2026年医疗保险定点药房员工培训试卷(附答案)

2026年医疗保险定点药房员工培训试卷(附答案)一、单项选择题（共20题，每题2分，总计40分）1.根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号），定点药房申请医保定点的核心准入条件不包括（）A.至少配备1名注册在本机构的执业药师B.正式运营满3个月，且无重大违法违规记录C.与所有员工签订劳动合同并按规定缴纳社会保险D.药品经营范围包含医保目录内药品占比不低于70%2.2026年执行的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，协议期内谈判药品的个人先行自付比例全国统一指导标准为（）A.5%-10%B.10%-20%C.20%-30%D.30%-40%3.参保人使用医保电子凭证在定点药房购药结算时，系统核验失败且无法完成人脸识别的，正确处理方式是（）A.直接拒绝结算，告知参保人返回参保地处理B.核验参保人有效身份证件（身份证/社保卡），登记信息后给予现金结算，留存购药凭证待参保人后续手工报销C.使用工作人员医保凭证代为结算，后续转账补缴费用D.登记参保人手机号后直接刷卡结算，无需留存凭证4.以下哪类药品纳入2026年职工医保普通门诊统筹定点药房结算范围（）A.各类保健品、药用化妆品B.未纳入医保目录的进口专利药C.医保目录内符合门诊慢性病适应症的处方药D.防疫用消毒用品、医用口罩（非目录类）5.根据医保基金监管“双随机、一公开”要求，定点药房需留存购药结算凭证、处方资料的期限为（）A.不少于1年B.不少于2年C.不少于5年D.不少于10年6.定点药房为参保人提供“双通道”药品供应服务时，必须满足的核心要求是（）A.药品售价可在医保谈判价基础上上浮不超过5%B.建立药品全程追溯体系，确保与医院药品同质量、同价格C.无需核对处方，直接根据参保人需求售药D.仅保障城镇职工医保参保人购药需求，居民医保暂不覆盖7.参保人持定点医疗机构外配处方到定点药房购药时，处方的有效期限最长为（）A.开具当日有效，特殊情况最长不超过3天B.开具后7天内有效C.开具后15天内有效D.开具后30天内有效8.下列哪种行为属于医保基金违规使用的“串换药品”行为（）A.将医保目录外的保健品替换为目录内降压药进行医保结算B.按处方实际载明药品名称、规格进行结算C.因系统故障手工记录购药信息，后续补录系统D.为行动不便老人代刷社保卡购药，留存代购人身份证信息9.2026年职工医保个人账户家庭共济使用范围不包括（）A.配偶在定点药房购买医保目录内药品的费用B.子女在定点医疗机构门诊就医的个人自付费用C.父母购买商业健康保险的保费支出D.本人在定点药房购买医疗器械（医用口罩、血糖仪等目录内品类）的费用10.定点药房发现参保人持伪造处方、冒用他人社保卡购药时，第一时间应当（）A.立即向属地医保经办机构和公安机关报告，留存相关证据B.直接没收社保卡，拒绝售药并辱骂参保人C.正常售药结算，避免与参保人发生冲突D.告知参保人需额外支付10%手续费才能结算11.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点药房通过虚构购药记录骗取医保基金支出的，将被处骗取金额（）的罚款A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下12.门诊慢特病参保人在定点药房购药时，单次配药量最长不超过（）A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月13.定点药房医保结算系统出现故障超过4小时无法恢复的，应当（）A.暂停医保结算服务，无需告知参保人B.在门店醒目位置张贴公告，引导参保人到附近定点药房购药或先行现金支付、留存票据待系统恢复后补录结算C.临时使用个人收款码收取医保费用，不录入医保系统D.关闭门店暂停营业，直至系统恢复14.2026年国家医保信息平台定点药房端要求上传的购药信息不包括（）A.药品通用名、商品名、规格、生产厂家B.购药人医保凭证编号、处方编号（处方药）C.购药人婚姻状况、家庭收入信息D.售药人执业药师注册编号、结算时间、费用明细15.下列哪类医疗器械纳入2026年医保定点药房个人账户支付范围（）A.美容类注射用玻尿酸B.一次性使用医用口罩、血压计、血糖试纸（目录内品类）C.进口按摩椅、理疗仪（非目录类）D.近视隐形眼镜（非医疗用途）16.定点药房开展医保政策宣传时，下列哪种表述是正确的（）A.“本店所有药品均可刷医保卡购买，包括保健品”B.“医保个人账户余额可以提现，到店办理收取10%手续费”C.“双通道药品与医院同价，参保人凭定点医院处方可直接结算，个人仅需承担自付部分”D.“不用带社保卡，把卡放在店里，我们可以帮你代刷囤药”17.医保部门对定点药房开展年度考核时，核心考核指标不包括（）A.医保目录内药品配备率B.医保费用结算准确率、违规行为发生率C.门店单日营业额、会员储值金额D.外配处方规范管理情况、群众满意度18.参保人因急诊在非定点药房购药产生的费用，申请手工报销时需提供的材料不包括（）A.本人医保凭证、有效身份证件B.急诊诊断证明、药品费用明细、收费票据C.定点药房出具的非定点证明D.本人银行卡信息19.下列关于定点药房执业药师医保服务职责的表述，错误的是（）A.负责处方审核，指导参保人合理用药B.核对参保人身份信息，杜绝冒名购药C.为了提高销售额，主动引导参保人超量购买医保目录内药品D.宣传医保政策，解答参保人关于医保结算的疑问20.2026年全面推行的定点药房医保电子凭证移动支付，要求结算完成后向参保人推送的电子结算凭证不包含的信息是（）A.本次费用总额、医保统筹支付金额、个人账户支付金额、个人自付金额B.购药明细、售药人员信息C.参保人其他家庭成员的医保账户余额D.医保政策咨询及违规举报电话二、多项选择题（共10题，每题3分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.定点药房不得开展的医保违规行为包括（）A.为非定点药房提供医保结算服务B.串换药品、诊疗项目、耗材套取医保基金C.虚构购药服务、伪造处方、虚假记账D.为参保人套取个人账户现金提供便利2.2026年“双通道”药品保障机制覆盖的范围包括（）A.国家医保谈判药品中临床价值高、患者急需、替代性低的品种B.部分省级增补的特殊疾病用药C.所有医保目录内甲类药品D.定点医疗机构与定点药房实行统一支付政策的药品3.定点药房外配处方管理需符合的要求有（）A.外配处方必须由定点医疗机构执业医师开具，有医师签名和医疗机构盖章B.处方审核、调配、核对人员必须签字确认，处方按规定留存C.严禁无处方销售处方药、伪造处方售药D.可根据参保人需求随意更改处方上的药品品种、剂量4.医保个人账户家庭共济的适用对象包括参保人的（）A.配偶B.父母C.子女D.同住室友5.定点药房应当在营业场所醒目位置公示的医保相关信息有（）A.医疗保障定点医疗机构（零售药店）标识B.医保药品价格、服务流程、咨询投诉电话C.医保基金监管举报奖励政策D.店员个人薪资待遇信息6.下列关于医保结算数据管理的要求，正确的有（）A.严格按照国家医保信息平台数据标准上传结算信息，确保数据真实、准确、完整B.不得篡改、隐瞒、伪造结算数据C.做好数据安全防护，严禁泄露参保人个人隐私信息D.可以根据药店经营需求随意调整数据上传类目7.参保人在定点药房购药时，可使用的医保结算凭证包括（）A.医保电子凭证B.实体社会保障卡C.本人有效身份证（已开通电子凭证刷脸结算的门店）D.家庭成员的社保卡（未办理共济手续的）8.根据2026年医保定点药房服务规范，药房应当为参保人提供的便民服务包括（）A.医保政策咨询、用药指导服务B.为行动不便的参保人提供电话购药、送药上门服务（做好身份核验和购药记录）C.免费测量血压、血糖等基础健康检测服务D.医保结算明细查询、凭证打印服务9.定点药房出现以下哪些情形时，医保经办机构有权暂停医保服务协议进行整改（）A.未按规定核验参保人身份，单次发现3例以上冒名购药行为B.串换药品结算涉及金额超过5000元C.医保目录内药品配备率低于60%，且未按要求整改D.未及时处理参保人医保投诉，造成不良社会影响10.下列药品销售行为符合医保管理规定的有（）A.凭处方销售医保目录内处方药，执业药师审核签字后调配B.甲类非处方药无需处方，参保人可使用个人账户直接购买C.销售医保目录内药品严格执行明码标价，不得随意加价D.将非医保药品以促销为由搭配医保药品强制销售三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，对的打√，错的打×）1.定点药房可以将医保结算系统转借、出租给周边未取得定点资质的诊所、药房使用。（）2.2026年居民医保参保人在定点药房购买“双通道”药品，可按规定享受统筹基金报销待遇。（）3.参保人在定点药房购买医保目录内药品时，药房可以拒绝提供购药明细票据。（）4.定点药房执业药师临时不在岗时，可由普通店员代为审核处方并销售处方药。（）5.医保个人账户资金属于参保人个人所有，参保人要求提取现金的，药房可以协助办理。（）6.定点药房对医保部门监督检查工作应当予以配合，不得拒绝、阻挠、隐瞒相关资料。（）7.门诊慢特病参保人在定点药房购药时，药房可以将不属于慢特病报销范围的药品串换成慢特病药品进行统筹结算。（）8.定点药房开展送药上门服务时，应当核验购药人及代买人身份信息，留存代购人身份证明复印件，做好配送记录。（）9.2026年医保定点药房销售国家集中带量采购中选药品，应当严格执行中选价格，不得加价销售。（）10.参保人对医保结算费用有异议的，定点药房应当第一时间核对系统记录，做好解释工作，不得推诿拒绝。（）四、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.2026年3月，某辖区医保局在日常巡查中发现，辖区A定点药房在2025年12月至2026年2月期间，存在3类违规行为：一是将120笔保健品、非医保医疗器械的销售记录，串换成医保目录内感冒药、降压药进行结算，涉及医保基金支出1.28万元；二是留存26张参保人社保卡，在参保人未实际到店的情况下，虚构购药记录套取个人账户资金2.17万元；三是外配处方无审核药师签字，有42张处方存在剂量涂改、无定点医疗机构盖章的情况。请结合医保管理相关规定，回答以下问题：（1）该药房的行为分别违反了哪些医保管理规定？（2）医保部门可对该药房作出哪些处理处罚？（3）该药房后续应当落实哪些整改措施？2.参保人张某是职工医保参保人，患有2型糖尿病（属于当地门诊慢特病保障范围），2026年5月持当地三甲医院开具的外配处方（处方载明购买胰岛素3支、二甲双胍12盒，处方剂量为3个月用量）到B定点药房购药，药房工作人员告知张某：胰岛素属于“双通道”药品，药房无货，建议其购买价格更高的进口非医保胰岛素；同时表示二甲双胍是集采中选药利润低，仅同意卖给张某2盒，剩余剂量建议其购买同成分的高价非集采药品，称“高价药效果更好，也能刷医保”。请结合医保定点药房服务规范，回答以下问题：（1）该药房工作人员的行为存在哪些违规之处？（2）若你是该药房当班执业药师，应当如何规范处理张某的购药需求？参考答案一、单项选择题1.B解析：根据国家医保局3号令，定点药房申请条件为正式运营至少3个月，但核心准入无“无重大违法违规记录”的前置强制时间匹配要求，其余选项均为法定准入条件。2.B解析：2026年医保目录执行谈判药个人先行自付10%-20%的全国统一指导标准，各地可在此区间内细化调整。3.B解析：医保凭证核验失败时，需核验参保人有效身份信息，不得拒付也不得违规代刷，引导参保人现金支付后手工报销是规范处理方式。4.C解析：普通门诊统筹仅覆盖医保目录内符合适应症的处方药、甲类非处方药，保健品、非目录药、非医疗用品不纳入统筹支付。5.C解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构需留存财务账目、处方、结算凭证等资料不少于5年。6.B解析：“双通道”药品执行与医疗机构统一的谈判价格，不得加价，需建立全程追溯体系，覆盖所有参保人群，严格凭处方销售。7.A解析：处方管理办法规定外配处方当日有效，特殊情况经处方医师确认可延长至3天。8.A解析：串换药品是指将非医保支付范围的品类替换为医保目录内品类结算的行为。9.C解析：家庭共济仅可支付参保人及配偶、父母、子女在定点医药机构的医药费用，不可用于购买商业保险保费。10.A解析：发现欺诈骗保行为需第一时间上报医保部门和公安机关，留存证据，不得私自处置或违规结算。11.B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，骗取基金支出处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。12.C解析：门诊慢特病长期用药单次配药量最长不超过3个月，减少参保人跑腿次数。13.B解析：系统故障需及时公示，引导参保人合理选择购药渠道，不得拒收现金也不得账外收费。14.C解析：医保结算数据不得采集与医保服务无关的参保人隐私信息，婚姻状况、家庭收入不属于上传范围。15.B解析：目录内医用耗材、医疗器械可由个人账户支付，美容类、保健类非目录产品不得纳入医保支付。16.C解析：“双通道”药品执行与医院同价，凭处方结算，其余选项均为违规宣传内容。17.C解析：门店营业额、会员储值属于企业经营数据，不属于医保年度考核范畴。18.C解析：急诊非定点购药手工报销无需提供药房非定点证明，需提供急诊相关诊疗及费用材料。19.C解析：执业药师应当指导合理用药，不得引导参保人超量购药、不合理购药。20.C解析：电子结算凭证不得泄露其他家庭成员的医保隐私信息，仅需告知本次结算相关内容。二、多项选择题1.ABCD解析：以上行为均属于欺诈骗取医保基金的违规行为，定点药房严禁开展。2.ABD解析：“双通道”机制覆盖谈判药品及部分省级增补特殊用药，实行定管机构与定点药房统一支付，并非所有甲类药品均纳入双通道管理。3.ABC解析：处方不得随意更改，需由原开具医师签字确认后方可调整。4.ABC解析：家庭共济范围仅限配偶、父母、子女等近亲属，不包括无亲属关系的同住人员。5.ABC解析：店员个人薪资属于药房内部管理信息，无需向参保人公示。6.ABC解析：医保数据上传需严格执行国家统一标准，不得随意调整类目、篡改数据。7.ABC解析：未办理家庭共济手续的，不得使用他人社保卡结算。8.ABD解析：免费测血压血糖属于药房增值服务，不是医保强制要求的便民服务内容。9.ABCD解析：以上情形均符合暂停医保协议整改的触发条件。10.ABC解析：不得强制搭配销售药品，损害参保人权益。三、判断题1.×解析：医保结算系统仅限本定点机构使用，不得转借、出租。2.√解析：2026年“双通道”药品保障覆盖职工、居民所有参保人群。3.×解析：定点药房必须为参保人提供正规收费票据和费用明细。4.×解析：处方药必须由执业药师审核后方可销售，药师不在岗应当暂停处方药销售。5.×解析：医保个人账户不得套取现金，属于违规行为。6.√解析：定点医药机构有义务配合医保部门监督检查。7.×解析：严禁串换药品将非慢特病用药纳入慢特病统筹结算。8.√解析：送药上门需严格核验身份，留存相关记录，确保基金安全。9.√解析：集采中选药品严格执行中选价格，不得加价销售。10.√解析：定点药房应当落实首问负责制，及时处理参保人费用异议。四、案例分析题1.参考答案：（1）违规条款对应：①串换药品结算的行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构应当按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息”的规定，属于将非医保支付范围的费用纳入医保结算的欺诈骗保行为；②留存参保人社保卡、虚构购药记录套取个人账户资金的行为，违反了《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第三十二条“定点零售药店不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金”的规定；③外配处方管理不规范、无药师审核签字、处方涂改无盖章的行为，违反了《处方管理办法》及定点药房外配处方管理相关要求，属于处方管理不规范的违规行为。（2）处理处罚：一是追回该药房违规套取的全部医保基金3.45万元；二是按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，结合情节严重程度，可处2倍罚款共计6.9万元；三是暂停该药房医保服务协议3-6个月进行整改，整改期间停止医保结算；四是将该药房及相关责任人纳入医保信用记录，向社会公示违规行为；若整改不到位，可解除医保服务协议，3年内不得重新申请定点。（3）整改措施：①立即开展全员医保政策培训，重点学习基金监管、处方管理、结算规范等内容，考核合格后方可上岗；②建立健全内部管理制度，安排专人负责处方审