慢性胰腺炎内镜治疗中国专家共识（2025版）

慢性胰腺炎内镜治疗中国专家共识（2025版）适用范围与术语定义内镜干预已成为慢性胰腺炎并发症首选的微创干预手段，其成功取决于对胰管解剖变异的精准识别与适应证的严格把控。本共识适用于成人慢性胰腺炎及其并发症的内镜诊疗。慢性胰腺炎（CP）是由遗传、环境等多种因素引起的胰腺纤维化炎性综合征，常导致胰管狭窄、胰管结石、胰腺假性囊肿（PPC）及胆管狭窄。本共识所指内镜治疗涵盖经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、超声内镜（EUS）及其引导下的介入治疗、体外冲击波碎石（ESWL）辅助下的内镜取石等技术。适应证与禁忌证内镜治疗的核心目标不是“治愈”CP，而是通过解除胰管高压、引流胰液积聚来控制疼痛并减少急性发作。治疗方案的选择必须基于MDT（多学科诊疗）评估。适应证分层主胰管狭窄（MPDStricture）：优先选择ERC（内镜逆行胰管造影）下胰管支架置入术。若狭窄位于胰腺体部且导丝难以通过，可尝试EUS引导下胰管穿刺会师术。严禁盲目暴力插管（易导致胰管穿孔及假性囊肿形成）。胰管结石：主胰管结石伴近端扩张且疼痛VAS评分>4若结石密度低（CT值<500HU）且直径<严禁对铸型结石直接使用网篮强行牵拉（会导致网篮嵌顿及胰管撕裂）。胰腺假性囊肿（PPC）：优先选择EUS引导下经胃/十二指肠壁支架引流术。若囊肿与主胰管相通，优先行经乳头经胰管引流（TranspapillaryDrainage）。严禁对感染性坏死未行抗生素覆盖即行穿刺（引发脓毒血症）。绝对禁忌证存在ERCP或EUS操作的解剖学禁忌（如上消化道重度狭窄无法通过）。凝血功能障碍：INR>1.5或血小板计数<严重心肺功能不全无法耐受静脉麻醉或气管插管者。术前评估与准备术前准备的精细度直接决定并发症发生率，CP患者多伴营养不良及脂肪泻，需全面评估凝血及心肺功能储备。影像学评估：术前72小时内必须完成增强CT或MRCP，明确胰管走行、结石分布及狭窄段长度。测量主胰管内径（正常值≤3mm），若主胰管内径凝血功能管理：长期酗酒伴肝硬化患者易伴凝血异常。操作前需停用抗血小板药物（如阿司匹林）7天，停用华法林并桥接低分子肝素（LMWH）。术前24小时复查凝血四项，要求PT-INR≤1.5抗生素预防：胆管梗阻或胰腺坏死感染风险高者，术前30分钟静脉滴注头孢哌酮舒巴坦3.0g。若头孢过敏，替代方案为左氧氟沙星0.5内镜操作技术规范内镜操作是技术与经验的高度融合，每一进一退均需遵循流体力学与解剖学原理，避免医源性损伤。主胰管支架置入术（ERBD）为什么这么做：CP患者胰管周围纤维化导致胰管狭窄，胰液排出受阻引起管内高压（正常胰管内压约10∼15mmHg怎么做：十二指肠镜到达降部，寻找主乳头。若主乳头开口狭窄伴纤维化，优先行十二指肠乳头括约肌切开（EST），切开方向朝11点钟，切口长度5∼选用亲水导丝（0.035英寸）配合造影管插管，透视下确认导丝越过狭窄段进入体尾部胰管。严禁导丝进入分支胰管后强行推进（导致分支胰管撕裂）。沿导丝推入扩张探条，由3Fr扩张至5Fr甚至7Fr，每次停留30秒。若狭窄严重无法通过探条，采用直径4mm的柱状扩张球囊加压至选择7Fr或10Fr的单猪尾塑料支架，长度需跨过狭窄段上下各1cm出问题怎么办：若导丝无法通过重度狭窄，必须终止操作。强行扩开会引起假性动脉瘤破裂。退镜前放置鼻胆管引流（ENBD）减压，1个月后复查MDT评估是否需外科引流（如Partington-Rochelle术）。胰管结石碎石与取出怎么做：对于直径>5mm或嵌顿于胰管颈部的结石，必须先转送至体外冲击波碎石（ESWL）中心。ESWL采用X光定位，电压10∼20kV动作机理：ESWL通过水中放电产生冲击波，聚焦于结石焦点，利用空化效应击碎磷酸钙结石基质。错误做法是不做ESWL直接用网篮拖拽铸型结石，会造成胰管黏膜大面积撕脱，导致术后胰管狭窄加重和重度胰腺炎。EUS引导下胰腺假性囊肿引流术为什么这么做：假性囊肿直径>6cm且持续怎么做：EUS扫描囊肿，避开胃壁血管（使用彩色多普勒确认），选择距离胃壁最近（<10使用19G穿刺针穿刺进入囊肿，抽出囊液送生化及细胞学检查（淀粉酶/脂肪酶高提示与胰管相通）。置入导丝在囊肿内盘绕2∼3圈。使用囊肿切开刀（Cystotome）扩张穿刺道至置入双猪尾塑料支架（通常选用7Fr或10Fr，长度根据胃壁厚度选3∼出问题怎么办：若发生支架移位脱落，必须立即在内镜下用圈套器重新抓取。若术后出血，透视下可见造影剂外溢，需急诊行腹腔动脉造影及弹簧圈栓塞。严禁盲目内镜下电凝止血（视野不清且易穿孔）。术后并发症分级响应与处置并发症处理的黄金窗口期在术后24小时内，分级判定与迅速干预是降低致死率的关键防线。术后胰腺炎（PEP）分级与判定标准：Ⅰ级（轻度）：术后24小时内血清淀粉酶或脂肪酶>3Ⅱ级（中度）：腹痛剧烈，需要禁食水及静脉镇痛>48Ⅲ级（重度）：出现全身炎症反应综合征（SIRS），伴多器官功能衰竭（如ARDS、AKI），或需介入/外科干预。启动权限与处置原则：预防与Ⅰ级处置：常规操作前10分钟直肠塞入吲哚美辛栓100mg。Ⅰ级表现为单纯高淀粉酶血症伴轻痛，可禁食水，静脉滴注生长抑素（奥曲肽0.1mgq8h），补液速度Ⅱ级响应：由主治医师及以上级别接管，转入消化科病房。维持水电解质平衡，使用晶体液（乳酸林格液）扩容至尿量>0.5Ⅲ级响应：必须立即转入ICU。若CT显示胰周大量渗出或坏死感染，必须立即行CT引导下经皮穿刺置管引流（PCD），留取标本做血及引流液培养，并根据药敏调整抗生素（如亚胺培南1.0g出血风险演化叙事：CP常伴脾静脉受压或血栓形成，导致胃底静脉曲张。EST切开过深或切开方向偏离11点钟方向→切断十二指肠后动脉分支→局部血肿→血肿穿透胰十二指肠动脉→消化道大出血甚至失血性休克。分级响应：少量渗血（Ⅰ级）：切开边缘渗血，必须立即使用内镜下止血夹封闭创面，或用去甲肾上腺素冰盐水（浓度1:搏动性出血（Ⅱ级及以上）：严禁使用高频电凝（易引起十二指肠壁全层热损伤导致穿孔）。必须维持患者血流动力学稳定（HR<100次/分，SBP>随访与全程管理（PDCA闭环）CP内镜治疗不是“一锤子买卖”，需建立覆盖支架更换、功能评估与生活方式干预的终身随访体系。计划：建立CP患者内镜随访档案。塑料支架因容易形成生物膜导致堵塞，必须制定明确的更换周期。常规单猪尾塑料支架置入后6个月必须返院复查。执行：术后1个月、3个月、6个月分别进行门诊随访。评估项目包括：VAS疼痛评分下降程度（目标降低>50检查：术后6个月复查增强CT或MRCP，评估主胰管直径变化及结石复发情况。若患者再次出现剧烈疼痛伴血清淀粉酶升高，高度怀疑支架堵塞，需提前入院行ERCP检查并更换支架。对于置入全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS）者，必须严格在术后12个月取出，防止金属支架两端刺激引起胰管再狭窄。改进：若随访中发现50%以上患者出现支架早期堵塞（<3附录附录A：内镜治疗操作前核查表（SOP）[]知情同意书已签署（包含PEP、出血、穿孔风险，家属双签名）[]术前24小时凝血功能复查（INR≤1.5，PLT≥[]术前30分钟预防性抗生素已静脉滴注完毕[]术前10分钟吲哚美辛栓100mg[]影像资料已挂阅片灯（明确主胰管狭窄段及结石位置）[]麻醉机、心电监护及抢救车已