儿童骨髓增生异常肿瘤诊治专家共识总结2026

儿童骨髓增生异常肿瘤诊治专家共识总结2026儿童骨髓增生异常肿瘤(myelodysplasticne2%~8%,年发病率为每百万儿童1~2例[1,2,3],特点为1系或多系leukemia,AML)风险高[4]。2022年，世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)第5版肿瘤分类(简称WHO第5版),将“骨髓增生异常综合征”改称为“骨髓增生异常肿瘤”,以强调其肿瘤性质，但保留了缩写MDS.儿童MDS可见于各年龄段，中位发病年龄5~8岁，无性别差异[5,6,7,8],AML转化率各研究报道不一，我国尚缺乏相关流行病学资料。在当前临床实践中，儿童MDS面临诊断困难、遗传背景复杂、预后差异大、治疗手段有限等问题，另外儿童与成人MDS在诊治方面存在较大差异，成人诊疗指南并不完全国儿童MDS规范化诊治水平，中华医学会儿科学分会血液组织专家严格遵循“中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)”中的方法学标准[9],归纳和总结了国内外儿童MDS相关领域的最新研究进展及专家经验，制订“儿童骨髓增生异常肿瘤诊治专家共识(2026版)”(简称本共识)。1.共识适用人群：目标人群为MDS患儿，不涵盖治疗相关性儿童2.专家共识组的建立：共识制订工作于2025年8月正式启动，构建跨区域的共识制订团队。(1)指导委员会由3名儿童血液及肿瘤专家组各工作组间的分工，对重大争议问题最终仲裁。(2)专家组由来自20个及共识文本的撰写与修订。(3)方法学专家组由2名具备丰富共识制订经验的循证医学专家组成，为共识提供方法学支持。(4)外部评审组由6评审，从科学性、适用性及可读性等维度提出修改建议。(5)共识秘书组人员5名，负责共识制订过程中的行政协调工作，包括临床问题征集、填写并提交了“利益冲突声明表”,对于存在潜在利益冲突的成员，在讨疗相关研究进行文献检索。以主题词“MDS”“myelodysplastic1月至2025年8月的中英文文献。纳入与儿童MDS相关的临床指南或12,13,14]。通过结构化问卷与临床医师访谈，经共识制订专家组讨论后形成初始内容列表。2025年11月至2026年2月，针对确定的共识内容进行了2轮改良德尔菲问卷投票和2轮正式会议。改良德尔菲法调查通过线上方式开展，将前期拟定的共识内容通票条目进行5级分类，1为强烈反对，2为反对，3为中立，4为同意，5为强烈同意。在问卷中加入一道开放性问题，用于填写补充或修改意见。当强烈同意和同意的选择比例>75%时，认为该条目达成专家共识。儿童MDS临床异质性显著,常表现为1系或多系血细胞减少，患儿多伴有出血、乏力及感染发热等症状[6,15]。与成人不同，儿童MDS中单纯贫血罕见，血小板减少最常见。约25%的儿童MDS合并中性粒细childhood,RCC)表现为大细胞性贫血。伴胚系易感性髓系肿瘤相关基上腺发育不全、生殖器异常和肠病(myelodysplasia,infection,restrictionofgrowth,adrenalinsufficiency,genitourinaryabnormalities,andenteropathy,MIRAGE)综合征(二)诊断标准参考2016年MDS国际工作组(InternationalWorkingGroupon胞减少标准可参考“中国儿童血细胞分析参考区间”WS/T779—1.必要标准(两条均须满足):(1)持续≥4个月1系或多系血细胞减少(如原始细胞比例增高或伴有MDS相关细胞遗传学异常，可不要求持续时间)。血细胞减少标准为中性粒细胞绝对值计数(absoluteneutrophilcount,ANC)<1.5×10⁹/L,血红蛋白水平<110g/L,血小板计数<100×10⁹/L,可根据年龄进行相应调整。(2)除外其他原因2.主要标准(至少满足1条):(1)发育异常即骨髓涂片中红系、粒环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例≥15%,或>5%且同时伴有SF3B1基因变异。(3)骨髓原始细胞5%~19%或外周血原始细胞2%~19%。(4)常规核型分析或荧光原位杂交(fluorescenceinsituhyFISH)检出有MDS定义性的细胞遗传学异常，包括孤立性del(5q)、-7、del(7q)和复杂核型[13]。3.辅助标准：(1)骨髓活检和免疫组织化学存在支持MDS的证据。(2)多参数流式细胞术检测出MDS相关髓系细胞表型异常，提示存在克隆性或分化异常红系和(或)髓系细胞。(3)通过二代测序等分子检测技术检出MDS相关基因变异，提示存在克隆性髓系细胞。对于符合必要标准、未达主要标准、存在MDS临床表现的患儿，如符合≥2条辅助标准，诊断为疑似MDS,建议密切随访，必要时重复评估。(三)分型标准specified,MDS-NOS)及MDS伴原始细胞增多型(MDS1.RCC:诊断必须同时满足以下3项标准：(1)持续性≥1系血细胞减少。(2)≥2系髓系细胞形态学发育异常，或单系发育异常细胞占比≥10%。(3)原始细胞比例外周血<2%、骨髓<5%,无既往化学治疗(简称化疗)或放射治疗(简称放疗)史，无骨髓纤维化，无AML定义性的征见表1。巨核系发育异常具有重要诊断价值，本共识推荐骨髓活检常规行巨核细胞抗原(CD41或CD61)免疫组织化学染色，以精准识别微巨核及核分叶异常。需注意，约80%的RCC患儿骨髓增生程度减低，低若巨核系细胞明显发育异常(比例≥30%)亦支持RCC诊断。约20%的病例存在胚系易感因素，如GATA2基因缺陷、SAMD9/SAMD9L征、范可尼贫血及RUNX1基因缺陷[17,18]。RCC的诊断流程应遵循以下原则：(1)必须联合骨髓活检与免疫组织化学分析，不可仅凭骨髓穿刺涂片作出诊断；(2)将遗传学检测纳入常规流程，同步进行胚系基因(重点涵盖GATA2、SAMD9、SAMD9L及RUNX1等)与体细胞变异筛查。对于伴有-7/del(7q)、+8等染色2.MDS-NOS:为不符合RCC特征性组织形态学模式且无原始细胞增多的儿童MDS,涵盖0~3系发育异常或血细胞减少，原始细胞比例外周血<2%、骨髓<5%,排除AML定义性的遗传学异常。若存在MDS定义性的遗传学异常，则可以没有血细胞减少。成人型MDS如伴有SF3B1基因变异或del(5q)的病例在儿童中偶有发生，可参照成人MDS分类3.MDS-EB:以原始细胞增高为特征(外周血2%~19%,骨髓5%~19%或出现Auer小体),可有0~3系发育异常或血细胞减少，同时需除外NPM1、双等位基因CEBPA及多打击TP53基因变异及AML定义性的占儿童MDS病例的10%~25%[14]。但需要强调的是，综合遗传学为AML,包括t(8;21)(q22;q22.1)或RUNX1::RUNX1T1,KMT2A基因重排，t(6;9)(或BCR::ABL1(原始细胞≥20%),NPM1基因变异，CEBPA双等位基因变异(WHO第5版要求原始细胞≥20%)或bZIP区域的单变异 (WHO第5版要求原始细胞≥20%,ICC2022要求原始细胞≥10%)t(3;5)(q25.3;q35.1)或NPMMRTF1,t(5;11)(q35.2;p15.4或NUP98::NSD1,t(q14.2)或PICALM::MLLT10,t(16;21)(p11.2;FUS::ERG,t(16;21)(q24.3;q22.1)或RUNX1::CBFA2T3,其是年轻患者中的作用逐渐被认识到，常见的儿童MDS相关胚系易感性髓系肿瘤有以下3类[13,14]。(1)无既往血小板疾病或器官功能障碍的胚系易感性髓系肿瘤，包括CEBPA、DDX或疑似致病变异；(2)伴既往血小板疾病的胚系易感性髓系肿瘤，包括SAMD9L基因胚系致病或疑似致病变异，与骨髓衰竭综合征相关的髓系肿瘤，风险由高到低为范可尼贫血、重型先天性中性粒细胞减少症、Shwachman-Diamond综合征、端粒生物学异常疾病(包括先天性角化不良)、Diamond-Blackfan贫血及Down综合征相关髓系肿瘤。在携的证据时，不能仅凭巨核细胞发育异常单独确立MDS的诊断；其他支持性发现包括除血小板外进行性血细胞减少[累及红细胞和(或)中性粒细胞]、多系发育异常[≥10%红系细胞和(或)≥10%粒系细胞]、获得性细胞遗传学或基因变异或原始细胞增多。在胚系易感背景下，出现-7、del(7q)、del(5q)、复杂核型、多重打击TP53基因变异[变异等位因变异(VAF>10%)这些MDS相关遗传学标志[13,19],可视为进展至MDS的明确指征。此外，必须强调克隆性造血和体细胞变异需在特定胚系易感性背景下进行解读[20]。对于伴胚系易感性髓系肿瘤相关基因变异的儿童MDS,应单独归为一类并 (四)诊断方法1.血常规+外周血涂片分类：至少存在1系血细胞减少，儿童血细胞减核细胞数量、原始细胞群体及骨髓纤维化、Gomori银染色和免疫组织化学。骨髓增生程度应结合年龄进行相应调整。约80%RCC表现为骨髓增生减低[12,常影响对细胞形态发育异常的识别，需要有经验的专家结合形态、病理及免疫组织化学综合诊断[23]。3.流式细胞术：通过多参尤其对于原始细胞计数不高、骨髓增生减低的RCC患儿具有辅助诊断价其他细胞遗传学异常还包括+8和复杂核型，而-5和5q-在儿童MDS罕见[6,25,26,27,28]。常此外，针对MDS常见细胞遗传学异常设计组合探针行FISH检测，可有效提高异常检出率，其对TP53基因缺失的检测尤为重要[30]。ASXL1、RUNX1以及RAS通路(包括PTPN11、NRAS、KRAS和CBL)。RAS通路基因变异可见于高达33%的儿童原发性MDS病例，而成人MDS常见的DNMT3A、TET2以及剪见[17,28,31,32,33]。在儿童MDS-EB患者中，UBTF基因串联重复的发生率可达24%,多见于核型正常且无胚系易感背景的患者[34]。不同研究显示，儿童MDS中与胚系易感性髓系肿瘤相关病例占造血干细胞移植供者选择及遗传咨询尤为重要。液系统疾病二代测序技术临床应用中国专家共识(2022)”[41]。6.其他有助于诊断及鉴别诊断的检验：淋巴细胞亚群及免疫球蛋白定hemoglobinuria,PNH)克隆检测[42]、端粒长度检测[431、彗星(五)鉴别诊断儿童MDS属于排除性诊断，需主要与再生障碍性贫血、AML以及其他可能引起血细胞减少和(或)发育异常的疾病相鉴别。骨髓纤维化等鉴别。巨核细胞酶标染色检测到发育异常巨核细胞有助于征性的细胞遗传学异常(如-7、7q-及复杂核型)或者伴有再生障碍性贫血相关的6号染色体单亲二倍体[19,45]。2.原发性AML:MDS-EB需要与AML鉴别。AML临床表现异质性强，也可表现为1系或多系血细胞减少，少数骨髓呈低增生性。尽管骨髓或外周血中原始细胞≥20%仍是区分MDS和AML的主要指标，若存在AML定义性的遗传学异常，应参考WHO第5版或ICC(2022)诊断标3.感染相关血细胞减少：部分感染性疾病(如细小病毒B19、巨细胞病毒、Epstein-Barr病毒感染)可出现血细胞减少甚至原始细胞增多，4.PNH:部分儿童MDS患者可检测到小PNH克隆(通常<10%)。若以典型溶血或血栓症状为主且PNH克隆比例较高(>10%),则应诊断要表现且PNH克隆比例较低，则诊断MDS,可标注“伴PNH克隆