神经内科化脓性脑膜炎患者诊治规范

神经内科化脓性脑膜炎患者诊治规范

一、概述

化脓性脑膜炎（简称化脑）是小儿时期常见的中枢神经

系统感染性疾病，以发热、颅内压增高、脑膜刺激征，以及

脑脊液脓性改变为主要临床特征。

80%以上的化脓性脑膜炎由脑膜炎双球菌、肺炎链球菌

和B型流感嗜血杆菌所致。我国新生儿化脑的主要病原菌仍

是革兰阴性肠杆菌及金黄色葡萄球菌，B族链球菌脑膜炎的

发病率也在逐渐增加。5岁以下儿童，肺炎链球菌和脑膜炎

奈瑟菌仍是化脑最主要的病原菌。院内获得性脑膜炎革兰阴

性杆菌所占比例明显上升，以大肠杆菌、克雷白杆菌、铜绿

假单胞菌为主。

各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿，临床表现与患

儿的年龄相关。儿童时期发病急，有高热、头痛、呕吐、食

欲不振及精神萎靡等症状。体检可见患儿意识障碍、脑膜刺

激征阳性。婴幼儿期起病急缓不一。

由于前囱尚未闭合，骨缝可以裂开，使颅内压增高及脑

膜刺激症状出现较晚，临床表现不典型。常出现易激惹、烦

躁不安、面色苍白、食欲减低、哭声尖锐、眼神发呆、双目

凝视等。前囱饱满是重要体征。及时使用有效的抗生素是治

疗化脑的主要措施。目前化脑的病死率＜10%,10%〜30%遗

留后遗症。早期诊断、合理治疗是改善预后的关键。

二、诊断步骤

（一）病史采集要点

L肺炎球菌脑膜炎

（1）流行病学特点：散发性，多见于冬春季，以2岁

以下婴儿及老年患者为多。

（2）临床表现：本病起病急，有高热、头痛、呕吐。

约85%发生意识障碍，表现为谐妄、昏睡、昏迷等。脑神经

损害约占50%,主要累及动眼和面神经，滑车及展神经亦可

累及。皮肤淤点极少见。

颅内高压症及脑膜刺激征与其他化脓性脑膜炎相似。多

次发作（数次至数十次）的复发性脑膜炎是本病特征之一,

绝大多数由肺炎球菌引起，发作间期为数月或数年。

2.金黄色葡萄球菌脑膜炎

（1）流行病学特点：较多见于新生儿，常于产后2周

以后发病。糖尿病等患者当免疫力低下时亦易发生。各季节

均有发病，但以7、8、9月比较多见。

（2）临床表现：一般呈急性起病，除由邻近病灶侵犯

者表现局部症状外，多有明显全身感染中毒症状，高热，一

般体温3/C以上，呈弛张热，可伴畏寒、寒战、关节痛、肝

脾肿大，甚至出现感染性休克。神经系统症状以头痛最为突

出，常伴呕吐、颈背痛、畏光、眩晕。也可出现意识障碍及

精神异常。

早期患者激动不安、1詹妄，以后发展为表情淡漠，意识

模糊，昏睡，以致昏迷。也可出现局灶或全身抽搐。可出现

偏瘫、单瘫、失语、一侧或双侧病理征。也可出现复视、眼

睑下垂，面肌瘫痪等脑神经受损症状。严重者脑疝形成，常

可见皮疹如尊麻疹和淤点。

（二）体格检查要点

1.脑膜刺激征

往往是患者的突出体征。患者常表现为颈强直、克尼格

征及布鲁氏征（Brudzinski*ssign）阳性。

2.患者可有脑实质受损的表现

患者定向力、讨忆力等下降，严重者意识模糊、昏睡以

至昏迷。精神异常的现象也较常见，可出现精神错乱、遭妄。

患者也可表现为失语、偏瘫、腱反射亢进及病理征阳性。

另外可有颅神经损害的表现，以眼球运动障碍多见，如眼睑

下垂、眼外肌麻痹、斜视、复视，另可有面神经瘫痪、听力

下降等。颅内压明显增高者可导致脑疝。

（三）门诊资料分析

1.血常规

急性期血液中白细胞数增高，中性粒细胞占9596以上。

2.头颅CT、MR检查

在疾病早期大多正常，有神经系统并发症时可见脑室扩

1.其他化脓性脑膜炎

球菌脑膜炎多有特征性的皮疹；葡萄球菌性脑膜炎大多

发现在葡萄球菌败血症病程中；革兰阴性杆菌脑膜炎易发生

于颅脑手术后；流感杆菌脑膜炎多发生于婴幼儿；绿脓杆菌

脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后。

2.流行性乙型脑炎

患者以儿童为主，流行季节为7〜8月。表现为突起高

热、惊厥、昏迷，但无皮肤瘀点、瘀斑。脑脊液清亮，细胞

数不超过100X106/L,以淋巴细胞为主。但早期中性粒细

胞稍多于淋巴细胞，脑脊液糖量正常或偏高。血液补体结合

试验有诊断价值；血液中特异性IgG抗体阳性亦可确诊。

3.病毒性脑膜炎

临床表现相似，但病情较轻。脑脊液压力正常或略高,

外观澄清或微浑，细胞数大多为（45〜300）X106/L,分

类淋巴细胞占优势，蛋白量正常或略高，糖和氯化物含量正

常°细菌及真菌涂片检查阴性。脑脊液乳酸脱氢酶活性、溶

菌酶活性在细菌性脑膜炎时增高，且不受抗菌药物治疗的影

响，而在病毒性脑膜炎时则为正常，故有助于二者的鉴别。

4.结核性脑膜炎

此病也有发热、头痛、恶心、呕吐，检查有脑膜刺激征，

在临床上易与化脓性脑膜炎相混淆，需注意鉴别。但患者还

有结核杆菌感染的一般指标，如血沉加快、PPD试验阳性等。

脑脊液压力高，细胞数轻至中度增加（（5〜50）X106/L）,

蛋白轻至中度增加，糖和氯化物降低。发现结核菌有确诊价

值。

四、治疗对策

（一）治疗原则

化脓性脑膜炎的治疗原则为抗菌治疗、抗脑水肿、降低

颅内压以及一般对症和支持治疗。金黄色葡萄球菌脑膜炎的

病死率甚高，可达50%以上，应立即采用积极的抗菌治疗。

应用原则为早期、足量、长疗程，且选用对金葡菌敏感，易

透过血脑屏障的杀菌药。以及抗脑水肿、降低颅内压及一般

对症和支持治疗。葡萄球菌脑膜炎容易复发，故疗程宜较长,

体温正常后继续用药2周，或脑脊液正常后继续用药1周,

疗程常在3周以上。

（二）治疗计划

1.抗生素应用

早期治疗可减轻病情，减少并发症和降低病死率。

（1）肺炎球菌脑膜炎

青霉素G：为首选药物，剂量宜大，成人每天2000万U,

小儿为20万〜40万U/kg,分次静脉滴注。待症状好转、脑

脊液接近正常后，成人量可改为800万U/d,持续用药至体

温和脑脊液正常为止，疗程不应少于2周。青霉素G鞘内给

药，可能导致惊厥、发热、蛛网膜下隙粘连、脊髓炎及神经

根炎等不良反应，故不宜采用。

其他抗生素：若对青霉素过敏，可选用头抱菌素，常选

用头孜嘎脸或头抱曲松。前者6〜10g/d,后者2〜4g/d。这

两种药脑脊液浓度高，抗菌活力强。也可选用头泡嗖肪，6〜

10g/do对青霉素过敏者中，有10%〜20%可对头抱菌素发生

交叉过敏，用药中应注意观察。其他可供选择的药物有红霉

素1.6〜2.0g/d,静脉滴注；氯霉素1.5-2.Og/d,静脉滴

注。

(2)金黄色葡萄球菌脑膜炎

苯嗖西林：成人每日6〜12g,儿童每日150〜200mg/kg,

静脉滴注，同时口服丙磺舒，若对青霉素过敏或治疗效果不

好，可改用万古霉冢、头施他唳或头匏曲松等，亦可选用磷

霉素或利福平。

其他抗生素：万古霉素每日2g,儿童每日50mg/kg,分

次静脉滴注。利福平的成人剂量为600mg/d,儿童为15mg/

(kg-d),分2次口服，用药期间定期监测肝肾功能。万古

霉素与利福平联合应用可提高疗效。

磷霉素的毒性小，成人剂量为16g/d,分2次静脉滴注。

治疗期间最好配合庆大霉素鞘内注射，庆大霉素鞘内注射每

次5000-10000U(5-10mg),儿童每次1000-2000U(1〜

2mg)o

2.一般治疗

颅内高压者应卧床休息。可给予高营养、易消化的流质

或半流质饮食。若不能进食则需鼻饲，注意供给足够能量。

适当吸氧，保持呼吸道通畅，防止褥疮、肺部和泌尿道感染

等并发症。

3.对症治疗

（1）发热：发热时用冰敷、冰毯、酒精擦浴等物理降

温，必要时用药物乙酰水杨酸（阿司匹林）或亚冬眠疗法降

温。

（2）惊厥、精神异常：如有惊厥或精神异常应首选地

西泮，10〜20哂肌内注射或缓慢静脉推注；也可应用氯硝西

泮、硝基西泮。

（3）脑水肿：颅内压增高者，须脱水治疗，除严格控

制液体入量外，主要应用20%甘露醇125〜250mL,ql2h〜q8h,

静脉滴注；吠塞米20〜40mg,ql2h〜q8h,静脉推注。细菌

被抗菌药物杀死及溶解后，常引起脑膜炎症状暂时加重，可

用地塞米松10〜15mg/d,一般2〜3d可抑制炎症反应，减轻

脑水肿，降低颅内压。

有条件者可适量应用20%白蛋白50位，静脉滴注。若有

肾功能减退者，可选用甘油果糖注射液以减轻肾功能损害。

（4）呼吸衰竭：主要用呼吸兴奋剂如洛贝林、尼可刹

米、哌甲酯等，也可用东葭若碱、山葭若碱等，必要时气管

插管、气管切开接呼吸机辅助呼吸。

五、病程观察及处理

（一）病情观察要点

注意观察重症患者生命体征，神经系统症状的变化。控

制出入液量的平衡，防止电解质紊乱。定期复查，了解肝肾

功能情况。定期复查腰椎穿刺、检查脑脊液，评估疗效。

（二）疗效判断与处理

患者的意识障碍加重和/或神经系统损害的体征增多，

提示病情恶化，需加强降颅内压、抗生素及支持等治疗。相

反，如上述症状有改善，则提示病情控制理想，可酌情逐步

减少降颅内压等治疗。

六、预后评估

本病虽病情较重，但接受及时、合理治疗后，大多数病

例经数周或数月后恢复健康Q少数病例遗有偏瘫、精神