消化内科医疗质量评价体系与考核标准

青海省消化内科医疗质量评价体系与考核标准

考核指标考核要点考核方法分值

一、学科建设（12分）1.科研工作：2分

①每个学科学术骨干以上成员每年在省级以当年科室发表论文篇数不达标2分

上期刊上发表本学科论文不少于1篇；酌情扣分。2分

②承担至少2项省级以上科研课题，并获省级无申报或完成课题扣1分。2分

奖项以上。未能完成相关技术项目，酌情扣2分

2.临床工作：分。2分

①完成三级医院标准中本学科所有技术项目；成分输血率495%扣0.5分。

②科室成分输血率295%;各项医疗统计指标不达标酌情

③各项医疗统计指标达到主管部门标准；扣分。

④甲级病案率295%,无丙级病历；甲级病例495%扣0.5分，出现

⑤三基考试,考核合格率100%。丙级病历扣1分。

3.学科队伍建设：学科队伍、人才梯队结构合考试合格率未达标，扣05分。

理，在职称、学历和年龄结构等方面得到优化。学科队伍建设不合理、人才梯队

4.学术氛围建设：每年有计划地邀请专家或自落后等酌情扣分。

行举办学术讲座不少于3次，有计划的;派出进未能完成学术讲座、进修，扣

修2-3人次。0.5分。

5.教学能力：制作教学内容相关课件，完成教未完成教学任务扣0.5分。

学及临床见习、实习医师的带教工作。设备保管不到位、使用率低酌情

6.基本设施：内镜中心仪器设备完好率，使用扣分

率达标。

二、制度建设（5分）

1.严格执行医疗卫生管理L无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗1.5

法律、法蜥口规章。2.所有在科室执业的医师、护师均已注册。活动的，当月质控考评为零。分

2.建立健全各项规章制度3.执业医师、护士无超范围执业。有一名执业的医师或护士未注1分

和岗位职责。4.无虚假、违法医疗广告。册的，当月质控考评为零。2分

3.医务人员严格遵守医疗5.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。有一名执业的医师或护士超范0.5

卫生管理法律、法规、规6.在一切医疗行为中无收受红包。围执业的，当月质控考评为零。分

章、诊疗护理规范和常规。7.在一切医疗行为中无收受回扣。发布虚假、违法医疗广告的，当

1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员月质控考评为零。

工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核不符合人力资源部规定要求的

心制度，内容包括：首诊负责制，二级医师查酌情扣分。

房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度,凡出现此类情况者，当月质控考

危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论评为零。

制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规科室规章制度、岗位职责不完

范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审善，酌情扣分。核心制度确实的

核制度，临床药师管理制度，交接班制度。不得分，少一条扣1分。

2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关每月随机抽查医护人员L2名，

规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师不熟悉相关制度者，酌阊口分。

法》、《中华人民共和国传染病防治法》、医疗发现医护人员在诊疗过程中未

事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共能遵循医疗卫生管理法律、法

卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、规、规章、诊疗护理规范和常规

《中华人民共和国护士管理办法》、以及《抗的，酌情扣分。

菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、

《医师外出会诊管理办法》、《医院感染管理办

法》。

1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其

执业活动相关的主要法律、：去规、规章、诊疗

护理规范和常规。

三、科室管理（12分）

1.制定本科室突发事件应1.制定有本科室突发事件应急预案和医疗救无相关预案不得分。1分

急预案（医疗和非医疗事助预案。无联系渠道酌情扣分。1分

件）及医疗救援任务。2.有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无科室梯队建设目标、制度和实1分

2.建立卫生专业技术人员1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和施措施的酌情扣分。1分

梯队建设制度、继续教育实施措施。无科室继续教育培训目标和实1分

制度并组织实施。2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划施目标的酌情扣分。1分

3.学科带头人的专业技术和实施目标。未进行考评的不得分。1分

水平领先。3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、科未达到规定要求的酌情扣分。

研、继续教育进行考评。未达到规定要求的酌情扣分。

1.学科带头人具备承担省级以上（含省级）继

续教育项目的能力。

2.学科带头人在本专业省级以上（含省级）学

术组织任委员以上职务。

四、医疗质量管理

（-）门诊医疗质量与持1.科室严格执行《门诊医疗工作管理规定》，未按规定执行者不得分，不服从1分

续改进（12分）服从门诊部统一安排。门诊部安排者视其情节轻重，酌2分

1.健工作量及需求，合理2.门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，情扣分。1分

安排专业技术人员，提高不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、发现不按时出诊，套排，顶替者1分

门诊确诊能力，保证门诊实习生上门诊。不得分。1分

诊疗质量。3.严格执行首诊负责制，门诊会诊制。未严格执行者视其情况酌情扣1分

2.门诊医疗文书书写规范。4.对门诊医师"合理检查，合理治疗，管理用分。1分

3.严格执行传染病预检分药”有具体的监督措施。无监督措施不得分，监督不到位1分

诊制度，符合医院感染控5.做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方视其情况酌情扣分。1分

制要求。案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预无相应预案及措施不得分。1分

（二）病区医疗质量与持案及完整抢救物品配备\未达比例者不得分。0.5

续改进（27分）6.副高以上职称门诊所占比例＞60%。发现医师擅自离岗者不得分。分

1.由具备执业资质的医师、7.在病人外出检查未归时，医生不能搐自离不符合书写规范酌情扣分。0.5

护士，按照制度、程序与冈。不符合书写规范酌情扣分。分

病情评估结果为患者提供1.门诊病历书写规范，并符合要求。未及时上报疫情者不得分。1分

规范的服务。2.门诊处方及检查申请单书写规范，符合要未严格遵照预检、分诊制度，酌1分

2.由上级医帅负责评价与求。情扣分。1分

核准住院诊疗（药物、手1.执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫未执行好消毒隔离措施，酌情扣3分

术、介入、康复）计划/方情报告及时准确并有登记。分。2分

案的适宜性，并记入病历。2.严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或未做好无菌操作，酌情扣分。2分

3.应用临床实践指南和临疑似传奥病患者，一定到指定隔离室诊治,并未执行三级医师负责制度不得2分

床路径指导临床诊疗工做好必要的隔离和消毒。分。5分

作，应用临床路径使诊疗3.在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就未在规定时间内执行的酌情扣3分

流程标准化。医特点以及不同的疾病传播途径采取柜应的分。2分

4.严格执行《病历书写基本消毒隔离措施。未按规定及时进行处置的视其2分

规范》4.所有工作人员在接诊过程中必须严格执行情况酌情扣分。2分

5力.国虽医患沟通，维护患者无菌操作规程并做好自我防护。未按规定执行者不得分。1分

权益。1.病区执行三级医师负责制度。未成立抢救小组的不得分，未随1分

（三）内镜中心医疗质量2.普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并时对病情变化进行记录的酌情0.5

与持续改进（12分）根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在扣分。分

1.消化内镜中心（室）的医2小时内执行。科室未进行疑难病例讨论的不0.5

疗质量控制体系3.急危重病人入院后当班医师和护士立即进得分。分

2.质量控制环节行初步评估，立即通知上级医师到达现场处置无诊疗路径的不得分，诊疗秩序0.5

病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。混乱的不得分。分

1.普通病人应在48小时内由主治医师评估结未能落实相应核心制度的，视其0.5

果及诊疗方案，72小时内应有副主任医师评情况发现一条未执行该项不得分

估结果及诊疗方案，并逐步实施。分。对核心制度落实不到位的，0.5

2.危重病人应成立相应抢救小组，并有副主任视其情况酌情扣分。分

医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病未在规定时间内完成相应记录0.5

情变化,及时调整治疗方案。的，视其情节轻重酌情扣分。分

3.在72小时内不能确诊的患者，科室应进行一旦出现伪造病历，提前书写病1分

疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。历，电子病历复制的均不得分。1分

1.根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效出现泄密或相关病历资料医师2分

果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点的视其情节轻重酌情扣分。1分

尽力达到诊疗流程的标准化。无相关记录者不得分。2分

2.执行附床路径的过程中，必须遵循相关医疗无相应知情同意记录的不得分，1分

原则，特别是核心制度必须落实。无患者或患者法定代理人签字

1）交接班制度：施行晨交班制，每日应有值的不得分。

班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有无专职负责人不得分

记录。危重病人及当曰手术后病人应实行床旁规章制度不健全、诊疗不规范，

交班。无应急预案不得分。

2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查查阅手续和现场评估，的情扣

房，48小时内应有主治医师查房,72小时内分。

应有副三任医师及以上职称医师查房；住院医常规检查诊疗服务预约E寸间过

师随时查看病人，主治医师上下午各查看一长酌情扣分。

次，危重病人随时查看。副主任以上职称医师按现场评估结果酌情扣分

每周至少查房一次。住院总医师执行夜查房，按现场评估结果酌情扣分

周末应有主治医师以及以上职称医师查房，节按现场评估结果酌情扣分

假日应有副主任医师及以上职称医师道房。未按要求积极开展项目的不得

3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，分，不能严格掌握介入指征不得

应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职分。

称医师三持。按现场评估结果酌情扣分

4）术前病例讨论制度：择期手术应进行术前按现场评估、提问医务人员结果

讨论对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与,酌情扣分

应在副三任医师以上职称医师主持下进行。查阅病历10份，酌情扣分

5）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10查阅病历10份，酌情扣分

分钟内到达现场,平诊会诊应在48小时内完按现场评估结果酌情扣分

成；会诊医帅应安排本科室住院总及以上职称

医师会诊。

6）转科、转院制度：需转科患者，应有转入

转出记表；转入科室应按新入院患者标准进行

处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗

患者，需经医教处同意执行。

7）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分

输血达到卫生音暧求；输血前患者应签用血知

情同意书，并进行输血全套检直；血袋必须及

时回收；输血应有相关记录。

8）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行

死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师

主持。

1.严格执行病历的时效性。应及时完成病历书

写，要求24小时内完成入院记录，8小时内

完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，

24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨

论记录。24小时内完成手术记录，术后连续

三天有病程记录。在院病程满一个月需进行阶

段小结。

2.严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊

疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及

提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。

3.严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存

病历，入泄密。

1.应有主治医师及以上职称医师根据病情轻

重缓急及时告知患者的诊疗方案及临床路径，

并有记表。

2特.殊检直、治疗及用药患者及家属应有知情

权，并签定知情同意书。

1.消化内镜中心（室）的医疗质量控制实行院

科二级管理体系。所属科室要设立专职负责

人，科室的医疗质量管理小组要进行质量监督

与管理：医院的医疗管理部门要重视并加强消

化内镜由心（室）的医疗质量管理。

2.消化内镜中心（室）应建立健全岗位职责，

完善各项诊疗规范、规章制度和应急预案，做

到依法执业，严格落实卫生部的核心制度和患

者安全目标。

3.消化内镜中心（室）使用的设备、耗材与药

品必须符合相应的国家标准，渠道与相关手续

规范，并在有效期内。

1.能满足临床需要，常规检直诊疗服务预约时

间不超过48小时。

2.消化内镜检查与治疗预约时，应检查申请单

项目是否填写齐全，并应书面告知患者或家属

术前准备及注意事项。

2.消化内镜检查与治疗前，术者认真查阅申请

单，并询问病史，与患者或家属进行沟通，完

成患者身份、检查与治疗部位、适应证与禁忌

证、知情同意的确认。

3.消化内镜检查与治疗前，应检蛰消化内镜诊

疗单位的设备与配套设施和信息系统运行良

好。

4.积极开展消化内镜下诊疗技术，严格掌握消

化内镜下诊疗术的适应症，消化内镜检查与治

疗时，应严格遵守本单位的消化内镜检查与治

疗技术分级管理规定、各项操作指南和术前讨

论确定的治疗方案。

5.消化内镜检直与治疗时，应注意观察患者病

情，保护患者隐私。

6.消化内镜检查与治疗时，发生医疗差错、意

外情况或严重并发症，应积极组织抢救，并立

即向上级医师和科主任汇报，及时准确记录抢

救经过。重视临界事故。

7.消化内镜术前讨论和知情同意充分。

8.消化内镜报告应包括以下内容：患者的基本

情况，即姓名、性别、年龄、就诊登记号；消

化内镜的基本情况，即检蛰号、操作日期、操

作医师与助手；消化内镜操作过程、内镜型号、

消化内镜发现、获取组织标本的情况、使用药

物情况；消化内镜诊断及下一步诊治建议等。

9.消化内镜检查与治疗后，应与患者或家属沟

通，交待术后注意事项，做好术后随访记录的

登记。实施麻醉下消化内镜检查与治疗的患者

应在麻醉恢复室中恢复到符合标准后方可返

回。

五、设备管理（5分）

1.病房设备1.电脑、心电监护仪、静脉泵等设备专人管理，无设备登记册及专人管理者不1分

2.内镜中心设备定期保养，定期维护。得分。0.5

1.消化内镜中心设备有专人管理，遵守医疗设无专人管理，无定期维护及保养分

备维修保养制度。者不得分。1分

2.消化内镜及附件数量应当与医院规模和接内镜与附件数量不适应诊疗数0.5

诊病人数相适应,以保证所用器械在使用前能量者，酌情扣分。分

达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人开展业务不齐全者酌情扣分。0.5

安全。无麻醉机及心电监护仪者不得分

3.开展业务齐全。胃镜、肠镜、超声内镜、十分。0.5

二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜和信息系统。未配置抢救设备与药品者不得分

4.实施麻醉下消化内镜诊断与治疗的消化内分。0.5

镜中心（室）应配备麻醉机^口心电监护仪。不达标者酌情扣分。分

5.消化内镜中心（室）应配备抢救设备与药品，配置不全者酌情扣分。0.5

如：除颤仪、气管插管器具、简易人工呼吸器、分

必要的抢救药品和建立静脉通路的器具与一

次性耗材等。

6.消化内镜中心（室）应有独立的消化内镜操

作间、清洗消毒间和储存间（柜）。开展麻醉

下消化内镜诊断与治疗项目的消化内镜中心

（室），还应设有独立的麻醉术后恢复间。

7.每个消化内镜诊疗单位应配备相应的水电

设施、稳压电源装置、吸引和供氧装置，周围

要有足够的空间以便实施各项抢救措施。

六、患者安全目标与持续

改进（5分）1.在各类诊疗活动中，必须严格执行直对制未执行查对制度不得分，不足种0.5

1.严格执行查对制度，准确度，应至少同事使用姓名、性别、床号3种方查对制度酌情扣分。分

识别患者的身份。法确认息者身份。未签署知情同意书不得分。1分

2.提高用药安全。2.实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者发生药物不良反应未上报不得0.5

3.建立实验室"危急值”报或其家属沟通，并签署知情同意书。分。分

告制度。1.病区应建立药物不良反应的观察制度和程出现药物配伍禁忌造成不良后0.5

4.主动报告医疗安全（不序，并上报。果不得分。分

良）事件，鼓励患者参与2.在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要科室未建立报告制度不得分。0.5

医疗安全活动。注意药物配伍禁忌。无"危急值”报告登记不得分。分

1.必须执行"危急值"报告制度。未对阳性报告结果及时采取措0.5

2.科室对“危急值”报告应有登记。施造成不良后果不得分。分

4.临床对"危急值"报告结果不确定时，应立未主动上报（不良）事件造成不0.5

即重复检查。良后果视其情节轻重酌情ffi分。分

1.医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。未对患者及家属提供相应的健1分

2.针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相康教育视其情况酌情扣分。

应的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出

正确理解与选择。

七、合理使用抗菌药物，1严.格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限未严格执行分级管理制度视其2分

开展耐药菌株监测。（10制类抗生素，限制类抗生素及特殊类抗生素使情况酌情扣分。2分

分）用指征。违反抗生素使用原则酌情扣分。2分

2.严格掌握抗生素预防性使用和治疗使用原违反氟嗤诺酮类抗生素使用要2分

则。求的视其情况酌情扣分。2分

3.氟噗诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除未开展送检及培养不得分。

社区获得性肺炎，泌尿道感染和消化道感染可不配合医院耐药菌检测的不得