急诊科突发心跳呼吸骤停应急预案演练

急诊科突发心跳呼吸骤停应急预案演练2024年5月17日14时27分，XX大学附属第一医院急诊科无预警式成人心跳呼吸骤停应急预案演练正式启动，本次演练为急诊科每月常规应急拉练，由医务科、护理部、质量控制科联合组织，急诊科主任张建国担任现场总指挥，麻醉科副主任李军、心内科CCU护士长王莉、检验科质控专员赵阳、120急救中心调度员陈默担任第三方评估员，演练前仅向总指挥预告当日将开展随机场景演练，所有急诊在岗一线医护、规培生、实习生、工勤人员均未提前获知演练信息，演练场景设定为急诊内科3号诊间接诊的58岁男性“反复胸痛2小时、加重伴濒死感10分钟”患者，在就诊过程中突发心室颤动导致心跳呼吸骤停，全流程覆盖分诊评估、首诊处置、骤停识别、心肺复苏启动、除颤、气道管理、药物应用、多学科会诊、转运交接、事后复盘全链条，共设置12个关键质控节点，以《2023AHA心肺复苏与心血管急救指南更新》《我国成人院内心肺复苏质量控制专家共识（2022版）》《胸痛中心建设标准（2023版）》为核心评估标准，所有时间节点数据均由评估员用秒表同步记录，确保数据可追溯、结果可复盘，本次演练共出动医护人员21名、工勤人员2名，涉及科室7个，累计耗时20分30秒。14时27分18秒，分诊护士周倩完成患者生命体征初测：血压105/66mmHg，心率119次/分，呼吸23次/分，指脉氧饱和度91%（未吸氧），体温36.6℃，胸痛VAS评分7分，患者主诉胸骨后压榨样痛向左肩放射，伴大汗，发病2小时内自行含服硝酸甘油2片无缓解，既往有高血压病史12年、2型糖尿病病史8年，吸烟32年、每日20支，未规律服用降压、降糖药物。周倩依据急诊分诊标准评定患者为Ⅱ级（急危重症），符合胸痛中心优先就诊范畴，引导患者至急诊内科3号诊间，同步通过对讲系统告知首诊医师刘磊“3号诊间Ⅱ级胸痛患者，请优先接诊”。14时27分47秒，首诊医师刘磊完成初步查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率119次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿，随即下达医嘱：完善12导联心电图、床旁肌钙蛋白I/CK-MB/肌红蛋白、D-二聚体、血常规、电解质、血糖、动脉血气分析；予鼻导管吸氧3L/min；左上肢建立18G外周静脉通路；嘱患者绝对卧床。14时28分55秒，责任护士李萌完成吸氧、静脉通路建立，同步采集静脉血标本，通知心电图室医师到位。14时31分22秒，患者突发意识丧失，伴四肢强直抽搐，随即胸廓起伏消失，家属高声呼叫医师查看。14时31分28秒，刘磊医师立即上前，轻拍患者双肩并呼叫，观察胸廓无起伏，食指中指触摸右侧颈动脉搏动，历时6秒确认无搏动，判定为心跳呼吸骤停，符合指南10秒内完成判断的要求。14时31分29秒，刘磊医师将患者摆放为去枕平卧的复苏体位，启动胸外按压，同时高声呼叫：“3号诊间心跳骤停，推抢救车、除颤仪！通知抢救室全员支援！”按压部位为胸骨中下1/3交界处，双手掌根叠加，肘关节伸直垂直向下按压，初始按压频率为115次/分，深度约5.2cm。14时31分34秒，分诊护士周倩听到呼叫后，立即推送距3号诊间8米的2号抢救车、飞利浦HeartStartXL+除颤仪前往诊间，同步按下诊区应急呼叫铃，安排工勤员张师傅清理通道并推送转运平车等候，3秒内拉起诊间隔帘保护患者隐私。14时31分46秒，抢救车、除颤仪到位，较质控要求的2分钟内设备到位提前1分14秒。14时31分48秒，周倩护士快速粘贴除颤电极片（右锁骨下区、左腋中线第5肋间），开机选择成人除颤/心律分析模式，14时31分53秒除颤仪完成心律分析，语音提示“检测到室颤，建议除颤”，周倩护士选择双相波200J充电，14时31分59秒刘磊医师确认周围无人员接触患者后下达除颤指令，首次除颤完成，距骤停时间37秒，远低于院内心搏骤停可除颤心律首次除颤≤3分钟的质控标准。除颤完成后1秒，刘磊医师立即恢复胸外按压，符合指南除颤后按压中断时间≤5秒的要求。14时32分03秒，抢救室护士张雅、王雯到位（抢救室距3号诊间22米，响应时间14秒），张雅护士接管气道管理，采用仰头抬颏法开放气道，放置口咽通气管，连接储氧式简易呼吸囊（氧流量12L/min），按30:2的按压通气比实施通气，每次通气时间1秒，可见胸廓均匀起伏；王雯护士担任药物管理员，打开抢救车核对药品，同步开启抢救记录单，实时记录所有操作时间、药物剂量、生命体征变化，记录误差控制在2秒以内。14时32分07秒，刘磊医师下达口头医嘱：肾上腺素1mg静推，每3-5分钟重复一次；呼叫麻醉科紧急气管插管；通知心内科CCU急会诊；通知检验科急诊标本优先检测。14时32分11秒，王雯护士完整复述医嘱“肾上腺素1mg静推”，经刘磊医师确认后给药，推注后用10ml生理盐水冲管确保药物全部进入循环，首次肾上腺素给药距骤停时间43秒，符合指南3分钟内给药的要求。14时33分26秒，第一轮2分钟按压周期结束，评估员按每分钟10次的频次抽查按压质量，共抽查24次，其中2次按压深度不足4.5cm、1次胸廓回弹不充分，按压合格率87.5%。张雅护士暂停通气，除颤仪再次分析心律仍为室颤，14时33分30秒实施第二次除颤（双相波200J），除颤后4秒恢复胸外按压，由规培医师陈浩接替刘磊医师按压，刘磊医师担任抢救总指挥统筹协调。14时33分33秒，刘磊医师下达口头医嘱：胺碘酮300mg10分钟静推，后续1mg/min维持泵入，王雯护士复述后给药，符合指南第二次除颤后给予抗心律失常药物的要求。14时34分02秒，麻醉科医师林达到位（麻醉科值班点距急诊科180米，响应时间1分55秒，符合三级医院麻醉科急诊插管响应≤5分钟的要求），准备可视喉镜、7.5号气管导管、固定带等插管物品，全程未中断胸外按压。14时35分22秒，第二轮2分钟按压周期结束，评估员抽查规培医师陈浩的按压质量，共抽查24次，其中3次按压深度不足5cm、2次按压频率低于100次/分，按压合格率仅79.2%，未达到≥90%的质控要求。除颤仪分析心律仍为室颤，14时35分25秒实施第三次除颤（双相波200J），除颤后3秒恢复胸外按压，由护士张雅接替按压。14时35分28秒，王雯护士给予第二剂肾上腺素1mg静推，距首次给药时间3分17秒，符合3-5分钟的给药间隔要求。14时35分42秒，林达医师在持续胸外按压的同时，经可视喉镜引导完成气管插管，导管深度22cm（距门齿），听诊双肺呼吸音对称，呼末二氧化碳监测波形正常（PetCO228mmHg），予胶布及固定带双重固定，连接有创呼吸机辅助通气，参数设置为SIMV模式、潮气量450ml、呼吸频率12次/分、PEEP5cmH2O、FiO2100%，气管插管完成距骤停时间4分14秒，插管过程未中断按压。14时37分18秒，第三轮2分钟按压周期结束，除颤仪分析心律为窦性心动过速，心率126次/分，可触及颈动脉搏动，无创血压90/52mmHg，指脉氧饱和度98%，呼末二氧化碳升至42mmHg，判定为自主循环恢复（ROSC），复苏成功，骤停至ROSC时间5分56秒，符合目击下室颤患者复苏成功率高的临床规律。14时37分22秒，刘磊医师下达医嘱：停止胸外按压，予头部冰帽降温，目标体温32-36℃；多巴胺5μg/kg·min泵入，维持平均动脉压≥65mmHg；胺碘酮1mg/min维持泵入；完善床旁动脉血气分析、肌钙蛋白检测；连接12导联心电图。14时37分50秒，王雯护士采集动脉血行床旁血气分析（雅培i-STAT300），14时38分12秒结果回报：pH7.15，PaCO242mmHg，PaO296mmHg，BE-14.8mmol/L，K+3.1mmol/L，Lac7.9mmol/L，cTnI0.12ng/ml，CK-MB18U/L，肌红蛋白126ng/ml。刘磊医师随即下达医嘱：5%碳酸氢钠125ml静滴；氯化钾1g加入0.9%氯化钠注射液500ml静滴；调整FiO2至60%，维持SpO294%-98%。14时38分45秒，心内科CCU主治医师张伟到位（CCU距急诊科350米，响应时间6分38秒），查看12导联心电图提示急性前壁ST段抬高型心肌梗死，结合患者病史、检验结果，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死、心跳呼吸骤停复苏术后、心功能Ⅳ级、高血压3级（很高危）、2型糖尿病”，建议立即行急诊PCI治疗。14时39分10秒，联络员赵护士与家属沟通病情，告知心跳骤停复苏成功、急性心梗需行急诊PCI的风险及获益，签署《心肺复苏知情同意书》《气管插管知情同意书》《急诊PCI手术同意书》《转运知情同意书》等文件，14时41分25秒家属完成所有知情同意书签署，沟通耗时2分15秒，其中因家属对“心搏骤停”“PCI”等专业术语不理解反复询问，耗时较预期增加约1分钟。14时41分30秒，医护人员启动转运前准备：检查气管导管固定情况，确认呼吸机参数正常，建立第二条右上肢16G外周静脉通路，一路泵入多巴胺、一路泵入胺碘酮，携带便携式监护仪、便携式除颤仪、简易呼吸囊、抢救药箱、10L氧气筒，工勤员提前联系电梯在急诊科门口等候，通知导管室做好接诊准备。工勤员张师傅推送平车时，因诊区外停放的共享轮椅阻挡通道，耗时27秒才清理完毕，延长了转运准备时间。14时44分12日，所有准备工作完成，患者生命体征平稳：心率118次/分，血压102/64mmHg，SpO296%，意识呈浅昏迷，呼之有睁眼反应。14时44分20秒，由刘磊医师、张雅护士、工勤员张师傅共同转运患者，转运过程中持续监测生命体征，未发生病情变化，14时46分08秒患者转运至导管室，与导管室医护人员完成交接，内容包括患者基本信息、发病过程、骤停时间、复苏过程、用药情况、目前生命体征、呼吸机参数、导管固定情况、检验检查结果、家属沟通情况，双方在《急诊危重患者转运交接单》上签字确认。14时47分30秒，所有参与演练人员及评估员返回急诊科示教室开展现场复盘会，先由各环节操作者自评，再由第三方评估员按质控节点逐一反馈，最终梳理出本次演练的5项亮点及6项问题。亮点方面：一是骤停识别及时，首诊医师6秒内完成判断，符合指南要求；二是核心操作达标，首次按压、首次除颤、首次肾上腺素给药时间均远优于国内三级医院平均水平（据《2023年中国急诊心搏骤停质量控制报告》，国内三级医院院内心搏骤停首次除颤平均时间为2.1分钟，首次肾上腺素平均给药时间为3.4分钟）；三是团队协作规范，抢救角色分工明确，2分钟按压轮替时间均控制在3-4秒，除颤后按压中断时间均≤4秒；四是记录实时准确，药物管理员全程同步记录，误差不超过2秒；五是隐私保护到位，3秒内拉起隔帘，符合医疗安全规范。存在的问题均有明确数据支撑：一是分诊流程存在漏洞，Ⅱ级胸痛患者未按胸痛中心要求直接引导至抢救室胸痛单元，而是在普通诊间接诊，导致骤停初期抢救空间狭窄，支援人员到位后调整位置耽误约8秒，且普通诊间未配备床旁血气仪等设备，增加了物资转运时间；二是按压质量有待提升，规培医师按压合格率仅79.2%，存在深度不足、频率不稳定的问题，未达到≥90%的质控要求，主要原因是规培医师实操经验不足、体力分配不合理；三是药物核对制度执行不严格，碳酸氢钠给药时，王雯护士未完整复述医嘱即给药，且胺碘酮给药时未执行双人核对，违反了急诊抢救用药双人核对的核心制度，存在用药安全隐患；四是工勤人员响应不规范，工勤员听到呼叫后未先清理通道，而是先推平车，导致平车被共享轮椅阻挡，延误27秒，且对抢救呼叫信号的识别敏感度不足；五是家属沟通效率偏低，医护人员过多使用专业术语，导致家属理解困难，签署同意书时间延长1分钟；六是设备维护存在死角，评估员检查除颤仪时发现电极片有效期仅剩余1天，不符合“抢救设备耗材有效期不足7天需及时更换”的规定，且抢救车内2个口咽通气管包装轻微破损未被发现。针对查摆的问题，急诊科当场制定6项可落地的整改措施：一是优化胸痛患者分诊流程，严格落实胸痛中心建设标准，所有Ⅱ级及以上胸痛患者直接引导至抢救室胸痛单元就诊，首诊医师到抢救室接诊，同时在每个普通诊间配备应急抢救包，内含简易呼吸囊、口咽通气管、肾上腺素、除颤电极片等基础抢救物资；二是强化心肺复苏技能培训，每月开展2次规培生、低年资医护人员的实操强化培训，采用模拟人+实时按压反馈仪训练，每月组织技能考核，不合格者不得参与抢救工作，同时在所有可能发生骤停的区域配备按压反馈仪，抢救时必须开启，实时监测按压质量；三是严格落实抢救用药核对制度，修订《急诊科抢救用药核对流程》，明确所有抢救用药执行“三清一核对”（药名清、剂量清、途径清，双人核对），口头医嘱必须完整复述经医师确认后方可给药，事后6小时内补开医嘱并完成双人核对，将制度执行情况纳入月度绩效考核；四是规范工勤人员应急响应，组织所有急诊工勤人员开展培训，明确抢救呼叫信号的识别及处置流程，听到呼叫后第一时间清理通道、推送平车、呼叫电梯，培训考核不合格者不得在急诊岗位工作，同时在急诊通道设置“应急通道”标识，严禁堆放杂物、停放共享轮椅；五是提升家属沟通效率，制定《急诊科危重病情告知话术模板》，将专业术语转化为通俗易懂的语言，明确要求沟通时优先使用通俗表述，危重患者沟通由高年资医师负责；六是完善设备日常维护机制，实行“日检查、周抽查、月全检”制度，每日由责任护士检查设备电量、耗材有效期及包装完整性，建立有效期预警机制，有效期不足7天的耗材贴红色预警标签