感染性腹泻病例

感染性腹泻病例2024年3月12日19:27，患者男性，47岁，因“腹泻、呕吐伴发热12小时，间断脐周绞痛3小时”至某三甲医院感染科肠道门诊就诊。患者为本地常住居民，职业为生鲜市场冷链配送员，日常工作需接触冷冻畜禽肉、生鲜水产品，作业时常规佩戴一次性手套与医用外科口罩，但存在工作间隙未严格执行手卫生即进食的习惯，发病前14天无境外、国内中高风险地区旅居史，无确诊肠道传染病患者接触史，近1年未接种轮状病毒、伤寒等肠道传染病相关疫苗，近3个月未使用广谱抗生素、质子泵抑制剂，无长期饮酒史，否认冶游史、疫水接触史，既往体健，无慢性腹泻、炎症性肠病、肠易激综合征病史，无高血压、糖尿病、慢性肝肾疾病病史，无腹部手术史，无食物、药物过敏史。据患者及共同就餐同事回忆，发病前3天患者曾于3月10日中午在辖区某商圈美食城进食凉拌卤猪耳、冰啤酒，3月11日晚在单位食堂食用未彻底复热的冷藏剩菜（含前日烹制的炒鸡肉、凉拌黄瓜），同餐共3人，其中2名同事于3月12日凌晨出现轻度腹泻症状，因症状较轻未即时就诊。患者症状始发于3月12日凌晨5:10，初始感上腹部不适，随即排出黄色稀水样便，首次排便量约400ml，无脓血、黏液及里急后重感，此后每1-2小时排便1次，截至就诊时累计排便17次，单次排便量150-400ml不等，估算总排便量约4200ml；当日7:00开始出现呕吐症状，呕吐为非喷射性，初始呕吐物为前一日进食的食物残渣，后续为黄绿色胆汁样液体，累计呕吐6次，单次呕吐量100-250ml，总呕吐量约1100ml；当日9:30出现发热，自测腋温最高38.9℃，伴畏寒、双侧腓肠肌及腰背部肌肉酸痛（VAS疼痛评分4分），自行口服蒙脱石散3g、布洛芬缓释胶囊0.3g后体温暂时降至37.8℃，但腹泻、呕吐症状未得到缓解；当日16:27出现间断脐周绞痛，疼痛性质为阵发性痉挛痛，每次持续3-5分钟，间隔10-15分钟发作1次，疼痛发作时伴明显便意，排便后疼痛可短暂缓解，无肩背、会阴部放射痛，无腹胀、停止排气排便，无黏液脓血便，无口干、烦躁、意识模糊、四肢厥冷等表现，为求进一步诊治前往肠道门诊就诊。就诊时即刻完善体格检查，结果显示：腋温38.4℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压108/70mmHg，指脉氧饱和度98%（室内空气下），体重69.5kg（患者3月11日晚自测体重为72.3kg，发病后16小时体重下降2.8kg）；神志清楚，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，自主体位，查体合作，问答切题；皮肤黏膜弹性稍差，双侧眼窝轻度凹陷，口唇干燥，无发绀，全身皮肤未见皮疹、出血点、瘀斑，皮温正常，无花斑样改变；浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，结膜无充血；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及异常包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，听诊11次/分，未闻及血管杂音；肛门直肠指检显示肛门括约肌张力正常，直肠腔内未触及肿物，指套无血染，可见少量黄色稀水样便残留；神经系统查体示生理反射对称存在，病理反射未引出。结合患者症状与体征，就诊即刻完善相关辅助检查：一是血常规及炎症指标检测，结果示白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比82.7%，淋巴细胞百分比11.3%，单核细胞百分比5.6%，嗜酸性粒细胞百分比0.2%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，红细胞计数5.4×10^12/L，血红蛋白158g/L，血细胞比容48.2%（提示轻度血液浓缩），血小板计数213×10^9/L，C反应蛋白27.4mg/L（参考值<10mg/L），降钙素原0.32ng/ml（参考值<0.05ng/ml）；二是血生化检测，结果示血钾3.3mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠136mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯97mmol/L（参考值99-110mmol/L），碳酸氢根21.3mmol/L（参考值22-27mmol/L），血尿素氮7.8mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L，提示肾前性灌注轻度不足），血肌酐79μmol/L（参考值57-97μmol/L），血糖6.2mmol/L，丙氨酸氨基转移酶32U/L，天门冬氨酸氨基转移酶28U/L，总胆红素12.7μmol/L，肌酸激酶187U/L（轻度升高，与发热、肌肉酸痛相关），乳酸1.8mmol/L（参考值0.5-2.2mmol/L，提示无严重组织灌注不足）；三是粪便常规检测，肉眼观为黄色稀水样便，无脓血、黏液，镜检可见白细胞3-5个/高倍视野，红细胞0个/高倍视野，未见寄生虫卵、真菌孢子，粪便隐血试验阴性；四是病原学快速筛查，采用胶体金法联合检测诺如病毒GⅠ/GⅡ型、轮状病毒A组、肠道腺病毒、札如病毒，结果均为阴性，同时留取新鲜粪便标本行实时荧光定量PCR多病原检测、粪便细菌培养+药敏试验、寄生虫卵及滋养体检测，同步留取呕吐物标本行细菌培养；五是腹部立位平片检查，提示肠道轻度积气，未见气液平、膈下游离气体，排除肠梗阻、消化道穿孔等急腹症。根据患者流行病学史、临床表现、体征及辅助检查结果，初步诊断为：感染性腹泻（病原待查），中度等渗性脱水，低钾血症，轻度代谢性酸中毒，急性痉挛性肠绞痛。诊断过程中逐一排查易混淆疾病：一是病毒性肠炎，诺如病毒、轮状病毒等病毒性肠炎常以呕吐为首发突出症状，可伴肌肉酸痛、低热，血常规多表现为白细胞正常或轻度升高，炎症指标升高不明显，常呈集体单位爆发趋势，患者虽有呕吐、肌肉酸痛表现，但胶体金病毒筛查阴性，有明确不洁卤味、剩菜进食史，同餐人员症状程度不一，暂不支持病毒性病原，待PCR及培养结果进一步排除；二是炎症性肠病初发，溃疡性结肠炎、克罗恩病多为慢性反复发作病程，常伴黏液脓血便、消瘦、贫血等表现，肠镜下可见黏膜充血、糜烂、溃疡，患者既往无慢性腹泻、便血病史，本次为急性起病，粪便无脓血，镜检无红细胞，暂不支持，若腹泻迁延超过2周可进一步行肠镜检查明确；三是急性细菌性痢疾，志贺菌感染所致菌痢多表现为左下腹压痛、明显里急后重、黏液脓血便，粪便镜检可见大量白细胞、红细胞及巨噬细胞，患者为脐周压痛，无里急后重，粪便为稀水样无脓血，镜检白细胞数量少，无红细胞，暂不支持，待粪便培养结果排除；四是霍乱，霍乱为甲类肠道传染病，表现为无发热、无痛性剧烈腹泻，粪便为米泔水样，短时间内出现重度脱水、循环衰竭，本地近5年无霍乱本土病例报告，患者有发热、脐周绞痛，粪便为黄色稀水样，无米泔样改变，中度脱水，生命体征平稳，无循环衰竭表现，流行病学史不支持，常规行霍乱弧菌培养排除；五是抗生素相关性腹泻，患者近3个月无广谱抗生素使用史，可排除；六是急性中毒性腹泻，如毒蘑菇、化学毒物中毒多伴神经系统症状、肝肾功能损害，患者进食的是常规餐食，无特殊毒物接触史，同餐人员症状轻微，无系统损害表现，不支持；七是急性阑尾炎，阑尾炎多表现为转移性右下腹痛，右下腹固定压痛伴反跳痛、肌紧张，血常规白细胞多显著升高，患者为脐周阵发性绞痛，右下腹无压痛及反跳痛，立位腹平片无异常，可排除。治疗过程严格遵循《急性感染性腹泻诊疗专家共识（2023年）》规范，结合患者病情制定个体化方案：第一，补液纠正脱水与电解质紊乱，考虑患者就诊时仍有间断恶心，为避免口服补液诱发呕吐加重不适，初始1小时先给予静脉补液快速改善组织灌注，方案为0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液10ml，静脉滴注，滴速为120滴/分（约360ml/小时），滴注1小时后患者未再出现呕吐，即启动口服补液治疗，选用世界卫生组织推荐的低渗口服补液盐Ⅲ，按照累积损失量+继续损失量的原则计算总补液量，要求4-6小时内补足累积丢失量，后续按每次排便补充150ml液体的原则补充继续丢失量。补液过程中每小时监测患者生命体征、脱水征象、排便量、尿量，前4小时患者共服用口服补液盐Ⅲ1800ml，期间无呕吐，间断排稀水样便3次，单次量100-200ml，无不适。第二，对症支持治疗：给予肠黏膜保护剂蒙脱石散，首次剂量6g用50ml温水冲服，后续每次3g、每日3次，与其他药物间隔1-2小时服用，避免影响其他药物吸收；给予肠道微生态制剂双歧杆菌四联活菌片，每次3片、每日3次，餐后用40℃以下温水送服，调节肠道菌群平衡，纠正菌群失调；针对患者脐周阵发性绞痛，给予间苯三酚注射液40mg缓慢静脉推注（推注时间>5分钟），用药15分钟后患者腹痛明显缓解，后续备用匹维溴铵片，每次50mg、每日3次餐时服用，用于缓解残留的肠道平滑肌痉挛症状；就诊时患者已无频繁呕吐，未使用止吐药物，全程未使用洛哌丁胺等强效肠蠕动抑制剂，避免病原体及毒素在肠道内滞留、加重感染甚至诱发中毒性巨结肠；营养支持方面，补液4小时后患者无恶心呕吐，即开始给予清淡流质饮食，如米汤、稀藕粉，少量多次进食，避免牛奶、豆浆、高糖、高脂、辛辣刺激食物，待排便性状改善后逐步过渡到白粥、烂面条等半流质饮食，未要求患者严格禁食，避免因营养摄入不足延缓肠道黏膜修复。第三，抗菌药物使用严格把握指征，患者虽有发热、炎症指标轻度升高，但无黏液脓血便、无感染中毒性休克表现，不属于抗菌药物经验性使用范畴，因此在留取病原学标本后未予经验性抗菌治疗，待病原学结果回报后再评估是否需要用药。治疗过程中严密监测病情变化，时间节点的症状与检验结果清晰可查：就诊后2小时，患者口干症状缓解，排出淡黄色尿液1次，量约300ml，脉搏降至86次/分，血压115/75mmHg；就诊后4小时，累计补液量（静脉+口服）达2300ml，共排尿2次，总尿量约550ml，排稀水样便2次，单次量约150ml，无呕吐、无明显腹痛，腋温37.8℃；就诊后8小时（3月13日凌晨3:27），患者腋温37.2℃，排稀糊状便1次，量约100ml，无腹痛、呕吐，安静入睡，查体示皮肤弹性恢复，眼窝凹陷消失，口唇湿润，复查电解质提示血钾3.6mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L，碳酸氢根23.1mmol/L，电解质紊乱与代谢性酸中毒完全纠正；3月13日白天，患者共排稀糊状便3次，单次量50-100ml，无发热、呕吐、腹痛，进食米汤、白粥后无不适，复查血常规示白细胞计数7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比65.2%，C反应蛋白9.7mg/L，炎症指标较前明显下降。3月13日下午，与患者共同就餐的2名同事也因轻度腹泻到肠道门诊就诊，两人均表现为每日排稀便2-3次，无发热、呕吐及脱水表现，予口服补液盐Ⅲ、蒙脱石散、双歧杆菌四联活菌片带药回家治疗，同步留取粪便标本行病原学检测。3月14日，患者排便1次，为成形软便，无任何不适症状，当日实验室回报粪便培养结果：肠炎沙门氏菌生长，药敏试验提示对左氧氟沙星、头孢曲松敏感，对阿奇霉素中介，对氨苄西林耐药；同日1名同事的粪便培养也检出肠炎沙门氏菌，结合两人共同进食史，判定为一起食源性肠炎沙门氏菌感染所致的聚集性感染性腹泻事件，按照《传染病信息报告管理规范》要求，2例确诊病例均在诊断后24小时内通过国家传染病报告信息管理系统完成网络直报，同时将聚集性疫情线索通报辖区疾病预防控制中心与市场监督管理局。考虑患者目前症状已完全缓解，无高热、脓血便、败血症等侵袭性感染表现，无免疫缺陷等高危因素，依据指南未予抗菌药物治疗，告知患者需严格执行手卫生，避免与家人共用餐具，症状消失前暂时调离冷链配送岗位，待连续2次粪便培养（间隔24小时）阴性后方可恢复工作。后续疾控中心流调与采样结果显示，涉事商圈美食城当日售卖的凉拌卤猪耳样本中检出与患者同源的肠炎沙门氏菌，系商户制作卤味后未按要求冷藏、生熟案板交叉污染所致，市场监管部门依法对涉事商户作出停业整顿、溯源排查的处置。3月15日患者复查粪便常规正常，第一次粪便培养阴性；3月16日第二次粪便培养阴性，解除医学观察，患者完全痊愈，无任何后遗症；同期就诊的2名同事也在3月15日症状消失，连续2次粪便培养阴性后恢复正常工作生活。结合本病例的诊疗过程，对照我国感染性腹泻的流行特征与诊疗规范，有多个临床实操要点值得明确。首先是感染性腹泻的病原学特征与检测规范，根据中国疾病预防控制中心2023年全国感染性腹泻监测数据，我国其他感染性腹泻（除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外）年报告发病率约95/10万，居丙类传染病报告发病率前2位，其中细菌性病原以沙门氏菌、副溶血性弧菌、致泻性大肠埃希菌最为常见，占细菌性腹泻病例的70%以上；病毒性病原以诺如病毒占比最高，约占所有急性感染性腹泻病例的30%，易在托幼机构、学校等集体单位引起暴发。沙门氏菌是食源性腹泻最常见的致病菌，在生冷卤味、未彻底加热的冷藏剩菜、生鲜畜禽肉中的检出率可达15%-20%，其中肠炎沙门氏菌为占比最高的血清型，约占所有沙门氏菌感染病例的40%，感染潜伏期为6-72小时，平均12-36小时，与本病例的感染时间窗完全吻合。值得注意的是，目前临床常用的胶体金法病原快速检测灵敏度仅为60%-70%，存在一定漏检概率，对于有明确不洁饮食史、聚集性发病、脱水表现明显的患者，需常规留取粪便标本行实时荧光定量PCR多病原检测与细菌培养，提升病原检出率，为精准治疗与公共卫生溯源提供依据，严格落实肠道门诊“逢泻必检、逢疑必报”的工作要求。其次是感染性腹泻的脱水评估与补液治疗规范，临床需纠正“腹泻优先静脉补液”的认知误区，世界卫生组织全球腹泻病防控指南明确指出，低渗口服补液盐Ⅲ（渗透压245mOsm/L，钠浓度75mmol/L，葡萄糖浓度75mmol/L）符合肠道钠-葡萄糖协同转运的最佳配比，可快速纠正脱水与电解质紊乱，减少粪便排出量约30%，降低呕吐发生率，缩短腹泻病程约1天，其疗效与静脉补液相当，且更安全、经济、便利，是轻中度脱水患者的首选补液方式。补液量需精准计算：累积损失量按轻度脱水50ml/kg、中度脱水100ml/kg、重度脱水150ml/kg计算，要求4-6小时内补足；继续损失量遵循“丢多少补多少”原则，一般每次稀便补充100-150ml液体，同时补充每日生理需要量。需特别提醒患者避免单纯饮用白开水或高糖饮料，此类液体电解质含量不足，不仅无法有效纠正脱水，还可能诱发或加重低钠、低钾血症。静脉补液仅适用于严重呕吐无法口服、重度脱水伴循环衰竭、肠梗阻等特殊情况，等渗性脱水患者初始补液首选等张晶体液（0.9%氯化钠、复方氯化钠），避免初始即使用低渗葡萄糖液加重电解质紊乱，补液过程中遵循“见尿补钾”原则，补钾浓度不超过0.3%。第三是感染性腹泻的抗菌药物合理使用原则，需坚决纠正“腹泻就要用消炎药”的错误认知，临床数据显示约70%的急性感染性腹泻为病毒感染或非侵袭性细菌感染，无需使用抗菌药物。根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》与2023年版诊疗共识，仅在以下情况可考虑经验性使用抗菌药物：存在黏液脓血便、里急后重表现，高度怀疑志贺菌、空肠弯曲菌等侵袭性细菌感染；体温持续超过39℃，全身感染中毒症状明显，血常规白细胞计数>15×10^9/L、降钙素原>0.5ng/ml；出现重症腹泻伴休克、多器官功能损害；年龄小于3个月的婴儿、65岁以上老年人，或存在HIV感染、长期使用激素/免疫抑制剂、糖尿病、慢性肾功能不全等免疫缺陷高危因素；确诊霍乱、沙门氏菌败血症、细菌性痢疾的患者。对于本病例这类无高危因素的轻中度沙门氏菌胃肠炎患者，即使粪便培养阳性，也无需使用抗菌药物——已有循证证据表明，此类患者使用抗菌药物不仅无法缩短病程，反而会延长肠道排菌时间，增加慢性带菌风险，还可能扰乱肠道菌群、诱导细菌耐药。根据2023年全国食源性致病菌耐药监测网数据，我国肠炎沙门氏菌对氨苄西林的耐药率已达72.3%，对萘啶酸的耐药率为56.1%，但对左氧氟沙星的耐药率仅3.2%，对三代头孢菌素的耐药率为4.5%，对于确实需要使用抗菌药物的沙门氏菌感染患者，可首选三代头孢菌素或氟喹诺酮类药物（18岁以下患者禁用氟喹诺酮类），严格按照药敏结果调整用药，避免耐药菌产生。此外，临床需严格掌握止泻药物使用指征，洛哌丁胺等强效肠蠕动抑制剂可延缓肠道毒素排出，对于侵袭性细菌感染患者可能诱发中毒性巨结肠、肠穿孔、菌血症等严重并发症，腹泻症状明显的患者应首选蒙脱石散等肠黏膜保护剂，此类药物可吸