人民医院“二甲”等级医院预评审工作汇报

人民医院“二甲”等级医院预评审工作汇报

尊敬的各位专家、各位领导：

“冬至大如年，佳节合家欢”，昨天刚刚走过冬至，今

天我院迎来了“二日"评审前摸底督导检查。受程关群院长

的委托，我代表全院医职员工对各位领导、专家的到来表示

热烈的欢迎和衷心感谢！我院对二甲评审工作高度重视，同

时得到了省、市、县各级主管部门的关心和大力支持，尤其

是在市卫计委组织的多次督导下，强有力地推动了我院创建

工作。下面，我就创建二级甲等医院的有关情况作简短汇报,

不妥之处，敬请指正。

等级医院评审是一所医院质量管理、医疗安全、服务能

力等综合实力的体现。我们深刻认识到创建等级医院是提升

医院综合能力的最好舞台，是医院发展的必经之路。为抓住

这一历史性机遇，我院在省、市、县各级主管部门的关心和

大力支持，于202*年10月21日召开了全院“二甲”创评动

员大会，拉开了等级医院创评的序幕，历经一年多的创评，

医院的综合实力、服务水平得到了明显提高，医院的设施设

备得到了进一步完善。现将创评工作汇报如下：

一、医院基本情况

**县人民医院建于1933年，为**县规模最大、技术力

量最雄厚、医疗设备最先进的一家集医疗、教学、科研、预

防、保健、康复于一体的二级甲等综合医院。是上饶市较大

的一所县级医院，乜是全县唯一一所“国家二级甲等”综合

医院。随着卫生体制改革的不断深入，我院逐渐完善各项规

章制度，率先成为“全国百姓放心示范医院”“国际爱婴医

院”“市级群众满意医院"市精神文明单位。同时我院也

是南昌大学医学院、九江学院医学院、赣南医学院、上饶医

学分院、上饶卫校的临床教学基地，也是江西省人民医院，

南昌大学一附院、二附院、四附院的友好协作医院。

我院现设置编制床位750张，开放病床678张，现有职

工887人，专业技术人员793人，其中高级职称48名，中

级职称95名，各级护士444人，技术力量雄厚。医院占地

面积80余亩，绿化面积达50%,总建筑面积达46700nf,院

内环境优美，功能齐全，为全县环境最好的医院。

202*年10--2016年9月年门（急）诊353091人次，

住院32975人次，手术6067台次，全年业务收入20129万

元，收入圆满完成社会效益及经济效益指标。

我院基本完成内外科病房二级分科。现设有五官科、普

外、康复科、头胸外科、泌尿科、骨科、ICU、妇科、产科

（产科急救中心）、手术麻醉科、新生儿科（新生儿危急重

症救治中心）、肿瘤科、呼吸消化科、心血管科、神经内分

泌科、肾内血透科、儿科、感染科、急诊科等19个临床科

室，设有CT、核磁共振、放射、超声、检验、内窥镜、病理、

输血等8个医技科室，同时在原有职能科室基础上先后成立

了质控办、创评办、内审办等职能科室。

为满足临床和专科发展需要，现配备了中央监护系统、

中心给氧、中心吸引装置、呼吸机、除颤仪、彩色电子胃肠

镜、电子阴道镜、纤维支气管镜、日本“二郎神”四维彩超,

拥有美国GEL5T核磁共振，GE螺旋CT,美国珂锐平板DR、

CR,24小时动态心电图及动态血压仪，钛激光，体外碎石机,

蔡司眼科显微镜、荚卡神经外科显微镜，德国奇目C臂机，

GE乳腺X射线机，眼底照相机，韩国丹娜胰岛素泵，STORZ

腹腔镜、宫腔镜、麻醉机、血气分析仪、全自动血凝仪、药

敏检测仪、尿沉渣分析仪等一大批与诊疗科目相应的设备设

施。

二、动员实施阶段(202*.09-—2016.08)

(一)建立组织机构，明确职责分工

202*年10月21日，我院召开了等级医院创评动员大会,

各部门、名科室负责人向院长递交《二级甲等综合医院创评

工作责任状》；制定《等级医院创评工作实施方案》；建立

了创评组织机构，成立了创评领导小组，设立创评办公室，

下设行政管理、综合、医疗、护理、院感信息、药事、医技

等7个工作小组；组成了内审办队伍，共18人；成立了以

医院质量与安全管理委员会为主导的质量与安全管理体系，

下设各委员会，强调质量与安全委员会在质量与安全管理中

的决策作用。经过一段时期的工作运行，逐步调整完善，形

范》《基本用药目录》《药品处方集》等，做到制度管人、

流程办事，有章可循。

3.进一步提高凝聚力，统一思想

202*年12月份、2016年3月、10月份先后召开了三次

“二甲”创评推进会，会上创评办主任汇报了前一阶段的工

作总结、提出了下一阶段的计划，院长听取汇报并审核下一

阶段工作计划，提出创评工作新要求；科长、主任、护士长、

医生、护士提出自己疑问、建议、心得体会并做作表态性发

言，使创评工作、评审理念一次次的深入到全院全体职工的

日常工作当中，使全院全体职工主动参与到“二甲”创评工

作当中去，做到人人参与、层层落实、全面提升。

（三）创建标杆科室，启动院科两级集中大培训

1.确定骨科、ICU、新生儿、心血管4个科室为医院创

评示范科室。由创评办统筹协调，医务科、护理部、质控科、

院感科、药剂科等职能部门定点协助，以核心条款为主线，

对负责的每一项条款一对一进行指导，先从应知应会、制度

流程培训提高知晓率入手，后到职能部门督导科室落实执行

到位，应用PDCA管理工具，不断整改，力争每项条款达标,

以标杆科室为模板全院铺开，实现同质化管理。

2.按我院创评工作计划，2016年3月-5月份由创评办

统一协调安排，各职能科室具体落实，集中对我院各项规章

制度的展开了为期两个月的院级培训，本次培训覆盖面广，

内容丰富，涉及法制法规、医院规章制度、岗位职责、应急

预案、心肺复苏、单病种管理规定、医疗垓心制度、手卫生、

医疗废物管理、穿脱隔离衣、火灾的处理、药品管理规定等。

2016年5月-8月由创评办统筹安排，各科室具体落实，开

展为期两个月的科室层面培训，本次培训进一步巩固了院级

培训内容，同时结合各科室特点，加大了对科室制度、应急

预案、诊疗规范、操作指南的知晓率专科培训，使制度人人

知晓、职责人人履行、诊疗操作人人过关。

三、持续改进阶段(2016.08-—2016.10)

(一)坚持以患者安全为核心，全面对质量管理进行持

续改进

1、健全院科两级质量管理体系，形成了层次清楚、责

任明确、运行有序、监管有力的医院质量与安全委员会、各

级质量相关管理委员会、职能科室、科室质控小组的管理格

局。制定了质量与安全年计划目标及科室质量管理目标，运

用PDCA、RCA等管理工具，组织实施全面质量管理项目改进。

创评办定期组织职能科室对科室日常管理工作进行监督、检

查、考核，从而形成职能科室纵向管理与创评办横向监督的

质量监督机制，有力地促进了各科室的质量管理工作。

2、加强临床路径和单病种的管理，规范医疗行为。医

院建立完善的组织管理体系和奖惩制度，拓展临床路径实施

专业，增加实施病种，利用信息系统实行全面监控。自实施

临床路径管理以来，现已达到16个专业，41个病种，2016

年1T0月份完成临床路径管理病例幽余例，对急性心肌

梗死、急性心力衰竭、住院（成人）社区获得性肺炎、儿童

住院社区获得性肺炎、脑梗死、剖宫产、围手术期预防感染

7个病种开展了单病种质量管理，利用信息系统全面监控；

规范了急性创伤、急性颅脑损伤、急性心力衰竭、急性呼吸

衰竭、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性中毒、急诊分娩、

高危妊娠等9个重点病种的急诊服务流程，制定了急诊绿色

通道相关管理规定，保障患者安全。

3、规范危急值和医疗不良事件报告。为加强危急值和

医疗安全不良事件报告的管理，医院制定危急值、医疗安全

（不良）事件报告管理制度，鼓励员工积极参与医疗安全监

督管理工作。确定“危急值”目录，完善信息系统自动识别

功能，医技部门的危急值通过内网信息提示和电话通知护士

站两条途径，保障“危急值”得到及时有效的处置；为鼓励

员工上报不良事件积极性，医院对上报不良事件进行奖励，

不良事件报告率由202*年全年的61例，提高2016年的228

例，每百张床位年报告达20件以上。同时，建立以医务科

牵头、多部门联合管理不良事件机制，专职与专项管理同步

进行，通过医疗安合（不良）事件报告平台，捕捉医疗安全

隐患，开展原因分析，针对严重的不良事件或者警讯事件，

及时分析，查找问题根源，及时进行改进，提升医疗安全。

4、攻坚问题本源，加强病案（病历）管理。为规范病

案首页填写，通过对全院医师进行培训，使病案首页信息填

写更加规范，特别是规范了病案首页中主要诊断的书写及

ICD编码，提高了主要诊断的符合率，首页符合率达到98%

以上。加大病历书写检查力度，每月质控科组织多名医生到

临床科室进行病历检查。实时监控运行病历，加大对运行病

历记录缺陷及病历归档不及时处罚力度，使病历质量和归档

率得到了有效的提高，7日回归率达到90%以上。

5、完善医疗技术管理，规范高风险技术操作授权管理。

为完善医疗技术管理，规范手术、麻醉、腔镜等高风险诊疗

技术授权管理，特建立并完善了医疗技术分类目录，完善了

医疗技术管理档案资料，并进行了动态管理。截止至目前为

止，共完善41项高风险技术及手术授权。

6、严格把握适应症，建立抗菌药物长效监管机制。为

提升各级医生抗菌药物合理使用水平，医院建立了《处方点

评制度》，开展了多种形式的抗菌药物临床应用培训工作，

同时加大了对临床医生的处方检查处罚力度。针对抗菌药物

使用，实行了分级管理，对特殊级抗菌药物应用分别由医务

科和药剂科实行双审批管理；针对手术预防用药，制订《围

术期抗菌药物预防性应用管理规定》。

7、加强院感管理、完善院感质量控制和考核标准。为

加强院感管理，我院制定了院感质量和考核标准，实行院科

两级管理与多部门协作，促进各项工作落到实处。有效预防

和控制了医院感染发生，至目前无院感暴发事件发生。加强

了医院感染病例监测、多重耐药菌预防控制、职业暴露管理,

在院感1号信息系统中能完成网络培训与信息互动；实现了

医疗废物集中无害化处置；采用现场督查与考核等灵活多变

的方式，促进手卫生正确与依从性的持续提高，手卫生正确

率达80%以上、知晓率100%,按照省医院感染质控中心的要

求，完成各项任务目标性监测。

8、不断创新护理管理模式，全面提升护理专业技能。

为加强护理管理，提高护理专业技能，我院采取多项有力措

施保障护理专业素质全面提升。一是派出所有护士长到上级

医院学习护理管理知识，进一步提升护理管理内涵；二是积

极运用现代质量管理工具，提高护理质量与安全，执行护理

质量三级管理体系，建立监督、检查、考评制度，随机检查,

随时指导和随时随地解决问题；三是发挥科室护理质控小组

的质管作用，护士参与护理质量管理，及时发现问题、及时

解决问题，提高临床护理质量；四是深入开展优质护理服务,

在全院13个病区开展优质护理服务，取得了良好社会效益,

提高了患者的满意度；五是成立了满意度调查组、优质护理

服务组、分级护理健康教育组、院感围手术期管理组、护理

安全组、教研组等六个质量管理小组；成立了静脉输液输血

管理小组、压疮管理小组、危重患者监管小组、医院感染控

制小组、护理会诊小组、护理文书管理小组等六个专项指导

小组，进一步规范护理相关工作并取得成效；六是坚持护士

长例会、夜查房、护理查房、狠抓层级护士培训考核，改善

病房管理，改善服务态度和护理队伍素质的提高；七是积极

开展入院导诊、出院后随访工作，征求患者意见并及时反馈

整改，大大提高了患者满意度。

（二）加强医院服务、提升服务能力。

1、优化就诊流程、改善就诊环境。我院本着“救死扶

伤、全心全意为人民健康服务”的宗旨，为方便群众就医，

门诊设有导诊台，专人服务、医院就诊指南、建筑平面图示

意图、辅助用轮椅、推车、候诊椅、饮水设备等便民措施，

服务环境舒适，服务标识清晰易懂，电子显示屏告知患者权

益和健康教育知识、挂号、收费、取药等服务窗口数量、布

局合理，门诊与医技科室半径短，门诊诊疗流程符合要求。

202*年，省卫健委开展了关于改善群众就医体脸的活动，我

院成立了“绿色阳光志愿者”服务团队、一站式健康管理中

心和即将竣工的一站式便民服务中心，正在洽谈配备自助挂

号机、自助缴费机和信息查询机。广泛征求患者及家属意见,

成立专家门诊，开展诊间预约，胃镜室、采血室采用自动叫

号系统，流程更便捷，缩短了患者等候时间，真正做到了智

慧就医、安全就医、便捷就医，得到了患者及家属的好评，

取得了良好的社会效益。医院还通过多种渠道推行温馨服务

举措，对出院病人跟踪随访，使随访率逐步增高；对科室环

境进行美化等，为夹院病人营造了一个便捷、流畅、温馨、

舒适、和谐的就医场所。

2、维护患者权益，落实投诉制度。门诊大厅显示屏公

示患者权益内容，制定患者知情同意告知制度，对实施手术、

麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗、输血等履行书面知情同意

手续，并尊重患者习俗和宗教信仰，医院对制度落实情况定

期进行监督、检查，并按规定进行奖惩。建立了投诉管理制

度，成立综治办、医疗纠纷处理办公室，接待室配置了摄像、

录音录像设施。落实首诉负责制，门诊、病区等显要地点公

布投诉地点、电话，能在科室解决的绝不把问题上交，投诉

办每季度对工作进行总结分析，并将投诉例数纳入科室综合

管理考评，并与绩效挂钩。医务科有专人负责医疗纠纷处理,

每年召开医疗纠纷点评会，对员工进行纠纷防范培训，以改

进医疗服务质量。

（三）建立健全医院应急管理组织，提高应急处理能力。

全县120急救中心设在我院，我院承担着全县突发公共

卫生事件的医疗救援工作。为提高应急处置能力，医院成立

了以院长为组长的应急工作领导小组，下设应急办和11个

应急小组，设总值班处理应急事件。自创评工作启动以来，

按照条款要求，编制了《突发事件应急处置预案汇编》。开

展了停电停水、大批伤员救治、网络信息系统安全、消防等

应急演练。各应急/、、组定期下科室监督检查医护人员应急处

置能力，确保人人过关，使全院职工应急事件敏感性和处置

能力得到了显著提高。

（四）加强信息建设，提高管理效益

与此同时，我院还着力加大了信息化建设在医院管理中

的应用，通过更新电子病历系统，引进“院感1号”“临床

路径管理，，“单病种管理，，“医疗不良事件管理”“危急值

管理系统”“日常统计学”“电子病历”、"影像传输系

统”、“用药管理系统”等信息系统，从而提高了发现问

题和改进问题的能力，不仅提高了管理效能，同时还提高了

管理质量。

四、自查自评阶段（2016年10月--2016年11月）

（一）开展自查自评

自评的目的是发现问题、落实条款、寻找差距，提出整

改措施，把C级标准做扎实，再向B、A级推进。由创评办

牵头，各职能科室具体落实，多次按照评审标准进行分工，

查找存在的问题，认真落实实施计划与具体措施，明确责任

目标，不断地查漏补缺，能通过努力得到的坚决不放弃。利

用考评机制，将评审纳入季度考评标准，不断整改，结果与

绩效挂钩。创评办组织内审员对达标情况进行多次自查，对

发现的问题通过质量管理工具进行追踪检查，使挖掘问题做

到层层落实，如针对病区手卫生依从性低，院感科组织医务

科、护理部、后勤科、保洁公司进行了RCA根本原因分析，

并针对主要问题进行整改落实，完善手卫生设施，强化手卫

生观念，反复督导检查手卫生执行情况；针对危急值漏报、

漏登，质控科组织检验科、医务科、临床科室进行RCA根本

原因分析，制定整改计划，定期进行督导检查；针对手术三

方核查执行率低，医务科组织护理部、麻醉科、各手术科室

进行RCA根本原因分析，制作手术三方核查视频，制定整改

计划，督查手术三方人员养成术前、术中、术后核查的习惯,

并对落实情况反复检查；针对患者跌倒坠床发生率增高，护

理部组织后勤科、保洁公司、医务科、各临床科室负责人进

行PDCA,追踪根本原因，制定整改措施，完善相关设备、加

强护理人员进行培训，并对落实情况进行检查。通过自查自

评，对583项条款进行了有效梳理，各项条款基本达标，并

进行了自评。

（二）持续进行整改

为有效推进我院创评工作，2016年10月9日，市卫计

委医政医管处组织市专家对我院进行了为期两天的现场督

导，并下发了《关亍**县人民医院创评工作督导情况反馈及

整改意见的涵》。根据文件精神，及专家反馈的问题，我院

领导高度重视，再次召开创评工作推进会，创评联席会议，

讨论分析所存在的问题，从科室、院方层面提出整改措施，

明确责任人、任科室和分管领导，确定整改完成时间，并由

创评办督查整改完成情况。并将整改情况上交市、县卫健委。

五、迎评冲刺阶段(2016.11一到迎评前)

2016年11—12月，由院长亲自带队、各相关院长亲自

督导，我院成立医疗、护理、质控、院感、输血、药事等6

个评审小组开展了为期两个月的模拟评审，本次模拟评审覆

盖面广，涉及层面深，取得了良好的督导检查效果。对各科

室存在的问题当天进行了反馈，并督促科室迅速整改，限定

整改日期。通过一次次的督导检查、模拟评审，我院创评工

作正以快速步伐向评审标准靠近，全院全体职工正以良好的

精神风貌、优质的服务迎接评审到来。

附件：医院自评结果汇总表：

表1：自查自评结果情况汇总表一

结A级B级C级D级

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第一章413.81551.71034.500

第二章