普外科中级晋级考试-复习笔记1

孕早.中期甲亢一手术甲状

腺

孕晚期一一分娩后再手术

高功能腺瘤一局部切除（一般无眼突）

未分化癌一外放疗（手术效果不好，且手术加速血液扩散，治疗效果也不好，摄碘率少，化疗也不

敏感）

乳头癌，无淋巴结转移患侧+峡部切除，对侧次全切

滤泡癌，有肺转移一一双侧全切+碘治疗甲癌一一冷结节

儿童甲状腺肿物，恶性可能性大手术甲状腺结节儿童一一恶性可能性大，手

术

胸骨后甲状腺肿一一手术高功腺瘤一一热结节

结节性，继发甲亢一一手术

慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）亚急性甲状腺炎病毒感染（感冒、腮腺

炎）

诊断：基础代谢率I,摄1131I分离现象：、T3T4均

t,摄I率I

治疗：禁忌手术，长期应用甲状腺素片治疗。治疗：激素+甲状腺素片

甲亢

甲状腺摄碘率2h>25%或24h>50%,且1131高峰提前出现——表示甲状腺功能亢进

诊断甲亢敏感指标一一放射免疫分析测定（甲亢早期：T3t快，且幅度比T4大）

甲亢程度分级心率+脉压差T11（±10%为正常）乳头状癌

轻度甲亢：20-30%滤泡状癌

中度甲亢：30-60%甲癌的病理类型：未分化癌

重度甲亢:

>60%髓样癌：5-羟色胺、降钙素

（腹泻、心悸、面

色潮红与血钙降低）

喉上神经外支一一声调降低

内支——饮水呛咳、误吸

喉返神经前支一一声音嘶哑（支配声带内收肌，损伤后声带外展一声嘶）

后支一一可无症状（支配声带外展肌，损伤后声带内收。双侧喉返神经后支损伤后，可致

严重呼吸困难。）

呼吸困难、室息一一切口出血、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经后支损伤、

黏痰阻塞

声音嘶哑一一喉返神经

甲亢术后并发症饮水呛咳一一喉上神经

手足抽搐一一甲状旁腺

甲状腺危象一一术前准备不充分，甲亢症状控制不好（表现为脉快高热）

甲状腺危象处理一一吸氧、物理降温、补液、静滴碘剂、激素、心得安等。

甲亢术前检查测定（<20%）、血清钙、磷、心电、喉镜、颈部X线

甲亢病情控制后可手术的指征甲状腺手术要点

情绪稳定、睡眠良好、体重增加结扎上极一紧贴上极一避免损伤喉上

神经

脉率V90次/分，结扎甲状腺下动脉一一离开腺体背

面一一避免损伤喉返神经

<20%处理背面时一保护喉返神经、甲状旁腺

甲状腺腺体变硬、缩小

甲状旁腺亢进常用检查甲状

旁腺方法

常见类型：单发腺瘤最常见，少见的有多发腺瘤，旁腺增生、旁腺腺癌测定血

清甲状腺激素的浓度

表现：血钙f、血磷I,尿钙、磷排出量t测定血

钙、磷值

肾型（泌尿系统结石）+骨型（骨骼脱钙表现、骨囊肿）+肾骨型测定尿

中环磷酸腺苻的排出量：t

诊断:血钙〉3,血磷VO.65~0.97测定肾小管

磷回收试验

治疗:腺瘤一一切除，探查4个甲状旁腺，如多发，一并切除骨骼

X线片

增生——送病理证实为增生后，切除3个或3个半，仅保留120维持功能。

甲状腺的生理功能合成、分泌、贮存甲状腺素（加速糖、蛋白质、脂肪的分解）

T4占90%,T3占10%,但T3生理作用是T4的4-5倍。

原发性甲亢一一突眼，属自身免疫性疾病，年轻患者

继发性甲亢一一无突眼，易发生心肌?员害，40岁以上患者

乳腺

T——肿瘤（T：W2;2VT2W5;T3>5）乳腺脓肿-

确诊一穿刺抽出脓液

N0一无肿大淋巴结乳

管内乳头状瘤一一乳头血性溢液

乳腺癌的分期N——区域淋巴结阳一同侧腋窝有肿大淋巴结乳腺囊性

增生病一一黄色或淡黄色溢液

N2一同侧腋窝淋巴结相互融合或与周围组织粘连（乳头湿疹样癌）：恶

性程度较低

M——远处转移MO一无远处转移

Ml-有远处转移常见的远处转移依次为：肺一骨

一肝

常见病理类型：侵润性导管癌

炎性乳腺癌乳腺癌酒窝征一一局部皮肤凹陷（侵犯

韧带，使其收缩）（早期改变）

多见于哺乳期橘皮征一一皮下淋巴结被癌细胞

阻塞（晚期表现）

乳房炎性改变（红肿热痛）改良根治术（常用术式）

病变往往侵与对侧乳房晚期乳癌一行单纯乳房

切除+放、化疗（姑息性手术）

发展快，恶性程度高，预后差，发现就是晚期。乳癌治疗胸肌受侵犯一乳癌根治

术

一般无明显肿块雌孕激素受体阳性一内

分泌治疗（他莫昔芬/三苯氧胺+黄体酮）

治疗一一化疗+放疗

年龄人，肿瘤小一肿物切除+放疗（避免人手术）

腹外疝

深环（内环）一腹横筋膜的卵圆形间隙上口一一股环

浅环（外环）一腹外斜肌腱膜的三角形裂隙下口一一卵圆窝

腹股沟管前壁一一腹外斜肌腱膜股管前缘一一腹股沟韧

带直疝三角

后壁一一腹横筋膜后缘一一耻骨梳韧

带

上壁一一腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘内缘一一腔隙韧带

下壁一一腹股沟韧带外缘一一股静脉

女性一一子宫圆韧带，男性一一精索

①年老体弱者婴幼儿斜疝一一

只需行疝囊高位结扎

直疝②疝囊颈宽大，极少嵌顿，也不进入阴囊发育尚未健全的

儿童斜疝（12岁）一术

③压住深环，仍可突出（因为是从直疝三角脱出的）老年多发性斜疝

一一术

斜疝：儿童和青少年多见：呈梨形，易嵌顿，进入阴囊，压住深环不再突出。绞窄性斜疝一只

行单纯疝囊结扎，不修补（感染一修补失败）

①40岁以上女性多见

股疝②最易发生嵌顿（股管几乎垂直）疝：内容物为肠壁（肠管壁疝）

③咳嗽时冲击感不明显疝：内容物为小肠憩室（美克

尔憩室）一属嵌顿性疝

④治疗：修补法逆行性嵌顿：嵌顿的肠管包括几个

肠攀或呈W形

①腹腔后位脏器形成疝囊的一部分，属难复性疝。疝内容物——小肠最

多见，其次为大网膜

滑动疝②多见于50岁以上男性，肥胖患者最容易嵌顿的疝一

一股疝

③右侧腹股沟疝多见所有的疝——透光

试验阴性

④内容物：大网膜，盲肠，阑尾，乙状结肠，膀胱

血管

血栓闭塞性脉管炎

动脉瘤

主要侵袭中小动静脉，以动脉为主，多见于下肢（动脉硬化则相反一大中型动脉）

突出表现：疼痛（原因：开始A痉挛-*晚期：A内膜炎，血栓形成鼻塞血管一缺血性疼痛）

①波动性肿块

问歇性坡行

②压迫症状（麻木，V,淋巴管-肿胀）

表

现：③远端肢体缺血一疼痛，苍白,

麻木，发木足背动脉搏动减弱动脉搏动减弱或消失

局部却学期（1期）游走性浅静脉炎（痉挛〉器质）

④瘤体破裂

轻度间歇性坡行治

疗：手术

持续性静息痛，夜间剧烈

营养障碍期（2期）间歇性坡行（器质）

临床表现足背动脉搏动消失

疼痛剧烈，呈持续性人隐静脉曲张一

高位结扎+静脉剥脱术

坏死期（3期）患肢发黑，坏疽，溃疡,肿胀深浅静脉交通支

瓣膜功能不全一一交通静脉结扎术

动脉完全闭塞术后残留静脉曲

张或小范围静脉曲张一局部注射硬化剂

蔓状血管瘤海绵状血管瘤由小静脉与脂肪组织组成

由较粗的血管组成，多为静脉主要生长在皮下

好发于头皮，可破损颅骨术前血管造影可确定手术范围

检查时可听到持续性吹风样杂音试验（肢体抬高试验）一一下肢抬高45后下垂，足背

皮肤白f红（血管闭塞性脉管炎）

特色一一侵犯骨组织试验一一下肢深静脉是否通畅（大隐静脉曲张能否手术

的关键）

诊断一一动脉造影试验一一大隐静脉瓣膜功能（浅静脉）

治疗一一手术（唯一办法）试验一一深浅静脉间交通支瓣膜功能

腹部

腹膜炎

原发性腹膜炎病原菌一球菌（肺炎双球菌+溶血性链球菌）原发性腹膜炎少见，多见于严重

肝、肾患者

手术禁忌症发病前有上呼

吸道感染史

继发性腹膜炎病原菌一杆菌（大肠杆菌）腹腔穿刺液一球

菌（继发：杆菌）

最常见病因：急性阑尾炎穿孔一般不手术

（手术禁忌症）

目

胃肠道液体分泌量：7000-8000

外层一纵行肌

胃壁肌肉走形中层一环形肌

内层一斜形肌

胃十二指肠溃疡

消化道溃疡病急性穿孔诊断一一膈下游离气体（X线）

消化道溃疡穿孔后一①肝浊音界I或一②X线一膈下游离气体

胃十二指肠溃疡穿孔最常见部位一一十二指肠球部前壁

大出血常见部位一一十二指肠后壁（胰十二指肠上A.胃十二指肠A）+胃小弯（胃左、

右A）

胃-空肠吻合术后发生吻合口溃疡最常见的部位一一吻合口对侧空肠壁最常见，边缘空肠次之，胃侧

少见

胃十二指肠溃疡大出血一原因一溃疡基底动脉被腐蚀破裂

胃十二指肠溃疡并发症大出血

瘢痕性幽门梗阻：呕吐宿食，不含胆汁，手术的绝对适应症

胃十二指肠溃疡手术胃大切毕1式：残胃一十二指肠吻合（胃溃疡）

毕2式：残胃一空肠吻合（各种胃‘、十二指肠溃疡）

胃迷走神经切断术：包括迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术、高选择

性迷走神经切断术

术后并发症：胃内容物滞留、吞咽困难、腹泻、胃小弯穿

孔坏死

胃大切术后近期并发症一一术后出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘦

远期并发症一一倾倒综合征、低血糖综合征、碱性反流性胃炎、贫血、营养不良、腹泻

与脂肪泻、骨病、

吻合口空肠溃疡、残胃癌、术后梗阻输入段急性：食物，无胆汁

慢性：胆汁，无食物

输出段胆汁+食物

胃十二指肠溃疡手术适应症①出现严重并发症（急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻）

②内科治疗无效或内科治疗后复发

③胃十二指肠混合型溃疡

④直径大于2.5以上，疑有恶变者c

十二指肠

十二指肠球部溃疡一一首选：壁细胞迷走神经切断术

十二指肠破裂一一腹平片：腹膜后花斑状改变一提示后腹膜积气

胃癌

胃癌好发部位一一胃窦部（胃溃疡好发部位一一胃小弯）

病理类型一一腺癌、粘液腺癌、低分化癌、未分化癌、印戒细胞癌

转移途径一一淋巴转移（3站16组）为主，直接浸润，血行转移（晚期出现，肝、肺多见）

治疗一一胃癌根治术（切除范围：近端至少5,远端至少3）

若肿瘤较大一易引起幽门梗阻一行胃空肠吻合术

肠梗阻结肠癌

急性肠梗阻一一代酸、低钾、低钠肿块一右半结

肠（全身症状，贫血、腹部肿块）

机械性肠梗阻：腹腔内手术或炎症后形成的粘连病理分型浸润一乙状

结肠、直肠

肠梗阻动力性肠梗阻：麻痹性和痉挛性溃疡一左半

结肠（肠梗阻、腹泻、便秘、粘液血便）

血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成，少见，但后果严重。诊断：排便性状与习惯改

变+腹部不适、肿块+贫血、消瘦乏力、低热

肠梗阻辅助检直：结肠镜、B超

线（肝转移）、

表现一一痛、吐、胀、闭

X线一一多个液平与胀气肠伴

1/3—前面+两侧有腹膜覆盖

中下腹疼痛，呕吐晚，量少，可吐粪直肠与腹膜的关系中

1/3—前面

低位梗阻特点腹胀明显,

1/3一无

X线一有多个液平，阶梯状直肠癌长满一

圈需18-24个月（一年半到2年）

中上腹疼痛，呕吐早，频繁，胃内容物

高位梗阻特点腹胀轻，

无明显液平

直肠癌

临表早期无明显症状

晚期排便不尽、肛门下坠、里急后重、腹泻

脓血便，大便变细、变形，尿频尿痛，肝大腹水，黄疸贫血，消瘦等

诊断直肠指检：指套带血

直肠镜3P检查：直肠指诊、结肠镜、活组织检查

大便隐血检查

B超：远处转移

治疗一一根治性手术经腹会阴联合手术（手术）：距肛门<7（左下腹永久性人工肛门）

经腹腔直肠癌切除（）：>10（尽可能保留肛门）

拉下式：7-10

经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术：年老体弱、不耐受手术

痔便血呈鲜红色肛裂常见部位：后正中

直肠指诊一一确诊，首选典型表现：便秘、疼痛、

出血

内痔一无痛性便血肛裂三联征：肛裂、前哨

痔、齿状线上相应乳头肥大

外痔一便后肛门部肿物，疼痛明显肛周癌最易转移到腹股沟

淋巴结

直肠息肉一一无痛性便血，便后肛门肿物脱出，呈樱桃状

肛疹直肠指诊一一条索状疹管肛周癌最易转移到腹股沟淋巴结

治疗一一不能自愈，必须手术（包括挂线疗法）

低位肛疹一一肛疹切开术（位置低，切开后不致引起肛门失禁）肠系膜上A栓塞

高位肛痿一一挂线疗法（好处：不引起肛门失禁）多有房颤病史

蹄铁型肛屡一一肛搂部分切除+肛屡挂线术出口段栓塞-

坏死肠管为：屈氏韧带以下的小肠与右半结肠

以肛管直肠环为界早期表现一一剧

烈腹部绞痛伴呕吐，但腹部体征轻

胰

壶腹部肿瘤特点：黄疸，胆囊增大，肝肿大胰腺B细胞一一胰岛素

胰头癌和壶腹癌区别一一胰头癌血管造影：门静脉受浸润A2细胞一一胰高

血糖素

胰源性溃疡治疗首选一一全胃切除A1G细胞——胃泌

素

异位胰腺最常见位于一一十二指肠D1细胞——血管

活性肠肽

急性胰腺炎

发病机制①胰液逆流表现：上腹痛，恶

心，呕吐，呕吐后疼痛不缓解

②胰酶被激活后的自家消化作用损害胰腺组织腹胀，腹膜炎

常见病因①胆道疾病：胆汁返流（共同通道学说）休克

②十二指肠液返流（激活胰酶一自家消化）出血征象：皮肤出血点、

腰腹部蓝-棕色斑（征）

③酗酒、暴饮暴食、外伤或手术后，感染脐周围皮肤蓝

色改变（征）

④其他：利尿药、雌激素、免疫抑制药其他：发热、黄疸

诊断:

胰酶测定：血尿淀粉酶和血清脂肪酶（血淀粉酶＞500,尿淀粉酶＞300有意义）鉴别

诊断消化道溃疡并发穿孔

血清淀粉酶：发病后3-12h开始f,24-48h达高峰,2-5d恢复正常

急性胆囊炎和胆结石

尿淀粉解：12-24h开始t以后缓慢下降

急性肠梗阻

血清脂肪酶24ht

急性心肌梗死

检查价值大

肾绞痛、急性胃肠炎

并发症休克一一最常见

化脓性感染

胰腺假性囊肿一一急性炎症控制后形成胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎、糖尿病

治疗非手术一一原则：减少胰液分泌，预防感染，防止病变向出血坏死方向发展

禁食、阿托品、胃肠减压、H2阻滞剂

禁用吗啡f引起括约肌痉挛

手术

胰腺癌首发症状一一上腹部不适（隐痛、钝痛、胀痛）急性出血坏死性胰腺炎

另一显著症状一一食欲降低，不吃油腻发作与暴饮暴食有关

体重下降表现：上腹剧痛，呕

吐后症状不缓解，弥漫性腹膜炎，血性腹水

黄疸出现一一胰头癌特征性表现（压迫胆总管与十二指肠）血尿淀粉酶不升高

大便陶土色，尿耨油色，肝与胆囊增大低血钙

皮肤瘙痒一一胆汁酸盐引起出现休克一提示胰腺

出血坏死

胰头癌：无痛性进行性黄疸，胆囊增大，大便陶土色，腹痛，食欲下降，体重下降B超，

壶腹癌：早期可出现黄疸，无痛性进行性加重伴胆囊肿大，黄疸呈波动性，可确诊

胰头癌表现：无痛性进行性黄疸，胆囊肿大，胆总管扩张壶腹部肿瘤一一黄疸、

胆囊和肝肿大

治疗：手术(胰头十二指肠切除术)胰腺的自体消化脂肪酶一一

分解脂肪

胰十二指肠切除术后的并发症一一胆、胰疹最常见胶原

酶一一胶原纤维

假性胰腺囊肿囊壁组成：肉芽组织+纤维结缔组织+血管，无上皮组织磷

脂酶A一一使卵磷脂变成溶血卵磷脂

4-6周可成熟，很少表现为急腹症弹

力纤维酶一一损害血管壁

可能自行吸收，一般不需手术治疗

治疗以引流为主外引流和穿刺抽脓一一囊肿明显感染，囊肿壁薄未成熟，不能自

行吸收

内引流一一成熟的巨大囊肿

手术切除脓肿一一囊肿位于膜体尾且体积较小者

胰腺G细胞瘤胃十二指肠多发溃疡，基础排酸量25

肝

肝正中裂一一肝左叶：肝右叶二4:6(2:3)肝正中裂内有肝中V经过微小

肝癌：W2

肝内胆管结石的好发部位一一左肝管多于右肝管原发性肝癌小

肝癌：2<W5

胆固醇结石好发于胆囊内大

肝癌：5<W10

肝外胆管癌的黄疸特点一一进行性加重性黄疸,以直接胆红素升高为主巨

大肝癌：>10

肝棘虫坳病

青壮年男性多见，有牧区工作或牛羊犬接触史肝门静脉的主要侧支

循环食管-胃底下段交通支

肝区肿块呈囊性多为单发

直肠下段-肛管交通支

(棘虫蝴囊液皮内试验)

前腹壁交通支

并发症：①囊肿继发感染②囊肿破裂③囊肿支气管瘦④过敏性休克

腹膜后交通支

术中发现囊内有淡黄色液体f处理：高渗盐水或少量10%甲醛

治疗：抗阿米巴药物+反复穿刺吸脓

门静脉正常：1.18-1.96(10-2020)

>2.94(3020)诊断门静脉高压

肝前型病因一们净白主干血栓形成

门静脉高压病理生理窦前阻塞：多见于血吸虫病性肝硬化

肝内型占95%,肝窦阻塞:

窦后阻塞:

肝后型由于肝静脉或其开口与肝后段下腔静脉内阻塞型病变引起(综合征)

组织学变化：①假小叶形成②汇管区增宽③假小叶内肝细胞坏死和再生④新生肝细胞

形成假胆管

门静脉高压症

临床表现脾大，脾功能亢进

上消化道大出血：呕血、黑便、出血量大且急

腹水形成原因①门静脉高压②低蛋白血症③醛固酮增多，钠水潴留

肝功能损害：清蛋白合成障碍

肝掌、蜘蛛痣：雌激素灭火障碍

治疗上消化道出血一一三腔二囊管：每隔2h,放松10-20分钟，压迫时间不超过3-5d

并发症：吸入性肺炎、食管破裂、食管胃底粘膜压迫坏死、

窒息、感染

手术断流术一贲门周I制血管里段数（术后复发在出血几率高）

分流术（肝功能要求高）非选择性一肝性脑病发生率高达30-50%

选择性一肝性脑病发生率低

肝移植

胆囊与胆道

胆总管血液主耍来自一一胃十二指肠A

胆囊动脉一一肝右A

——经肝穿刺胆道造影，清晰显示肝内外胆管，了解病变部位，程度，范围，鉴别黄疸

月二功能减弱或有黄疸患者均可做

并发症：感染、出血、胆瘦

——在基布上进行引流，暂时缓解胆道梗阻

口服胆囊造影一一碘番酸3.0幺12-24瓦了解胆囊收缩功能

胆汁中胆固醇或多或胆汁酸过少一一胆固醇结石

胆道系统感染时，大肠杆菌水解结合胆红素为为结合胆红素一一胆红素结石

胆石形成的原因胆汁中游离胆红素过多一一胆红素结石

胆道梗阻，胆汁沉淀形成结石

胆总管分为十二指肠上段、后段、胰腺段、壁内段

胆总管下段一位于胰头的实质内，胰头的占位性病变常压迫胆总管下段，引起梗阻性黄疸

胆总管内压力正常：0.88-1.4>2.94时，肝脏分泌胆汁受抑制

胆总管T管的时间要求：至少放置半年以上，防止胆道狭窄'

三联症：腹痛、发热、黄疸

胆道蛔虫病一一特点：症状重，体征轻（分离现象）

化脓性胆管炎胆囊结石肝内胆管结石：左

肝,右肝

并发症肝脓肿（胆汁逆流入肝）肝外胆

管结石占20-30%,多位于胆总管下段

胰腺炎（胆汁胰液逆流入胰管）分类：胆固醇结石、胆色素结石、

混合性结石

胆道出血（腐蚀胆道或结石压迫肝内血管）结石剖面色素结

石一一层状，无核心

感染性休克混合性

结石一一中心放射状，外周层状

急性梗阻性化脓性胆管炎胆道出血最常见病因一一肝脏

外伤

病因：胆道结石最常见可有胆道结石或蛔虫

病史

治疗：急诊手术接触胆道梗阻，并减压引流胆绞痛

（右上腹痛）

急性胆囊炎典型临表消化道

出血（呕吐、黑便）

致病菌一一肠道一胆道（大肠杆菌等）梗阻性