内科实习问诊及体查要点讲课稿

内科实习问诊及体查

要点

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呼吸内科病历有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几消化内科病历

1.现病史支)、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉金1.现病史

(I)起病的时间及缓急。吸入史。(I)食欲情况，有无吞咽困难(发生及持续时

(2)咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变3.体格检查间.对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困

化对症状的影响.体位改变与咳啾、咳痰的关(1)神志状态，有无鼻翼扇动、紫绢、端坐呼难的部位,进展速度)。

系，持续的时间。吸。(2)腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律

(3)咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜(2)皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，性、周期性和放射痛，缓解因素.疼痛与排

色及气味。尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和梏便、体温、体位、黄疸及情绪的关系.

(4)咯血：尾和颜色，持续时间。连；有无竹状指(趾)。(3)恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，

(5)呼吸困难：性质、程度及出现的时间。(3)气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、

(6)胸痛：部位、性质，与呼吸、咳啾和体位回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下找头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、

的关系。发感(音)。数B、颜色，和气味。

(7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻(4)胸廓检查，肺及心脏的四诊(视、触、(4)呕血和使血：数量、颜色，有无伴发全身

等。’叩、听)检查，症状，并注意便血与粪便的关系“

2.过去史、个人史(5)有无肝脾肿大。

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(5)腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、(2)有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，(4)水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否

部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼有无男子乳房发育及睾丸萎缩。伴有尿量(包括夜尿量)的改变.有无腹胀、

痛及移动性。(3)腹部四诊(视、触、叩、听)检查。肝区疼痛和消化不良。

(6)大便：次数、性质、颜色和气味.有无(4)腹部肿块：部位、大小、质地、表面情(5)有无头痛、头晕、呈厥或间歇性跛行等.

里急后重：况，边界是否清楚，有无压箱.可否移动，与(6)近期用药情况，特别是强心it类和抗心律

(7)有无发热、体重减轻等。呼吸的关系□失常药物的名称、剂量和疗程。

2.过去史、个人史、家庭史(5)肛门指检。2.过去史

有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾心血管内科病历有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管

病、腹部手术足及术后情况，烟酒溶好程度及1.现痛史炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、百脂血症、动

年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾(1)胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程脉粥样硬化等病史。

病及肝炎等传染病史.度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动3.家族史

3.体格检查关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。

(1)皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无(2)心悸：诱因及时间。4.体格检查

毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周囹血管(3)呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼(1)体重、体位、神志状态,血压(必要时应测

征和腹壁浅表静脉曲张.有无肝臭。吸，是否伴有咳嗽与咯血。四肢血压)，卧位血压与坐位有无区别。

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(2)有无鼻翼扇动、紫组、颈动脉异常搏动或(4)有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、(I)一般情况：体重、血压(注明体位，必要

血管杂音、颈静脉怒张、颈鄙脉搏动、肝颈价尿期、尿急、尿痛等症状。时测四肢血压)。

脉回流征等。(5)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头(2)皮肤：色泽，有无水肿(部位、程度、可

(3)心、肺的四诊(视、触、叩、听)检查。痛、心悸、呼吸困难等症状。凹性)、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血

(4)末梢动脉搏动情况，有无脉搏短细、奇脉(6)以往用药情况：激素(种类、剂型、剂点、紫纹。

和周围血管体征。量、疗程、疗效)，细胞毒类物和抗凝、抗血(3)头颈部：有无头皮水肿、眼脸水肿，角

(5)有无肝、脾肿大，腹部血管杂音.栓治疗情况。膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无

(6)有无四肢关节红肿、强直及杵状指2.过去史尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和髓齿，

(趾)，皮肤有无环形红斑、皮下结节等。有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿屈口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静

泌尿内科病历和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有脉有无怒张.

1.现病史无应用肾毒性药物史和毒物接触史。(4)心、肺：心尖搏动位置,心界大小，心

(I)水肿：出现的时间、部位及发展顺序。3.家族史率、心律，各锻膜听诊区的心音性质，有无杂

(2)腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史.音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质.

部位及与其他症状的关系。4.体格检杳(5)腹部：肾脏大小(双手合诊),有无包

(3)血尿：同泌尿外科病历。块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表

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投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大(3)有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾

小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性(4)有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应病。

质和传导性。用氯霉素、苯制剂、抗痛痫药、氨基比林、抗4.体格检查

(6)其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制(I)皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、渍疡和

痛，有无关节盼形、肿胀、压痛、积液，有无剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。黄疸，毛发色泽.舌与指甲的改变。

雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛2.过去史、个人史(2)皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘

等。患者的营养状况、饮食习惯.有无糖尿病、慢膜、关节、眼底等有无出血。

血液内科病历性笆肠道疾病和胃肠手术史.有无放射性物质(3)口腔、咽峡、肠道、直肠或江门等部位有

I.现病史及笨、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎无坏死性溃疡、脓肿及其他感染处。

(1)有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血(4)有无浅表淋巴结和肝、牌肿大，有无胸骨

忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困史，有无诱发D1C疾病、结缔组织病和肿瘤.叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。

难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，(5)有无特殊面容及血栓性静脉炎。

血和血尿，儿童应注意生长发育情况。代谢与内分泌科病历

(2)有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻如，有3.家族史1.现病史

无酱油色或葡萄色尿。

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(1)有无畏寒、伯热、无力、多汗、易激有无先天性遗传性疾病或类似疾病。(6)胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。

动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛4.体格检查(7)腹部外观和有无肿块。

发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及(I)身高(必要时测指距和上下节)、体(8)第二性征状况，外生殖器发育有无异

关节疼痛.重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面常。

(2)有无头痛、视力障碍和偏盲。容及体型。(9)脊柱及四肢:肢体骨骼及关节有无畸

(3)有无震颤、痉挛，有无性格、智力改(2)淋巴结有无肿大。形。

变，有无性器官发育、第二性征和性功能改(3)皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结(10)神经系统：生理反射、肌张力和感

变。石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着，觉有无异常等.

(4)特殊病例应注意出生时情况及生长发(4)甲状腺：是否肿大(甲状腺肿大分三急性中击病历

育状况。度。I度：不能看出肿大，但能触及；II度1.现病史

2.过去史、个人史看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内，(1)毒物的种类，侵入途径用时间，吞

月经情况，有无产后大出血、手术史，有川度：超过胸锁乳突肌)，质地，有无结节、服剂量,是否经过相应处理。

无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿震戴、压痛和血管杂音。(2)发病时间和经过，有无诺妄、昏迷、

瘤等病史。(5)有无甲亢眼征、结腰充血以及晶状体震颤、痉挛、腹痛、呕吐(呕吐物的性质、气

3.家族史混浊等。味)、腹泻、上呼吸道剌激和喉头水肿症状,

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有无流涎、尿色异常、失眠、耳呜、耳餐等，(2)皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药(2)损伤：受伤的时间、地点.致伤的原

患者衣服有无药渍及气味。味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体因、性质、暴力大小，受伤时的姿势、着力点

(3)非生产性中毒者应注意中毒前无进食表温度，有无皮肤出汗或脱水。和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯

某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾(3)血压，瞳孔大小及反应.体被挤压的情况.有无疼痛、肿用、伤口出血

染，是否集体发病；有无使用某种药物.药物(4)呼吸软率、节律、气味，肺部有无湿(性质和量)及功能障碍等局部症状，有无意

的剂量和用法,中毒前后心理状况和精神状啰音、哮鸣音；心律和心率。识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状；受

态；中毒现场杳无可疑毒(药)物容器及其内基本外科病历伤后的治疗经过和效果。(3)甲状腺疾

容物或残留食物等。1.现病史病：肿块发现曰期、大小变化，有无疼痛和声

(4)生产性中毒应重点了解毒物接触史，(1)外科感染：发病日期、感染部位、病音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状，有

包括有关毒物”产、包装、搬运、保管、使用因或诱因(有无外伤、过劳、长期营养不良、无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异

或其他方式的接触等.糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾常、手醺、怕热，月经异常等。

2.体格检查上腺皮质激素、化疗和放疗史等)，有无红肿(4)乳腺疾病：肿块的发现日期、生长速

(1)神志及精神状况，有无特殊表情及表热病和功能障碍等局部症状,有无寒战、发度，有无疼痛和发热；？I头有无溢液、出血，

现。热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。其性状和量；乳房的症状与月经的关系；有无

服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块

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的关系;有无肝脏和睾丸疾病史.患病后的检皮下积气；受伤肢体的功能和血液循环情况.(I)对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症

查和治疗情况。伤后是否经过急救清创等处理。存在，包括出血、感染、梗阴、腑器破裂等情

2.体格检查(4)甲状腺：肿大程度、质地、表面情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急.疼痛

(I)神志，四肢末梢循环状态(感染、损况、移动度，有无压痛、血管杂音或气管受E部位、性质(阵发性或持续性、铁痛、钝痛、

伤者应详细描写)。征象；颈部淋巴结是否肿大(部位、数目、大绞痛、放射痛)、程度和缓解因素，有无转移

(2)外科感染：感染部位有无肿胀、发小、质地、活动度)。性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物

红，其范围大小、边界是否清楚.有无压痛和(5)乳房：两侧乳房和乳头的对称度，肿的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、

波动，有无肢体功能障碍；感染伤口有无脓性块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、

分涕物，其性质和气味如何，伤口内肉芽组织程度、压焦和波动，局部皮肤是否凹陷或呈,•橘血尿等；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经

生长情况，周国皮肤情况，有无捻发音；区域皮样”改