内科学弥散性血管内凝血 血液内科

弥散性血管内凝血

2015-08-10695720

弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）是在

许多疾病基础上，以微血管体系损伤为病理基础，凝血及纤溶系统被激活，导

致全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出It及

微循环衰竭的临床综合征。

【病因】

（-）严重感染

是诱发DTC的主要病因之一。

1.细菌感染革兰阴性菌感染如脑膜炎球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌感

染等，革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌感染等。

2.病毒感染流行性出血热、重症肝炎等。

3.立克次体感染斑疹伤寒等。

4.其他感染脑型疟疾、钩端螺旋体病、组织胞浆菌病等。

（二）恶性肿瘤

是诱发DIC的主要病因之一，近年来有上升趋势，。常见者如急性早幼粒白

血病、淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌及其他实体瘤。

（三）病理产科

见于羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重度妊娠高血压综合征、子宫破

裂、胎盘早剥、前置胎盘等。

（四）手术及创伤

富含组织因子的器官如脑、前列腺、胰腺、子宫及胎盘等，可因手术及创

伤等释放组织因子（TF）,诱发DIC。大面积烧伤、严重挤压伤、骨折也易致

DICo

（五）严重中毒或免疫反应

毒蛇咬伤、输血反应、移植排斥等也易致DTC。

（六）其他

如恶性高血压、巨大血管瘤、急性胰腺炎、直症肝炎、溶血性贫血、急进

型肾炎、糖尿病酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、中暑等。

【发病机制】

1.组织损伤感染、肿瘤溶解、严重或广泛创伤、大型手术等因素导致TF

或组织因子类物质释放入血，激活外源性凝血系统。蛇毒等外源性物质亦可激

活此途径，或直接激活FX及凝血酶原。

2.血管内皮损伤感染、炎症及变态反应、缺氧等引起血管内皮损伤，导

致TF释放进而启动凝血系统。

3.血小板活化各种炎症反应、药物、缺氧等可诱发血小板聚集及释放反

应，通过多种途径激活凝血。

4.纤溶系统激活上述致病因素亦可同时通过直接或间接方式激活纤溶系

统，致凝血-纤溶平衡进一步失调。

研究表明，由炎症等导致的单核细胞、血管内皮TF过度表达及释放，英些

病态细胞（如恶性肿瘤细胞）及受损伤组织TF的异常表达及释放，是DIC最重

要的始动机制。凝血酶与纤溶酶的形成是D1C发生过程中导致血管内微血栓、

凝血因子减少及纤溶亢进的两个关键机制。炎症和凝血系统相互作用，炎症因

子加重凝血异常，而凝血异常又可加剧炎症反应，形成恶性循环。感染时蛋白

C系统严重受损，蛋白C水平降低且激活受抑，使活化蛋白C水平降低，导致

抗凝系统活性降低，加剧了DIC的发病过程。

下列因素可促进DIC的发生：①单核-巨噬系统受抑，见于重症肝炎、大剂

量使用糖皮质激素等；②纤溶系统活性降低；③高凝状态，如妊娠等；④其他

因素如缺氧、酸中毒、脱水、休克等。

【病理及病理生理】

（一）微血栓形成

微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化。其发生部位广泛，多见于

肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤、黏膜等部位。主要为纤维蛋白

血栓及纤维蛋白，血小板血栓。

（二）凝血功能异常

①高凝状态：为DIC的早期改变。②消耗性低凝状态：出血倾向，PT显著

延长，血小板及多种凝血因子水平低下。此期持续时间较长，常构成DIC的主

要临床特点及实验检测异常。③继发性纤溶亢进状态：多出现在D1C后期，但

亦可在凝血激活的同时，甚至成为某些DIC的主要病理过程。

（三）微循环障碍

毛细血管微血栓形成、血容量减少、血管舒缩功能失调、心功能受损等因

素造成微循环障碍。

【临床表现】

DTC的临床表现可因原发病、DTC类型、分期不同而有较大差异。

（一）出血倾向

特点为自发性、多发性出血，部位可遍及全身，多见于皮肤、黏膜、伤口

及穿刺部位；其次为某些内脏出血，严重者可发生颅内出血。

（二）休克或微循环衰竭

为一过性或持续性血压下降，早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全，

表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绢及神志改变等。休克程度与出血量常

不成比例。顽固性休克是DTC病情严重、预后不变的征兆。

（三）微血管栓塞

可发生在浅层的皮肤、消化道黏膜的微血管，但临床上较少出现局部坏死

和溃疡。而由于深部器官微血管栓塞导致的器官衰竭在临床上却更为常见，可

表现为顽固性的休克、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压和肾衰竭等。

（四）微血管病性溶血

表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染。

（五）原发病临床表现

【诊断与鉴别诊断】

（一）国内诊断标准

1.临床表现

（1）存在易引起DIC的基础疾病。

（2）有下列两项以上临床表现：①多发性出血倾向；②不易用原发病解释的

微循环衰竭或休克；③多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、黏膜

栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器衰竭；④抗凝治疗有效。

2.实验检查指标同时有下列三项以上异常：①血小板GOOXIOVL或进行

性下降，肝病、白血病患者血小板<50XIOVLo②血浆纤维蛋白原含量

G.5g/L或进行性下降，或>4g/L,白血病及其他恶性肿瘤<L8g/L,肝病

<1.0g/Lo③3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L,肝病、白血病FDP>60m〃L,或D-

二聚体水平升高或阳性。④PT缩短或延长3秒以上，肝病、白血病延长5秒以

上，或APTT缩短或延长10秒以上。

（二）国际血栓和止血协会（ISTH）标准

该标准应用简单易行的检测项目（包括血小板计数，凝血酶原时间，纤维

蛋白原浓度，纤维蛋白相关标记物）对DIC进行积分，较为规范和标准。

（三）鉴别诊断

1.重症肝炎鉴别要点见表

表6-17-1DIC与重症肝炎的鉴别要点

D-二聚体增加正常或轻度增加

2.血栓性血小板减少性紫瘢（TTP）鉴别要点见表6-17-2o

表6-17-2DIC与血栓性血小板减少性紫瘢的鉴别要点

DICTTP

起病及病程多数急骤、病程短可急可缓、病程长

微循环衰竭多见少见

黄疸轻、少见极常见，较敢

FW：C降低正常

vWF裂解酶多为正常多为显著降低

血栓性质纤维蛋白血栓为主血小板血栓为主

3.原发性纤维蛋白溶解亢进症鉴别要点见表6-17-3。

表6-17-3DIC与原发性纤溶亢进症的鉴别要点

祇?DIC通阚卡沱原发性奸溶亢进症

病因或基础疾病种类繁多多为手术、产科意外

微循环衰竭多见少见

微血管栓塞多见罕见

微血管病性溶血多见罕见

血小板计数降低正常

血小板活化产物增高正常

D•二聚体增高或阳性正常或阴性

红细胞形态破碎或畤形正常

【治疗】

(一)治疗基础疾病及消除诱因

如控制感染，治疗肿瘤，产科及外伤；纠正缺氧、缺血及酸中毒等。是终

止DTC病理过程的最为关键和根本的治疗措施。

(二)抗凝治疗

抗凝治疗是终止DIC病理过程，减轻器官损伤，重建凝血，抗凝平衡的重

要措施。一般认为，D1C的抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子

补充同步进行。临床上常用的抗凝药物为肝素，主要包括普通肝素和低分子量

肝素。

1.使用方法

(1)普通肝素:急性DIC每日10000"30OOOU/d,一般12500U/d左右,

每6小时用量不超过50001,静脉点滴，根据病情可连续使用3〜5天。

(2)低分子量肝素：与肝素钠相比，其抑制FXa作用较强，较少依赖AT,较

少引起血小板减少，出血并发症较少，半衰期较长，生物利用度较高。常用剂

量为75~150IUAXa(抗活化因子X国际单位)/(kg-d),一次或分两次皮下

注射，连用3~5天。

2.适应证与禁忌证

(1)适应证：①DIC早期(高凝期)；②血小板及凝血因子呈进行性下降，

微血管栓塞表现(如器官衰竭)明显的患者；③消耗性低凝期但病因短期内不

能去除者，在补充凝血因子情况下使用。

(2)禁忌证：①手犬后或损伤创面未经良好止血者；②近期有大咯血或有大

量出血的活动性消化性溃疡；③蛇毒所致DIC；④DIC晚期，患者有多种凝血因

子缺乏及明显纤溶亢进。

3.监测普通肝素使用的血液学监测最常用者为APT。肝素治疗使其延长

为正常值的L5~2.0倍时即为合适剂量。普通肝素过量可用鱼精蛋白中和，鱼

精蛋白Img可中和肝素lOOUo低分子肝素常规剂量下无需严格血液学监测。

（三）替代治疗

适用于有明显血小板或凝血因子减少证据，己进行病因及抗凝治疗，DIC未

能得到良好控制，有明显出血表现者。

1.新鲜冷冻血浆等血液制品每次10"15ml/kgo

2.血小板悬液未H1血的患者血小板计数低于20X107L,或者存在活动

性出血且血小板计数低于50X109/L的D1C患者，需紧急输入血小板悬液。

3.纤维蛋白原首次剂量2.0~4.0g,静脉滴注。24小时内给予

8.012.0g,可使血浆纤维蛋白原升至1.0g/L。曰于纤维蛋白原半减期较长，

一般每3天用药一次。

4.FW及凝血酶原复合物偶在严重肝病合并D1C时考虑应用。

（四）纤溶抑制药物

临床上一般不使用，仅适用于DIC的基础病