用（包括医疗人员出诊费、设备使用费、包机费用或商业航班升舱费用、地面救护车费用等）由患者／家属自行承担。具体金额以转运服务合同为准；2.由于病情危重、环境不可预测及医疗条件限制，即使医疗团队已尽到专业职责，仍可能出现病情恶化、死亡或残疾等严重后果。本人／代理人同意承担转运过程中因不可抗力、患者自身疾病演变或无法避免的意外所导致的不良后果，不因此追究转运医疗团队及相关航空承运人的法律责任，但属医疗过错或设备质量缺陷导致者除外；3.本人／代理人理解，本知情同意书不构成对患者康复效果的承诺。八、患者（或监护人／代理人）声明本人已仔细阅读（或由医务人员逐条解释）上述全部内容，知晓航空医疗转运的必要性、风险、收益及替代方案。本人确认有关患者病情的信息真实可靠，并自愿選擇以下结论：【】本人理解并接受所有风险，同意按上述方案执行航空医疗转运。【】本人不同意航空转运，选择其他方式（请注明）：______________。为确保患者生命安全，若转运途中出现本知情同意书所列的任何紧急情况，授权随机医疗人员依据医学常规采取一切必要的急救措施（包括气管插管、深静脉穿刺、心外按压、电除颤以及使用镇静、镇痛或约束药物），无须另行征得家属同意。患者/监护人／代理人签字：________________身份证号/护照号：________________与患者关系：________________日期：____年____月____日医疗评估医师签字：___________