急性白血病血液科教学专家讲座

急性白血病

大连市情谊医院血液科急性白血病血液科教学第1页急性白血病急性白血病(Acuteleukemia)定义：起源于造血干细胞克隆性恶性疾病特点：骨髓中异常原始细胞（白血病细胞)大量增生、

浸润，正常造血受抑

临床表现为贫血、出血、感染

急性白血病血液科教学第2页急性白血病

病毒：HTLV-1引发成人T细胞白血病(ALT)

放射线：核爆炸，大面积照射

化学药品：苯、乙双吗啉

遗传原因：Down综合症

其它：一些血液病可发展为急性白血病，

如真性红细胞增多症、MDS、CML、MM等病因急性白血病血液科教学第3页急性白血病MICM分类：

形态学(Morphology):按FAB分类

免疫学(Immunology):单克隆抗体明确区分AMLALL(T细胞、B细胞)

细胞遗传学(Cytogenetics:)高分辨染色体分析如t(15;17)

分子遗传学（Moleculargenetic)：如急性早幼粒

细胞白病PML/RARα

分类急性白血病血液科教学第4页急性白血病急性髓细胞性白血病（Acutemyeloidleukemia,AML)分为8个亚型

急性髓细胞白血病微分化型M0

急性粒细胞白血病未分化型M1

急性粒细胞白血病部分分化型M2

急性早幼粒细胞白血病M3

急性粒-单核细胞白血病M4

急性单核细胞白血病M5

红白血病M6

急性巨核细胞白血病M7FAB分型急性白血病血液科教学第5页急性白血病急性淋巴细胞性白血病（Acutelymphocyticleukemia,ALL)分为3个亚型L1型：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主，大小较一致L2型：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较不一，

以大为主L3型：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，

胞浆有许多空泡FAB分型急性白血病血液科教学第6页急性白血病急性髓细胞性白血病（Acutemyeloidleukemia,AML）1、伴有再现性遗传学异常AML：伴有t(8；21)(q22；q22)(AML1/ETO)、t(15；17)(q22；q12)（PML/RARA）、inv(16)（p13q22）或t(16；16)(p13；q22)(CBFB/MYH11)、11q23（MLL）。尤其是对t(8；21)、t(15；17)、inv(16)或t(16；16)不论其原始细胞百分比，只要出现上述异常，都应诊疗为AML。2、伴有多系病态造血AML3、治疗相关性AML4.无法按上述分型AML

原始细胞大于20%WHO分型急性白血病血液科教学第7页急性白血病急性淋巴细胞性白血病（Acutelymphocyticleukemia,ALL）分为3个亚型1、前体B原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤(包含以下遗传学异常)t(9；22)(q34；q11)；BCR/ABLt(v；11q23)；MLLrearrangedt(1；19)(q23；p13)；E2A/PBX1t(12；21)(q12；q22)；ETV/CBF-alpha2、前体T原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤3.Burkitt淋巴瘤/白血病WHO分型急性白血病血液科教学第8页M0:急性髓胞白血病微分化型未分化形态白血病，类似L2型过氧化酶、苏丹黑（-)非特异性脂酶（-)免疫分型:CD13+,CD33+急性白血病血液科教学第9页M1:急性粒细胞白血病未分化型骨髓中原始粒细胞≥90%极少数白血病细胞有嗜天青颗粒或Auer小体过氧化酶苏丹黑:3%或略多非特异性脂酶（-)免疫分型:CD13+,CD33+,CD34+,HLA-DR+急性白血病血液科教学第10页M2:急性粒细胞白血病部分分化型骨髓中原始粒细胞占30-89%，单核细胞<20%常有嗜天青颗粒与Auer小体;过氧化酶苏丹黑:(+)非特异性脂酶（-)免疫分型:CD13+,CD15+,CD33+,HLA-DR+t(8;21)(q22;q22),AML1/ETO急性白血病血液科教学第11页M3:急性早幼粒细胞白血病多颗粒早幼粒细胞,有伪足,多见Auer小体骨髓中早幼粒细胞≥20%变型:颗粒少早幼粒细胞过氧化酶苏丹黑:(+)、非特异性脂酶:(-)HLA-DR（-)t(15;17)(q22;q21)，PML/RARa急性白血病血液科教学第12页M4:急性粒单核细胞白血病骨髓中原始细胞>20%，单核细胞>20%变型:M4Eo伴骨髓嗜酸粒细胞增多>5%过氧化酶苏丹黑:(+/-)非特异性脂酶（+)免疫分型:CD11+,CD13+,CD15+,CD14+CD33+,HLA-DR+M4Eo:inv/del(16)(q22),CBFB/MYN11急性白血病血液科教学第13页M5:急性单核细胞白血病M5a:未分化型（原单核细胞>80%);M5b:分化型（原单核细胞<80%)过氧化酶苏丹黑:(-)非特异性脂酶（+)免疫分型:CD11+,CD13+,CD14+,CD15+,CD33+,HLA-DR+t/del(11q23),MLL/ENL急性白血病血液科教学第14页M6:急性红白血病50%有核细胞为幼红细胞,巨幼样Guglielmo细胞30%非红系细胞为原粒与早幼粒细胞过氧化酶苏丹黑:(+/-)糖原染色（PAS):(+)免疫分型:CD33+,HLA-DR+,CD36+,血型糖蛋白A和B(+),急性白血病血液科教学第15页M7:急性巨核细胞白血病原始巨核细胞30%以上过氧化酶苏丹黑:(-)非特异性脂酶（-)免疫分型:CD33+,CD13+,CD41+,CD61+急性白血病血液科教学第16页急性白血病临床表现

贫血：多为正细胞正色素性，原因：正常红系受抑

发烧：多为感染引发

感染部位：口腔、肺部、肛门、败血症

病原菌：细菌：G-杆菌最多见，G+菌次之

真菌：白色念珠菌

病毒：疱疹病毒

原因：成熟粒细胞缺乏，皮肤黏膜损伤，免疫功效

低下出血：全身各部：皮下、鼻腔、阴道出血多见，严重者颅内

出血，

原因：血小板降低及功效异常，血管壁损伤，

凝血障碍(M3多见DIC)

急性白血病血液科教学第17页急性白血病临床表现

器官与组织浸润

肝脾及淋巴结肿大：急淋多见

中枢神经系统浸润：因为抗白血病药品不易经过血-脑屏障，

成为白血病"呵护所”是白血病髓外复发根源。

急淋多见

骨和关节疼痛和压痛：常有胸骨中下段压痛

眼部浸润：粒细胞白血病形成粒细胞肉瘤或绿色瘤，侵犯眼

眶引发突眼

齿龈和皮肤浸润：急单和急粒单白血病多见，常引发齿龈

肿胀

睾丸浸润：急淋多见

急性白血病血液科教学第18页成人急性白血病主要首发症状（%)急性白血病血液科教学第19页急性白血病试验室检验外周血象:

白细胞:多数增高，≥100×109/L高白细胞性白血病≤1×109/L白细胞不增多性白血病

血片中可见幼稚细胞

血红蛋白:贫血轻重不等，多为正细胞正色素性

血小板:早期正常或轻度减低，晚期显著少

急性白血病血液科教学第20页

骨髓象(骨髓穿刺术)

骨髓增生显著/极度活跃

分类原始和（早)幼细胞≥20%并形态异常

较成熟细胞有少许或缺如，“裂孔”现象

正常造血细胞显著降低，（红、巨核少)（M6时红系增生)Auer小体见于急粒急单白血病细胞浆中，而急淋无*少数急非淋骨髓增生低下—低增生急性白血病急性白血病试验室检验急性白血病血液科教学第21页细胞化学染色

急淋急粒急单过氧化物酶（POX)-++糖原染色（PAS)+粗大颗粒-~+-~+非特异性脂酶（NE)--+NaF抑制

注：PAS判别M6(+)与巨幼红细胞贫血（-)急性白血病试验室检验急性白血病血液科教学第22页急性白血病试验室检验免疫学检验:用单抗可判别急淋和急非淋，

急淋中可判别T、B急淋M0、M6、M7诊疗有决定性意义EGIL积分系统:AULHALMy+-ALL,Ly+-AML

单表型ALL或AML

急性白血病血液科教学第23页急性白血病试验室检验染色体和基因改变：如前所述（急白分类中)血液生化改变：化疗期间血清尿酸浓度增高急性白血病血液科教学第24页急性白血病临床表现

起病急，有贫血、发烧、出血；肝、脾、

淋巴结肿大及其它部位浸润表现血象

外周血有大量幼稚细胞

骨髓象

原始和幼稚（早)细胞≥20%

结合细胞组化染色，免疫学检验及细胞遗传学特征

进行MICM分类诊疗急性白血病血液科教学第25页急性白血病骨髓增生异常综合症

起病慢、病态造血、骨髓原始细胞

小于30%传染性单核细胞增多症

异性淋巴细胞、嗜异性凝集试验（+)EB病毒抗体（+)、可自愈急性粒细胞缺乏症恢复期

原、幼粒细胞增多，无Auer小体及

染色体异常，PLT正常巨幼红细胞性贫血

与M6判别,骨髓原始细胞小于30%、PAS（-)判别诊疗急性白血病血液科教学第26页急性白血病遵照普通内科治疗标准ALL与AML用不一样方案不一样年纪与特殊情况用不一样方案注意中枢神经系统等髓外白血病防治大多宜联适用药治疗标准急性白血病血液科教学第27页急性白血病治疗普通治疗紧急处理高白细胞血症预防感染控制出血,纠正贫血

预防高尿酸血症肾病维持营养急性白血病血液科教学第28页化疗

标准:早期、足量、联合

化疗分为二个阶段

诱导缓解:

去除体内白血病细胞，使之到达完全缓解

维持、巩固强化治疗:

使患者长久缓解，到达长久生存急性白血病治疗急性白血病血液科教学第29页急性白血病治疗化疗效果：

成人AML完全缓解率60%-85%5年无病生存率30%-40%

成人ALL完全缓解率72%-77%5年无病生存率50%急性白血病血液科教学第30页1烷化剂氮芥类环磷酰胺（CTX)2抗肿瘤抗生素蒽环类柔红霉素（DAUN)、阿霉素3抗代谢药甲鞍蝶呤（MTX)、阿糖胞苷（Ara-C),6-MP4植物药长春新碱（VCR)、三尖衫脂碱（H)、足叶乙甙5激素强松（P)、地塞米松（DXM)6酶类左旋门冬酰胺酶（L-Asp)7其它米托蒽醌（MIT)8全反式维甲酸（ATRA)9砷剂氧化砷（三氧化二砷)、硫化砷（四硫化四砷)急性白血病化疗惯用药品治疗急性白血病血液科教学第31页诱导缓解：联合化疗

惯用诱导方案：ALL：VP，VDP，VDLPAML：DA，MA（Ara-C+MIT)HOAP，HA，TA等APL（M3)：ATRA、砷剂

急性白血病化疗方案治疗急性白血病血液科教学第32页维持、巩固强化治疗ALL：原方案

其它强化疗方案

化疗间歇期维持治疗AML：原方案

其它强化疗方案APL（M3)：砷剂、化疗、ATRA交替用急性白血病治疗急性白血病血液科教学第33页中枢神经系统白血病防治MTX鞘内注射