泌尿外科肾结核患者基本护理常规

泌尿外科肾结核患者基本护理常规

肾结核是结核杆菌所致的肾脏特异性感染，是全身结核

的一部分。原发病灶大多在肺，其次是骨关节及肠道。主要

经血液途径播散。好发于20〜40岁青壮年，男性略多于女

性，约90%发生于单侧，是最常见的肺外结核。

一、病理生理

结核菌从原发病灶经血行侵入双肾，在肾小球血管丛中

形成多发粟粒状结节。机体抵抗力强，大都自愈，无临床症

状，为病理型肾结核。机体抵抗力降低，结核菌侵入肾小球

毛细血管壁，并在肾小管褛停留，形成病灶，继而经肾小管、

淋巴管或直接蔓延到肾乳头，穿破肾乳头达肾盏、肾盂，发

生结核性肾盂肾炎，引起症状，为临床型肾结核。结核结节

主要是纤维组织增生，浆细胞、淋巴细胞和上皮样细胞围绕

菌落形成。如病灶范围扩大、融合、中心坏死，则形成干酪

样脓肿，当肾内充满干酪样钙化物质时，形成钙化肾。肾结

核发生后，尿中结核杆菌流经输尿管、膀胱和尿道，使其发

生继发感染。输尿管结核主要是黏膜结节和溃疡，继而管壁

纤维化，管腔节段性狭窄，引起输尿管、肾盂积水，加重肾

脏损害。膀胱结核早期，黏膜充血、水肿、结核结节形成，

而后发生溃疡、肉芽肿、纤维化，晚期病变达肌层，发生严

重纤维增生和瘢痕收缩，膀胱容量减小（常不足50mL）,形

成挛缩性膀胱。尿道结核病变主要是溃疡、纤维化，形成狭

窄。肾结核男性患者常合并生殖系统结核，以附睾结核最多

见，可致不育。

二、临床表现

肾结核早期症状不明显，尿液检查时可发现异常，如尿

液呈酸性、白细胞等，可查到结核杆菌。

1.尿频、尿急和尿痛

尿频是肾结核典型症状之一。尿频有发生最早、进行性

加重和消退最晚等特点。夜尿频次显著增加，早期为酸性脓

尿刺激所致，晚期膀胱挛缩后尿频最重，常伴随尿频出现尿

急和尿痛。

2.血尿和脓尿

有60%〜70%的患者可有血尿。血尿可为肉眼或镜下血尿,

多为终末血尿。患者均有不同程度的脓尿，严重者尿似洗米

水样，且有干酪样坏死物或絮状物，镜下可见大量脓细胞。

3.肾区疼痛

结核性脓肾或病变延及肾周围时致患侧腰痛，并发对侧

肾积水时可出现对侧腰痛。

4.全身症状

晚期肾结核或合并其他脏器活动性结核时出现低热、盗

汗、消瘦等中毒症状。

三、辅助检查

1.尿液检查

尿呈酸性，有少量蛋白及红细胞、白细胞。连续3次检

查晨尿，结核杆菌阳性对诊断有重要意义。

2.影像学检查

X线检查对确定诊断，明确部位、范围、程度及对侧肾

脏情况有重要意义。尿路平片显示钙化灶。排泄性尿路造影

早期为肾盏边缘虫蛀样变。晚期肾盏、肾盂不显影。输尿管

结核表现为边缘不光滑，狭窄或僵直。对中晚期肾结核或尿

路造影显影不良时，CT、MRI检查有助于确定诊断。

3.B超

B超显示病肾结构紊乱，有钙化显示强回声。

四、诊断要点

1.症状与体征

以尿频为主的慢性膀胱炎患者，症状持续存在，伴有终

末血尿，抗感染治疗无明显好转，应考虑肾结核。

2.辅助检查

根据尿结核杆菌化验阳性及X线、B超等检查结果可诊

断肾结核。

五、诊疗要点

1.抗结核药物治疗

抗结核药物治疗适用于早期肾结核，病变局限，无空洞

破坏及脓肿形成。首选药物为叱嗪酰胺、异烟肿及利福平和

链霉素等。

2.手术治疗

抗结核药物治疗6〜9个月无效，肾结核破坏严重者，

应在药物治疗下实施手术治疗。

（1）肾切除术：适用于组织破坏严重，对侧结核病变

轻且经治疗一定时间后或对侧肾功能正常的肾结核。

（2）保留肾组织的手术：适用于局限的结核性脓肿或

闭合性空洞。如结核病灶清除术、部分肾切除术。

（3）挛缩膀胱的手术治疗：肾结核并发挛缩膀胱可行

肠膀胱扩大术。

六、护理评估

L健康史

评估患者年龄、性别及发病时间，既往有无肺部结核病

史，有无接触结核患者史。

2.目前的身体状况

（1）临床表现：是否有尿频、尿急和尿痛，是否合并

血尿或脓尿，是否出现结核中毒表现。

（2）辅助检查：尿常规、尿细菌培养、X线、B超检查

等。

3.心理、社会状况

评估患者和家属对肾结核治疗方法、预后的认知程度，

对长期药物治疗及手术改变排尿形态的理解和承受能力，对

术后护理配合及有关康复知识的掌握程度。

七、常见的护理诊断/问题

(1)恐惧、焦虑：与疾病时间长、肾切除等有关。

(2)营养失调：低于机体需要量一一与结核病变消耗

有关。

(3)排尿形态异常：与膀胱炎、膀胱挛缩有关。

(4)自我形象紊乱：与尿频、尿流改道手术有关。

(5)有感染的危险：与营养消耗、置管引流、肾积水

有关。

(6)潜在并发症：肾功能不全。

八、护理目标

(1)患者的焦虑或恐惧减轻。

(2)患者营养状况改善。

(3)患者恢复正常排尿。

(4)患者情绪稳定，接受手术。

(5)患者感染的危险性下降或感染得到防治。

(6)患者的肾功能不全的危险性下降。

九、护理措施

1.非手术治疗的护理

（1）一般护理：多饮水，促进排泄，减少炎性物质的

刺激。给予高蛋白、易消化、营养丰富的饮食，必要时输血、

输液。

（2）药物治疗的护理：指导患者按时定量服用药物，

观察药物治疗效果及对肝、肾的毒副作用，并及时处理。

（3）心理护理：解释全身治疗及药物治疗的重要性，

消除对药物可能出现的不良反应和不良反应的担心，使患者

保持愉快心情，积极配合治疗。

2.手术治疗的护理

（1）一般护理：术后抗结核治疗3〜6个月。适当应用

镇痛、镇静剂，以利于活动、咳痰。术后肛门排气后开始进

食。

（2）病情观察

1）术后出血的观察：术后48h内每2〜4h测量血压、

脉搏1次。肾部分切除或肾病灶切除可能有大量血尿。肾切

除后伤口内血性渗液24h内不减少，每小时超过100mL,达

到300〜500mL提示有内出血。术后7〜14天，因腹压增高

易致晚期内出血。

2）健侧肾功能观察：肾切除术后，健肾能否代偿，是

护理观察的重点。犬后连续3天记录24h尿量，尤其是第一

次排尿的时间、量、颜色。若术后6h内无排尿或24h尿量

减少，提示健肾功能障碍，应报告医生及时处理。

(3)体位与术后活动：术后取半卧位。肾部分切除或

肾病灶切除术后，卧床7〜14天，减少活动，以免发生继发

性出血或肾下垂。

(4)预防感染：结核病灶使患者免疫力下降，加之梗

阻或手术的影响，易诱发感染。术后3天内每日测体温4次；

遵医嘱应用抗生素，及时更换浸湿的切口敷料，严格无菌操

作。

十、护理评价

(1)患者的焦虑、恐惧是否减轻。

(2)患者营养状况是否得到改善。

(3)患者是否恢复正常排尿。

(4)患者情绪是否稳定，是否积极配合手术和护理。

(5)患者是否发生感染，切口愈合是否良好。

(6)患者的健侧肾功能是否可以代偿。

十一、健康指导