一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析专家讲座

疾病介绍

病例介绍药学监护小结

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34目录一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析专家讲座第1页疾病介绍蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)，指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类非外伤性SAH（即自发性SAH)，是一个常见且致死率极高疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例85%左右。女性发病率比男性高1.24倍一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析专家讲座第2页SAH临床诊疗和评定

头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提醒蛛网膜下腔呈高密度影是经典诊疗标准患者常在体力劳动或激动时发病，主要表现为突发猛烈头痛伴恶心、呕吐，伴或不伴意识障碍，癫痫，查体可见颈项强直、Kernig征阳性等脑膜刺激征，严重者可有意识障碍甚至很快死亡。头颅CT平扫：是SAH诊疗首选数字剪影血管造影（DSA)：是明确SAH病因、诊疗颅内动脉瘤“金标准”计算机断层扫描血管造影（CTA)：可分辨出2-3mm大小颅内动脉瘤临床表现影像学辅助检验一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析专家讲座第3页SAH治疗治疗内科治疗一般治疗绝对卧床4-6周避免用力排便、咳嗽、情绪激动等保持呼吸通畅等重症患者的监测颅内高压与血压的调控抗纤溶治疗防治脑血管痉挛手术治疗

动脉瘤夹闭术、栓塞术等一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析专家讲座第4页病例介绍患者孙某，女，62岁主诉：“一过性意识不清后头痛13小时余”入院现病史：患者于年6月2日5时被家眷发觉意识不清伴小便失禁，急诊送于“阜新市中心医院”，约10分后患者意识恢复伴躁动，能简单应答，四肢活动无障碍，给予“镇静药品”后躁动较前缓解，查头部CT提醒“蛛网膜下腔出血”，当地医院住院给予降低颅内压等治疗（详细药品及计量不详)，查头部CTA提醒“右侧后交通动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤”，家眷为深入治疗转入我院急诊，以“蛛网膜下腔出血”收入神经外科。一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析专家讲座第5页病例介绍既往史：头痛病史30余年，发作时口服"氟桂利嗪”后头痛能缓解；"气管炎”30年，秋冬季节加重，未规律诊治。专科情况：GCS评分：睁眼4分，语言5分，运动6分。精神状态：情感反应正常，定时定向力正常，记忆力无减退，计算力正常，无幻觉。肌张力Ⅳ级。脑膜刺激征：颈项强直。Kernig征阳性。辅助检验：头部CT示环池、鞍上池、双侧纵裂、部分脑沟脑裂可见弥散性高密度影，右侧稍多，双侧脑室无显著扩张，中线无移位。头部CTA示右侧后交通动脉根部可见一尖性突起，不除外动脉瘤，瘤顶朝向外下；基底尖可能一不规则囊性突起，不除外动脉瘤。入院诊疗:1.蛛网膜下腔出血2.右侧后交通动脉瘤破裂出院诊疗:1.蛛网膜下腔出血2.右侧后交通动脉瘤破裂3.脑梗死一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析专家讲座第6页初始用药方案（D1-6.3)药品作用药品使用方法用量降颅内压20%甘露醇注射液150ml,静脉续滴，1/8h防治血管痉挛尼莫地平注射液10mg，泵内注入，2/日预防癫痫0.9%氯化钠注射液100ml＋丙戊酸钠粉针0.4g，静脉输液，1/12h补钾0.9%氯化钠注射液500ml＋氯化钾注射液15ml,1/日，静脉续滴祛痰氨溴索注射液30mg，静脉注射，3/日入院血钾3.44mmol/L，患者为轻度低血钾，经换算入院每日补钾1.5g,依据补钾标准该患者每日应额外补钾（氯化钾)3g,提议应改为2/日。以迟缓静滴为标准,普通不宜＞1.5g/h,补氯化钾为1g/h,严重者可补2g/h一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析专家讲座第7页疾病介绍D1D2D3D4D5D6D7D8D9D10D11D12氯化钾注射液枸橼酸钾颗粒极化液一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析专家讲座第8页初始用药监护关键点

尼莫地平:需避光输注。监测患者血压、心率，如血压显著下降，可静脉给予多巴胺或去甲肾上腺素

甘露醇：快速大剂量快速静脉滴注时可见渗透性肾病（或称甘露醇肾病)。监测患者肾功效、血压，血电解质浓度尤其是钠、钾离子、尿量

丙戊酸钠:治疗早期多见恶心、呕吐、嗜睡、震颤和脱发等，严重毒性为肝脏损害，用药期间应监测肝功效

氨溴索:不良反应较轻微，偶见胃肠道反应、过敏反应和呼吸困难，罕见中枢神经系统反应，普通能够耐受。第一次输注本品患者可能出现急性过敏反应，所以输注本品之前应问询患者是否为第一次输注，需亲密观察。迟缓静注。一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析专家讲座第9页药学元素-甘露醇

作用机制用药调配注意事项疗程及滴速使用方法用量使脑组织水分吸入血液,从而减轻脑水肿、降低颅内压惯用剂量为0.25-0.5g/kg成人一次用量。每次125～250ml,每6～8小时1次,疗程7～10天,如有脑疝形成征象,可快速加压经静脉推注用药时机不推荐甘露醇用作预防脑水肿普通7±3天,个别严重者14±3天过快滴速可能对肾功效有损伤作用。普通要求在20min内滴完。要依据每个患者不一样情况而定药动学特点静脉注射后15min内出现降低眼内压和颅内压作用,达峰时间为30-60min,维持3-8h。静脉注射后1小时出现利尿作用,维持3h。本药t1/2为100min,急性肾衰竭者可延长至6h

甘露醇注射液为过饱和溶液，应单独滴注，如加入电解质如氯化钾、地塞米松，甘露醇被盐析产生结晶地塞米松为磷酸脂钠盐注射液，内含0.2%亚硫酸钠，与过饱和20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应本药遇冷易结晶，故应用前应仔细检验，如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。应使用有过滤器输液器一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析专家讲座第10页祛痰药选择010203黏痰调整剂:氨溴索、厄多司坦等黏痰溶解剂:乙酰半胱氨酸，桉柠派肠溶胶囊，标准桃金娘油肠溶胶囊含有分解脱氧核糖核酸（DNA)酶类：糜蛋白酶（针剂)药品名称作用机制临床应用ADR使用方法用量禁忌症及注意事项乙酰半胱氨酸裂解粘痰中黏蛋白二硫键粘痰阻塞气道咳出困难呛咳、支气管痉挛200mg/次，2~3/日不宜与青霉素类、头孢菌素类和四环素类混合使用，防止降低抗菌活性。支气管哮喘患者慎用或禁用溴己新裂解粘痰中粘多糖粘痰不易咳出胃部不适、转氨酶升高8~16mg/次，3/日消化性溃疡、肝功效不良者慎用氨溴索裂解痰中酸性粘多糖粘痰稠不易咳出；新生儿呼吸窘迫证胃肠道反应30mg/次，3/日对本药过敏者禁用。孕妇及哺乳期妇女慎用羧甲司坦调整支气管腺体分泌各种痰液粘稠、咳出困难者胃肠道反应0.5g/次，3/日消化性溃疡患者禁用＜一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析专家讲座第11页病情改变D2（6.4)D3（6.5)患者嗜睡，头疼。血清总胆固醇6.17Lmmol/L，2:30左右，主诉头疼难忍。加（临)20%甘露醇注射液150ml,静脉续滴（临)甲泼尼龙琥珀酸钠粉针40mg静注（术前用)（长)枸橼酸钾颗粒2gpo3/日（长)瑞舒伐他汀钙胶囊10mgpo1/日

局麻下行全脑血管造影急诊全麻下行右侧后交通动脉瘤夹闭术,术后送入监护室D4（6.6)患者朦胧,体温36.3℃，BP：109/64mmHg。肌力Ⅳ级。加（长)0.9%氯化钠注射液500ml＋长春西汀注射液30mg静脉续滴1/日（长)5%葡萄糖注射液500ml＋氯化钾注射液15ml＋胰岛素注射液6U静脉续滴1/日(长)加0.9%氯化钠注射液100ml＋头孢曲松钠粉针2g静输1/日（6.8停)不能与肝素同时应用长久应用应检验血象;本品含山梨醇，糖尿病患者慎用一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析专家讲座第12页病情改变-D5（6.7)

患者嗜睡，夜间发烧，最高39.3℃（高热：39.1℃~41℃)；脑脊液常规：颜色红色；透明度混浊；潘氏试验阳性；红细胞128000/mm*3；白细胞290/mm*3；多核80%。用药调整：停

氯化钾注射液加（长)0.9%氯化钠注射液250ml＋单四己糖神经节苷脂注射液30mg静脉续滴1/日（长)0.9%氯化钠注射液10ml＋氨溴索注射液30mg雾化吸入4/日（长)阿司匹林肠溶片100mgpo1/日（长)20%甘露醇注射液150ml静输4/日（临)复方氨林巴比妥注射液4ml肌肉注射（退热药：体温超出38.5℃再用)

发烧是SAH最常见并发症,中枢性发烧与病情严重程度、出血量、血管痉挛发展相关。发烧是存活患者认知功效减退独立预测原因。治疗发烧能够改进患者预后。----《中国蛛网膜下腔出血诊治指南》近期AHA/ASA推荐将患者体温维持在正常水平(＜37.6℃)。年AHA推荐对体温超出38℃缺血性脑卒中患者应明确病因,并使用降温药品。我国脑卒中指南推荐对体温升高患者应寻找其病因,体温＞38℃时应给予退热办法。----《中国重症脑血管病管理共识》一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析专家讲座第13页退热药选择中枢性高热处理：物理降温或药品（对症治疗)物理降温：酒精擦浴、

四肢大动脉处置冰袋及头部放置冰帽等办法

非甾体类抗炎药(NSAIDs)药品名称作用机制药品特点对胃肠道刺激用量（成人）ADR对乙酰氨基酚COX-1低选择性抑制退热药首选，解热作用强，阵痛作用较弱，尤其适适用于老年人和儿童小0.3~0.6g,4/日慢性肾炎、肾乳头坏死、肝坏死阿司匹林COX-1高选择性抑制降低发烧者体温，对正常体温几乎无影响较强0.3~0.6g,3/日出凝血障碍，瑞夷综合征，诱发或加重溃疡布洛芬COX-1低选择性抑制退热与阿司匹林相同更持久，镇痛是其16~32倍最低0.2~0.4g,3-4/日少数患者出现过敏、血小板降低及视力含糊贝诺酯抑制前列腺素合成疗效与阿司匹林相同，作用时间更长小于阿司匹林0.5~1g,3/日腹泻、皮疹、头晕等用药教育1、解热同时多饮水及时补充电解质2、宜餐后服用3、对阿司匹林过敏而引发哮喘病史者应禁用4、用于解热普通不超出3天5.不宜应用2种以上解热镇痛药，以免引发肝、肾、胃肠道损伤一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析专家讲座第14页病情改变-D7（6.9)患者连续高热不退。脑脊液细菌培养-两日培养未见生长。用药调整：停

丙戊酸钠粉针改

丙戊酸钠缓释片500mgpo2/日加（临)给予地塞米松磷酸钠注射液5mg静注（体温维持在38℃左右)

问题：应用地塞米松退热是否合理?糖皮质激素退热机理：抑制体温调整中枢对致热源反应，能稳定溶酶体膜，降低内源性致热源合成与释放、抑制炎症反应，从而降低体温。

该患者术后出现高热,考虑主要由吸收热引发,普通主要采取物理降温方式来退热,待吸收热完成后,症状即会消失。糖皮质激素对机体含有免疫抑制作用,对于感染性疾病有可能造成感染扩散,普通不主张应用于发烧全病程,所以不提议应用激素来退热。本患者使用了退热药及物理降温后,发烧仍未能降下来,此时能够考虑暂时给予地塞米松,缓解病人症状,改进预后。但不推荐重复长久应用地塞米松退热。

一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析专家讲座第15页病情改变-D11（6.13)患者嗜睡。咳嗽，少痰。体温36.7℃，BP：109/84mmHg。白细胞15.8×109/L↑中性粒细胞计数12.2×109/L↑。脑脊液常规：颜色橘红；透明度混浊；潘氏试验阳性；红细胞14450/mm*3；白细胞正常；细菌培养-两日培养未见生长。肺CT未见异常。复查头部CT提醒右侧脑梗死。用药调整：加(长)0.9%氯化钠注射液100ml＋头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针1.5g静脉续滴2/日吸收热患者一些部位

可能存在感染一例蛛网膜下腔出血患