临床脑梗死患者护理查房

第一版

脑梗死患者护理查房

医院脑梗死I知识讲座I案例分析I护理总结

汇报：时间：

目录

CONTENTS

■_脑梗死相关知识

脑梗死患者病例汇报

脑梗死的护理诊断及护理措施

出院护理宣教

查房讨论

第一部分＞》

脑梗死相关知识

目认识卒中

“脑卒中"(cerebralstroke)又称“中风”。是一种急性

脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞

导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾

病，根据病理性质分为缺血性卒中和出血性卒中。

目认识卒中

缺血性卒中出血性卒中

脑血栓形成、脑栓塞脑出血、蛛网膜下腔出血

I目脑梗死的概述

概述：又称缺血型脑卒中，是指局部脑组

织由于缺血而发生坏死所致的脑软化，在

脑血管病中最常见，占60%—90%

临床上常见的有脑血栓形成'脑栓塞等。前者是由于动脉狭窄，管腔内逐渐形成血栓而最终阻塞动脉所致。

后者则是因血流中被称为栓子的异常物质阻塞动脉引起，例如某些心脏病心腔内血栓脱落的栓子。

I目脑梗死分类

I脑血栓脑栓塞

颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变,各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）

血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓沿血液循环进入脑动脉

II临床分型

、中等面积梗死

1、腔隙性梗死23、大面积梗死

以基底核区侧脑室体旁丘

脑梗死的梗死面积小于1.5患者起病急骤，表现危

厘米，表现为：亚急性起脑、双侧额叶、飘叶区发重，可以有偏盲偏瘫、

病多见。表现为：突发性

病、头昏、头晕、步态不偏身感觉减退甚至四肢

稳、肢体无力，少数有饮头痛、眩晕、频繁恶心、瘫、脑疝、昏迷等。

水呛咳，吞咽困难；也可呕吐、神志清醒，偏身瘫

有偏瘫、偏身感觉减退，痪或偏身感觉障碍、偏盲、

部分患者没有定位体征中枢性面瘫及舌瘫、假性

延髓性麻痹、失语等。

全欧同居

r脑卒中识别ffr&t看护PPT

意识障碍或抽搐面部麻木或嘴角歪斜言语不清或理解障褥双眼向一侧凝视

仇一

双眼视力丧失或模糊头晕伴呕吐少见严重头痛伴呕吐肢体无力或麻木

国识别卒中-脑卒中120口诀

不对称、口角歪斜

平行举起、单侧无力

言语不清、表达困难

因识别卒中-BEFAST口诀

“BEFAST”的中文意思是“要快”，体现了脑卒中救治的时效性；前五个字母分别

对应脑卒中一种警示症状，同时也是快速识别中的一个关键因素.

BEFAST

⑥①闾©

BalanceEyeFaceArmSpeech

平衡眼睛眼睛手臂语言时间

Eg识别卒中-BEFAST口诀

BE-——0——G——

即平衡，指平衡或协调能力的突即眼睛，指突发的视物困难。与脑

然丧失。患者常常觉得走路不稳，卒中有关的视物困难常常表现为复

向身体一侧偏斜；或者做精细动视，通俗地说是看东西一个变两个,

作时变得比平时笨拙。多伴随眼球向某个方向运动受限；

也会表现为偏盲，即整个视野的左

侧或右侧一半突然缺失；还会表现

为双眼向一侧凝视。一侧眼皮突然

BALANCEEYES

Balance睁不起来也应受到重视。

@识别卒中-BEFAST口诀

面瘫J能微笑吗？

v有嘴角或

FASTFacialweakness)V眼角下垂吗?

肌无力

v能伸举上肢吗?

0weakness)

aceDrooping

1面雁口角繇!

Amweakness

v能吐字清晰并进行沟通吗?

肢体无力(Speechdifficulty)

HPpeechdifficulty

<言语不清

一森Timotocall120尽早就诊,快速彳亍动J如果表现为上述突发症状，请立

迅速求助即致电卒中小组，开启卒中绿色

(Timetoactfast)通道。

I目脑血栓形成的临床表现

进展性局灶性脑缺血症状逐渐加重，可出现对侧偏盲、偏身感觉障碍，失语，严重者引起昏迷、死亡。

完全性起病6小时内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。

缓慢进展型症状在起病2周后逐渐加重。

可逆性缺血性神经功能缺失此类病人的症状和体征持续时间超过24小时，但1-3周内完全恢复，不

留后遗症。

C临床表现

常见的临床表现：

局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿

或颅内出血，发生脑疝而死亡。

J主观症状头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运

二动性和（或）感觉性失语甚至昏迷J

------------1脑神经症状双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、

【假性延髓性麻痹，如饮水呛咳和吞咽困难,

\躯体症状肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步

态不稳、、肢体无力、大小便失禁等

目辅助检查

常规检查：

血、尿、大便常规及肝功能、肾功能、凝血功能、血糖、血脂、心电图等作为常规检查，有条件者可

进行动态血压监测。胸片应作为常规以排除癌栓，是否发生吸入性肺炎的诊断依据。

CT检查：

显示梗死灶为低密度，可以明确病变的部位、形状及大小，较大的梗死灶可使

脑室受压，变形及中线结构移位，但脑梗死起病4~6小时内，只有部分病例可

见边界不清的稍低密度灶，而大部分的病例在24小时后才能显示边界较清的低

密度灶，且小于5mm的梗死灶。后颅凹梗死不易为CT显现，皮质表面的梗死也

常常不被CT察觉。增强扫描能够提高病变的检出率和定性诊断率。

目辅助检查

MRI检查

MRI对脑哽死的检出极为敏感，对脑部缺血性损害的检出优于CT,能够检出

较早期的脑缺血性损害，可在缺血1小时内见到。起病6小时后大梗死几乎都

能被MRI显示，表现为T1加权低信号，T2加权高信号。

特殊检查

经颅多普勒超声（TCD）、颈动脉彩色B超、磁共振、血管造影（MRA）,数字减影全脑血管造影

（DSA）、颈动脉造影，可明确有无颅内外动脉狭窄或闭塞。

因脑梗塞的治疗

旦期溶栓

高压氧舱治疗earlythrombolysis

Hyperbaricoxygem

，脑保护治疗

tanktreatment

Brainprotectiontreatment

调整血压

防止脑水肿Adjustbloodpressure

Controlbrainedema

抗血小板聚集治疗

Ontheantiplateletaggretiontreatment

目早期溶栓

早期溶栓

•早期溶栓是指发病后6小时内采用溶栓治疗，使血管再通

•常用溶栓药物主要有尿激酶：是目前国内应用最多的药物，起到局部溶栓作用；链激酶、

组织型纤溶酶原激活剂。

因防治脑水肿

防治脑水肿

当梗死范围大时可引起脑水肿，若病人意识障碍加重出现颅内压增高症状时应行降低颅内压治疗，常用

20%的甘露醇125~250ML快速滴注，并可联合使用激素，吠塞米等药物。

Q

I目高压氧舱治疗

提高血氧供应，促进侧底循环形成;

k02

，在高压氧状态下正常脑血管收缩，增加病

'变部位脑血液供应；

03一..................

脑组织有氧代谢增强，能量产生增多，为

神经组织的再生和功能恢复提供物质基础

第二部分»)

脑梗死病例汇报

有简要病史

现病史：患者王XX,男性，56岁，汉族。主诉右侧肢体无力三天。与三天前无明显诱因出现右侧肢体

无力、麻木行走不稳遂来我院就诊。2021年2月15日步入病室。神志清楚，精神欠佳，无发热，晕厥，意

识障碍，无胸闷气短及大小便失禁。，入院体温36.4℃、心率88次/分、呼吸22次/分、血压140/100mm

Hg,SPO298%,血糖5.1mmol/L

既往史：

有高血压病史1年余，最高180/100111rnHg,有脑梗塞病史半年，无糖尿病，冠心病史。

过敏史：

否认药物食物及其他过敏史。

家族史：

否认家族遗传病史。

I目实验室检查

实验室检查异常指标

总胆固醇：8.65mmol/l个

•正常值：3.6-6.5mmol/l

•提示：高胆固醇

■纤维蛋白原4.92g/lt

•正常值：2-4g/

•提示：血液粘稠，容易栓塞

■CT所见：桥脑及右侧基底节区见点状密度影，下小脑及脑干无明显异常。

•诊断：桥脑及右侧基底节区腔隙性脑梗塞高血压（3级）

第三部分»»

护理诊断与措施

I目脑梗塞的护理诊断及护理措施

护理诊断P1护理措施11效果评价01

1:心理护理，提供有关疾病治疗、

预防、预后的可靠消息，关心尊病人能按计划循序渐

单侧感觉障碍一与

重病人，指导病人正确面对疾病,进进行肢体功能的康

单侧肢体无力，平衡克服悲观情绪增强自我照顾的能

复训练，日常活动能

能力降低有关

力；力逐步增强。

2:生活护理，将生活用品置于随

手可及处便于取用，指导病人

I目脑梗塞的护理诊断及护理措施

护理诊断P1护理措施11效果评价01

温水全身擦拭，促进患肢血液循环；

病人能按计划循序渐

单侧感觉障碍一与用药护理，严格掌握使用溶栓抗凝药

物的剂量，观察皮肤有无出血倾向，进进行肢体功能的康

单侧肢体无力，平衡

监测出凝血时间，凝血酶原时间，同复训练，日常活动能

能力降低有关

时严密监测血压变化；力逐步增强。

康复护理，与病人及家属共同制定

匚脑梗塞的护理诊断及护理措施

护理诊断P1护理措施11效果评价01

康复训练计划，告知病人保持床

上椅子上的正确体位摆放及正常病人能按计划循序渐

单侧感觉障碍一与

运动模式的重要性，指导病人早进进行肢体功能的康

单侧肢体无力，平衡

期进行肢体的被动主动运动。鼓复训练，日常活动能

能力降低有关

励病人每天数次十指交叉握手的力逐步增强。

自我运动，并辅以理疗按摩，促

进肢体肌力恢复

I目脑梗塞的护理诊断及护理措施

护理诊断P2护理措施12效果评价02

保持病室环境安静，地面干净，按医嘱服

用降压药。辛伐他丁［1#/2次/日〕、坎

地沙坦〔1#/A次日），服用两种以上降

有受伤的危险一与突压药之间间隔时间不少于20min,降压药后

病人未发生摔倒晕厥

发眩晕，意识改变有如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头

关低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流现象

外量，服药后不要站立太久，外出时要有人

陪伴，防止捶倒，起床动作要慢

O脑梗塞的护理诊断及护理措施

护理诊断P2护理措施12效果评价02

洗澡时间不宜太长，外出活动注

有受伤的危险一与突意安全。有头晕眼花症状时应卧

发眩晕，意识改变有床休息。指导病人做到三个十秒：发生摔倒车厥

关起床后静坐十秒，静坐十秒后站认家

立，站立十秒后迈步。

I目脑梗塞的护理诊断及护理措施

护理诊断P3护理措施13效果评价03

1.心理护理，评估病人头晕头痛的情

况，持续时间，防止跌倒，变换体位

动作要慢；病人能自我调节情绪,

头痛一与血压升高有关

2:保持病室安静，光线柔和，避免能遵医嘱用药,

劳累，情绪紧张，喔病人合理安排休头晕症状明显缓解。

息，放慢生活节奏，戒烟限酒养成良

好的饮食习惯；

I目脑梗塞的护理诊断及护理措施

护理诊断P3护理措施13效果评价03

3:用药护理，遵医嘱给予降压药

头痛一与血压升高有治疗，测量用药后的血压，判断病人能自我调节情绪，

箕疗效，观察用药副作用。坚持服能遵医嘱用药，头痛

'用降压药，不得随意增减药量。头晕症状明显缓解。

I目脑梗塞的护理诊断及护理措施

护理诊断P4护理措施14效果评价04

加强心理护理，关心病人，指导

病人正确服药配合治疗，讲解本病人能自我调节情绪，

焦虑一与担心预后及

病的预后效果，鼓励病人做力所能遵医嘱用药，头痛

用药费用有关

能及的事情，克服不良嗜好，合头晕症状明显缓解。

理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、

海带、大枣、豆类、食醋等，积

极防治高血压，肥胖病冠心病等。

I目脑梗塞的护理诊断及护理措施

护理诊断P5护理措施15效果评价05

向病人及家属讲解疾病的相关知

识，讲解高血压对健康的危害，病人能正确服药，饮

知识缺乏一缺乏脑梗指导病人学会自我心理调节，保

食清淡，了解脑梗塞

塞疾病的相关饮食，持乐观情绪，合理饮食，多食含

疾病的相关知识。

药物治疗的相关知识纤维素和维生素c的食物，日常

生活中保证足量饮水，"睡前一

杯水，起床一杯水"，

I目脑梗塞的护理诊断及护理措施

护理诊断P5护理措施15