文成镇中心卫生院培训课件范文

文成镇中心卫生院

2012年版国家基本药物应用指南及处方集培训课件（二）抗生素合理应用

主讲人：李加武主治医师

医疗机构是药品流通的终端环节，是人们看病用药的主要场所。药物治疗是整个医疗活

动最重要的部分，药品安全贯穿药品使用的始终。

嚏诺酮类

光线促进了药物的自动氧化

＞光线促使药物差向异构化变质

，光线加速药物的聚合变质

a光线可促成药物水解变质

?化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌物选择

B-内酰胺类抗菌药物

・青霉素类

•头抱菌素类

•头霉素类

■单酰胺类

・氧头顶烯类

・B-内酰胺酶抑制剂

•碳青霉烯类

B-内酰胺类抗菌药物的共同特性

■结构上均具有B-内酰胺环

.杀菌剂

・多数品种半衰期lh左右，需每LI多次给约

■临床应用指征广，可用于各类细菌性感染

・多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药

•相同特性品种间存在交叉耐药

B-内酰胺类抗菌药物的不同特性

•分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也不完全相同，如第三代头泡菌素间的抗菌谱不同：

■各品种的代谢、排泄途径不同，在脏器功能不全等特殊人群需作不同的剂量调整：

・各品种间不良反应不同。

特点：

■杀菌作用强、毒性低

•新品种抗菌谱广、价廉

■青寄素G大剂量CSF浓度高

・过敏反应率高

青霉素类

不耐酶青霉素

青霉素G

不耐防青霉素

・青霉素V

耐祗青霉素

常用品种：茉唾西林、氯喋西林、氟氯西林、蔡夫西林

抗菌作用：

•其抗菌作用特点是：耐酸性比豆米西林强（口服等星药物，血药浓度比氨卡西林高一倍），杀

菌作用（尤其是对某些链球菌和沙门菌属的杀菌作用）优于氨苦西林。

抗菌谱：链球菌属、葡萄球菌、粪肠球菌、大肠杆菌、奇异变形阡菌、沙门菌属、流感嗜血杆

菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟茵及幽门螺杆菌。

其酶抑制剂注射液的稳定性与其浓度有关，配制的本品注射液应在20min内立即使用，用30-

40min的时间完成点滴。

氨羊西林：化脓性链球菌、无乳链球菌（G+球菌）、肺炎链球菌有较强活性，但略逊于青霉素，对

肠球菌属和李斯特菌属（有7个菌种）的作用优于青霉素多数肠杆菌属、脆弱拟杆菌、铜绿假

单胞菌等对本药耐药。

广谱青霉索:抗假单胞菌青霉素

品种：哌拉西林、替卡西林、硬节西林

对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨卡西林

临床适应证：

麻基青霉素：阿洛西林、美洛西林

对链球菌、肠球菌及铜绿假单胞菌具较好抗菌活性

临床适应证：

主要用于治疗铜绿假单胞菌及其它敏感革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生

殖系统感染及败血症、脑膜炎等。严重感染与氨基糖甘类合用

给药方案：

青霉素与氨甘西林的比较

青田素、头狗菌素皮试

卫生部规定，青霉素需要皮试

青霉素过敏发生率与药物纯度有关

使用青霉素前须详细询问病史

头胞菌素类Cephalosporins

各代头泡菌素特性比较

第一代头抱菌素

头抱哩林

头胞理林

，药物在全身分布良好，能透入胸水获得有效抗菌浓度，腹水中浓度为血药浓度的90%。

，本药能透过胎盘屏障，胎儿血药浓度约为母体血药浓度的70%-90%,但难以透过血-脑屏障，药

物在乳汁中含量也较低。本药蛋白结合率为74%-86%o

，价滴、静推：一般用量,0.5〜1g/次,2〜4/日，病情严重者可增加至一日6g。

，可作为外科手术的预防用药

头抱硫眯

，本药为我国研制的第一代头抱菌素。

＞本药吸收后以胆汁中浓度最高,其次为肝、肾、脾、肺、胃、肠等。脑组织浓度较低（不易透

过血.脑屏障）

，头抱硫眯半合成头抱菌素，属第一代头胞，对G+球菌，尤其是葡萄球菌和肠球菌属具有很强的

抗菌活性。

，本品在体内不代谢，主要以原形经肾排出，头他硫眯不宜与10%葡萄糖注射液配伍使用。

，不良反应较少，主要为过敏反应。有研究发现示头抱硫眯对MRSA和MRCNS有一定的抗菌活

性,虽不如万古霉素，但明显优于苯噗西林、头抱嚏林、头抱曲松、克林霉素、红莓素等。

成人:每次2g,2次次/日

首次提出不使用抗菌药物的手术种类

住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药

物品种选择和使用疗程合理。【类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；

其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、

颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗

菌药物。

第二代头泡菌素

•对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性

•对B-内酰胺前较稳定

•头抱吠辛等在CSF中达一定浓度

■肾毒性轻

头抱吠辛

头抱克洛

》第二代口服头抱菌素,；

A抗菌谱：陷噪阳性变形杆菌、沙雷菌属、不动杆菌属、肠球菌属和铜绿假单胞菌等对本药耐药。

本药口服吸收良好，药物吸收后分布于大部分器官组织及组织液中，其中在唾液和泪液中浓度

较高，在中耳脓液中可达有效抗菌浓度，在脑组织中的浓度较低。

第三代头抱菌素

头抱曲松Ccftrixonc

》对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用

A药物吸收后，组织穿透力强,体内分布广，可在各组织、体腔、体液中达有效抗菌浓度，其中

尤以胆汁中浓度较高，药物能透过血•脑脊液屏障（脑脊液中能达到抑制大多数革兰阴性菌的有

效浓度）；也可透过胎盘进入胎儿血循坏，并用少量分泌入乳汁中。

半衰期7-8h,50%-60%经肾脏随尿液排泄,40%-50%自胆道经肠道排出。

每日用药1-2次，一般感染：一次l-2g,一日I次，危重病人或由中度敏感菌用起的感染：剂

量可增至一次4g。

头抱曲松Ceftrixone

头布哌酮Cefoperazone

A头泡哌酮为半合成的注射用第三代头胞菌素

》抗菌作用特点

（1）、对奈兰阴性杆菌产生的广谱B-内酰胺酶高度稳定，对革兰阴性杆菌抗菌作用强，明

显超过第一代和第二代头抱菌素。

（2）、对革兰阳性球菌抗菌作用不如第一代和部分第二代头泡齿素。

抗菌谱：肠球菌、脆弱拟杆菌充木药耐药。

头抱哌酮Cefoperazone

》药物吸收后组织穿透力强,体内分布广.可在腹水、尿、胆汁、胆囊壁、痰液、肺、腭扁桃体、

鼻粘膜、中耳、肾、输尿管、前列腺、睾丸、子宫、输卵管、骨、脐带血和羊水中达治疗浓度,

其中以胆汁和尿中浓度高，本药对血-脑屏障的渗透性较差。

药物在体内几乎不代谢。主要经胆汁排泄（约75%自胆汁排出，胆汁中浓度高），其次为经尿排

泄，严重肝功能不全或有胆道梗阻者，尿中排泄量可达90%。

严重感染:一次2-3g,每8小时一次，一日剂量不宜超过9g,但免疫缺陷患者伴严重感染时剂量

可增至一日12g。

头抱他嚏Ceftazidime

》对革兰阳性菌的抗菌作用差

对铜绿假单胞菌具抗菌活性，稍弱于某些氟噪诺酮类药物，但强于其他B-内酰胺类和纨基糖件

类抗生素，对厌氧菌有不问程度的抗菌作用。

头抱他咤Ceftazidime

头抱他咤Ceftazidime

可影响乙醇代谢，使血中乙酰陪浓度上升,出现双硫仑样反应（表现为面部潮红、头痛、眩晕、

腹痛、胃痛、恶心、呕吐、气促、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等）。

治疗期间及停药后一周内应避免饮酒，避免口服或静脉输入含乙醉的药物。

头抱匹胺

》本品在肝胆组织的分布浓度很高，在女性生殖系统、腹腔内渗液、口腔组织、扁桃体组织、皮

肤和烧伤组织及痰液中分布良好。

》对革兰氏阳性菌有很强的抗菌活性，对包括革兰氏阴性菌在内的细菌亦有广谱抗菌活性。同时,

对绿脓杆菌等非葡萄糖发酵革兰氏阴性杆菌有很强的抗菌活性。

每天1〜2乡分2次静脉注射或静脉滴注”难治性或严重感染时，根据不同症状可增至每天4g,

分2〜3次静脉滴注。

头抱克斯、头胞地尼

A口服用第三代头抱菌素

A头抱地尼使用注意药物间相互作用

第四代头洵菌素

头的菌素被公认为最理想的预防用药，但第四代头抱菌素为特殊级使用，不作为围手

术期预防用药。

头霉素类Cephamycins

头霉素类Ccpliainyuiiis

适应证

＞敏感菌所致呼吸道、尿路等感染

万需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染

，腹腔或盆腔手术的预防用药

•氧头抱烯类Oxacephems:拉氧头抱Latamoxef

•抗菌谱广，抗菌性能与第三代头抱菌素相近，对大肠杆菌、流感杆菌、克雷白杆菌、肠杆菌属

等高度敏感O对铜绿假单胞菌及脆弱拟杆菌具抗菌活性，对革兰阳性菌的活性差

•约90%以原型经肾脏排泄，消除半衰期为2.3〜2.8h

•用于肠杆菌科细菌及拟杆菌属等敏感菌引起的：①血流感染：②细菌性脑膜炎：③肺炎、肺脓

肿：④腹膜炎、肝脓肿、胆道感染⑤盆腔感染；⑥尿路感染

•每日I〜2g,分2次静滴：严重感染每日4g

•可导致凝血幅原缺乏、血小板减少而引起严重凝血功能障碍和出血

补充维生素K,戒酒

•单环类：氨曲南

•针对需氧的革兰氏阴性杆菌的窄谱抗菌药

•也是对B-内酰胺类过敏患者围术期预防用药选择。

B•内酰胺酶抑制剂

B-lactam/B-lactamaseinhibitor

•酶抑制剂品种

临床常用B-内酰胺酶抑制剂

B•内酰胺酶抑制剂

的药动学、药效学要求

•药动学：两个药物的半衰期应接近

药效学：两药的比例应合理，达到坡大的抑菌作用

6-内酰胺酶抑制剂比较

B•内酰胺酶抑制剂的适应证

■产。•内酰胺酶细菌感染

■中重度感染的经验治疗

■需氧菌与厌氧菌的混合感染

・口服制剂也可用于社区常见感染的治疗

■不推存用于B-内酰胺类敏感菌感染、非产B•内酰胺酶耐药菌感染

在欧美主要市场上市的碳青霉烯类：

一亚胺培南：1986

美罗培南：1995（AZ）

一厄他培南:2001

・一多利培南:2007（中国未上市）

只在区域市场上市的碳青霉烯类：

一帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）：1993,日本、

中国、韩国

一比阿培南:2002,日本、中国、韩国

碳青霉烯类的比较：体外抗菌谱

碳青霉烯类注意事项

，所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有颇痛史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者

未减鼠用药者，因此原有海痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。

川」枢神经系统感染的患省有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反

应：

'肾功能不全者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。

Case7

A患者，女,74岁，因“恶心、呕吐、腹痛、腹泻I天”于7月28日入院。

》入院诊断：急性门肠炎。

A治疗：

（I）0.9%生理盐水250M+甲横酸帕珠沙星OSivgttqd”抗感染治疗；

（2）胃复安lOmgim”止吐

（3）补充水、电解质

7月30U（入院后第三天）：盛者岖叶.、胸痛症状减轻.大使次数减少2次/天.性状微稀.体温

正常。但患者感双足脚跟疼痛，双足脚跟不敢着地.

查体：双足跟腱局部乐痛，无红肿：右足正侧位X线片未见异常，查抗“。”、类风湿因子均

正常，经风湿免疫科会诊排除类风湿性关节炎：

A7月31日（入院第4天）:患者双足脚跟疼痛加重，否认近日外伤史.

综合分析，考虑与帕珠沙星有关，停用，嘱患者卧床休息，局部热敷。

8月3H（停药3天后）：患者疼痛症状消失。

回顾分析

帕珠沙星（Pazufloxacin）为新一代氟瞳诺酮类抗菌药物,临床用于治疗革兰阳性菌和革兰阴

性菌引起的感染性疾病.

帕珠沙星不良反应发生率约为3.62%,常见的不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹胀等胃肠道症

状；失眠、头晕、头痛等神经系统症状；心脏毒性；肝、肾损害；血糖异常；静脉炎；皮疹、

瘙痒过敏：跟腱炎是帕珠沙星较少见的不良反应,如发现和处理不及时可致跟腱撕

裂。

回顾分析

帕珠沙星引起跟腱损伤的机制可能与以下因素有关

(1)哇诺酮类药物破坏跟腱细胞结构，导致跟腱细胞退行性病变，细胞质内因细胞器(线粒体、内

质网)膨胀而多发空泡，形成巨大的囊泡：细胞核密度增高，染色质挤成散乱的半点，细胞与细

胞外基质分离，纤维直径降低、胶原纤维之间的距离增加。

(2)噪诺酮类药物影响跟腱蛋白的合成，抑制跟腱聚糖蛋白的合成，对胶原有氧化应激作用。

(3)在软骨组织中，药物分子的C3按基以及C4携基与Mg2+形成络合物，并沉枳于关节软骨，造

成局部Mg2+缺乏而致软骨损伤。

(4)患者年龄大(>60岁)和我用糖皮质激素类药物，是帕珠沙星等氨喳诺酮类药物所致跟腱

损伤的危险因素。

例；

&男性患者,55岁，有青霉素过敏史

核诊断：胆道结石、2型糖尿病

权预防用药：加替沙星。

患者投诉：加替沙星为其治疗的禁忌症。

工作延伸：调阅本院使用加替沙星所有病历，结果部分2型糖尿病的患者选择了加替沙星抗感

染治疗。

哇诺酮类药物

唯诺酮的分代

喳诺酮类抗菌药物

第一代(1962-1969):奈嚏酸

第二代(1969-1979):哦哌酸

第三代(1980-1996):氨噪诺酮类。按照药物中所含触基团的数量可分三类：

(1)单氟化物：诺氨沙星、环丙沙星、依诺沙星、氧氟沙星、帕珠沙星、培氟沙星、芦氟

沙星、左氧氟沙星；

(2)双氟化物：洛美沙星、司帕沙星、氟罗沙星

(3)三氟化物

第四代(1997-今)莫西沙星、加替沙星

理诺酮类抗菌药物一抗菌谱

在C6位引入氟后，增加了脂溶性，增强了对组织细胞的穿透力，组织浓度增高，tl/2延长，扩大

了抗菌谱,增强了抗菌活性

C7位引入哌嗪环，明显增强了抗铜绿假单胞菌的作用(诺筑、环丙、氧氨、左氧、依诺、培疑、

司帕、洛美、辄罗、加替)：

C8位引入氟或氯，口服吸收增强，体内抗菌活性增强，既保持了抗革兰阴性杆菌的作用，而抗

革兰阳性菌作用加强，对厌氧菌、支原体、衣原体有一定的作用。(司帕、克林、洛美)；

C8位引入甲氧基(加替、莫西)：

嗟诺酮类致软骨损害

■多发生在负重关节；

•与铁缺乏有关；

•幼龄动物产生；

•动物种属存在差异:幼犬作用最明显；

•可能发生机制：

—影响软骨细胞表面整合素及其后续反应；

一细胞内活性氧增加；

—抑制细胞DNA旋转酶？

•恶心、呕吐、上腹部隐痛，剂量越大，发生率越高（2-20%）,其机制是对消化道的化学性刺激

所致。

产生消化系统不良反应的药物排列顺序为：

由于氟瞳诺酮类药物有较高的脂溶性，组织渗透力强,脑脊液中浓度高；可透过血脑屏障进入脑

组织对中枢神经系统产生毒性作用，应用后可出现头痛、头晕、焦虑、烦躁、失眠（5%）,诱

发惊厥、瘢痫、精神异常（0.5%）,仅次于胃肠道，可逆。

单用本类药物、或本类药物与茶碱或非笛体抗炎药合用时，均可发生。

FQ中枢神经系统不良反应

轻中度不良反应：

一头昏、头疼

—眩晕

一失眠

—视觉异常

■重度不良反应

—神志异常

—幻觉

—抽搐7惊厥

FQCNS不良反应机制与发生率

•抑制G八BA与受体结合，刺激中枢神经系统，与其7位侧链结构有关；

其他途径：

-N-甲基-D-门冬酰腺昔受体激活；

—兴奋性氨基酸受体激活

，心脏毒性：

，罕见（＜l/l（X）0）,但后果严重：可见QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速（TdP）、空颤等:

^TdPoccurrence:

-Ciprofloxacin:0.3/10million

-Levofloxcin:5.4/10million

-Gatitloxacin:27/10million

^QTcprolongationefficacy:

司帕沙星〉格帕沙星〉莫西沙星〉加替沙星〉吉米沙星〉左氧氟:沙星,氧氟沙星〉环丙

沙星

肝损害

，噬诺酮类药物临床常用量在人体少有肝脏不良反应，肝胸（AST、ALT、ALP）升高，发生率

2%-3%0

，黄疸

,肝衰竭

肾损害

经肾粒排泄，血肌肝轻度升高，严重的可引起结晶尿（哇诺酮类药物结构中有段基，在中性和碱

性尿液中溶解性差，容易在肾小管中形成结晶、碱性环境、老弱病人、肾疾病疾人更易出现）。

预防：最好保持每日尿量1500mL以上。

血尿、间质性肾炎，甚至可诱发急性肾功能衰竭（年龄大多为50岁以上，尤其65岁以上的患者）。

少见。

■对血糖的影响

FQNs可引起血糖代谢紊乱，包括低血糖或高血糖，以加替沙星的表现最突出。

糖尿病病人禁用加替沙星

FQ致血糖改变

・现象：

-Cipro与磺胭类合用致严重低血糖：

-Levo与糖尿病药合用致氓血糖；

-Moxi可致横眼类浓度降低，但未见血糖改变；

一Gati与磺腺类合用致后者药效改变，但未见

药物相互作用

氟唾诺酮类抗菌药物i'J安全性

•以严格控制1类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理

•严格控制氟噬诺酶类药物临床应用

•严格执行抗菌药物分级管理制度

加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应月预警机制

氟哇诺酮类药物临床应用注意

经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染；

其他感染性疾病治疗：要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结

果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物：

外科围手术期预防用药：严格控制。

常见手术预防用抗菌药物表

常用哇诺酮类综合评价

Cascll

氨基苜类抗生素

适应症：《抗菌药物临床应用指导原则》

I.中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的B-内酰胺类或

其他抗生素联合应用。（丁卡、奈替）

2.严重前萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一（非首选）（庆大）。

3.中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。

4.链霉素可用于结核病联合疗法；链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者

治疗需与其他药物联合应用。

5.新霉素口服可用于结肠手术前准备，或局部用药：巴龙霉素可用于肠道隐胞子虫病；大观霉素

仅适用于单纯性淋病。

级基糖苻类-临床需求

•假单胞菌的联合治疗

优选抗假单胞菌活性强者（如阿米卡星）

•肠球菌感染性疾病的联合治疗

优选抗肠球菌活性强者（如庆大霉素）

•青霉素、头抱菌素过敏的资源受限时的F术部位

感染（SSI）的预防用药

大环内酯类抗生素

・由链霉菌产生

•弱碱性抗生素

■结构特征

“c内酯结构的十四元或十六元大环

-C通过内酯环上的羟基和去氧氨基糖或6-去氧糖缩合成碱性背

大环内酯类抗生素

14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红稼素

15元环:阿奇霉素

16元环：交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、柱品白

霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素（米欧卡霉素）

大环内酯类抗生素的特点

•抗菌谱窄

需氧G+和G-两、部分厌氧菌、不典型病原体

■不同品种间交叉耐药性

■碱性环境中抗菌活性较强，故尿路感染时要碱化尿液

•血药浓度低，在前列腺浓度相对较高

・药物不易透过血脑屏障

大环内酯类抗生素的特点

主要经胆汁排泄，进行肝肠循环；毒性低微

•主要不良反应为胃肠道反应和JT功能损害

口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物

细胞内浓度〉细胞外浓度,有利于杀灭细胞内繁殖的病原体（如嗜肺军团两、衣原体等）

大环内酯类一抗菌谱抗菌活性