霍乱专业知识宣教

霍乱

cholera烟台市莱阳中心医院感染科孙建华霍乱专业知识宣教第1页概述

霍乱弧菌引发烈性肠道传染病,发病急、传输快，甲类传染病,代号02发病机制:霍乱肠毒素引发分泌性腹泻经典病例临床表现:起病急骤，猛烈腹泻、呕吐、脱水、肌肉痉挛、循环衰竭伴严重电解质紊乱与酸碱失衡，甚至急性肾功效衰竭轻重不一，轻症多见，带菌者较多，重症及经典患者病死率极高。曾引发世界性七次大流行.霍乱专业知识宣教第2页病原学病原体：霍乱弧菌（Vibriocholerae)霍乱专业知识宣教第3页形态革兰染色阴性(G—)，逗点状或弯形圆柱状，有一根菌体5倍长鞭毛，运动活泼在暗视野悬滴镜检时见有穿梭状运动粪便直接涂片染色弧菌呈鱼群状排列O139血清型霍乱弧菌形态、运动与O1群霍乱弧菌相同，菌体外有荚膜霍乱专业知识宣教第4页霍乱弧菌霍乱专业知识宣教第5页培养

普通培养基中生长良好，兼性厌氧菌

碱性培养基中生长繁殖更加快，pH8.4~8.6碱

性蛋白胨水中，能够快速增菌，并抑制其

他细菌生长。

钠离子刺激生长，低于8%NaCl环境中霍乱专业知识宣教第6页抗原结构耐热性菌体抗原(O)O抗原特异性高:分群和分型基础群特异性抗原型特异性抗原不耐热鞭毛抗原(H)H抗原为霍乱弧菌所共有霍乱专业知识宣教第7页霍乱弧菌致病力:

鞭毛运动黏蛋白溶解酶黏附素霍乱肠毒素(CT)Zot毒素Ace毒素毒素协同菌毛（Tcp)霍乱专业知识宣教第8页分类在弧菌属中将与O1群霍乱弧菌含有共同鞭毛抗原,生化性状类似,仅菌体抗原(O)不一样弧菌,统称为霍乱弧菌。霍乱专业知识宣教第9页注:只有O1群霍乱弧菌和非O1群霍乱弧菌O139血清型才能引发霍乱霍乱专业知识宣教第10页WHO分类O1群霍乱弧菌：霍乱主要致病菌

两个生物型：

古典生物型（classicalbiotype)

埃尔托生物型(EL—Torbiotype)三个血清型：小川型；稻叶型；彦岛型不经典O1群霍乱弧菌：无致病性非O1群霍乱弧菌：O139血清型霍乱弧菌霍乱专业知识宣教第11页抵抗力对干燥、热、酸和普通消毒剂均敏感;在自然环境中存活时间较长在鱼虾或贝壳生物中存活期长O139型霍乱弧菌在水中存活时间较O1霍乱弧菌更长。霍乱专业知识宣教第12页变异自发突变是霍乱弧菌特征埃尔托型和O139血清型霍乱弧菌都有基因型变异。霍乱专业知识宣教第13页流行病学:霍乱自18迄今曾有过7次大流行;前六次大流行可能均与古典生物型相关;始于1961年第七次大流行连续至今，以埃尔托霍乱弧菌为主1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引发霍乱暴发流行，有引发世界性大流行趋向。10月海地暴发霍乱大流行。霍乱专业知识宣教第14页霍乱流行特征病人及带菌者为传染源。经水和食物传输。人群普遍易感,无性别、年纪差异。病例出现规律是先沿海后内陆疫情来势猛、传输快,以分散为主,未见显著家庭聚集现象。霍乱专业知识宣教第15页中国流行情况18霍乱传入我国我国自1924—1948年期间,几乎每年都有霍乱发生,有些年份汇报病人数达数万至10余万,病死率也常达30％以上。1949年后,我国未再出现古经典霍乱。1961年起在局部地域流行过埃尔托型霍乱。1993年我国新疆阿克苏和喀什地域发生过O139型流行。我国采取主动防治办法,使霍乱疫情逐年显著下降并连续开展大力防治,有力地控制了本病。霍乱专业知识宣教第16页传染源病人和带菌者为主要传染源轻型及带菌者为更主要传染源。病人在病期中可连续排菌5～14d,中、重型病人排菌量大,是主要传染源带菌者包含潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带菌者。

霍乱专业知识宣教第17页201月27日一名霍乱患者被送到赞比亚首都卢萨卡马泰罗霍乱治疗中心接收治疗霍乱专业知识宣教第18页传输路径胃肠道传染病粪-口路径传输经水传输是最主要路径,常引发暴发流行日常生活接触和苍蝇传输霍乱专业知识宣教第19页霍乱专业知识宣教第20页霍乱专业知识宣教第21页易感人群人群普遍易感。隐性感染多,而显性感染较少。病后可产生一定免疫力,产生抗菌抗体和抗毒素抗体,维持时间短,可再次感染近年来流感人口在一些地域是主要发病人群。霍乱专业知识宣教第22页流行特征季节性:夏秋季为流行季节，高峰期7～9月地域性:沿江沿海地域发病较多流行形式:暴发型与慢性迁延散发型两种形式并存扩散:近程传输与远程传输霍乱专业知识宣教第23页发病机制发病是否取决于:机体胃酸分泌程度霍乱弧菌数量和致病力霍乱专业知识宣教第24页发病机制霍乱弧菌突破胃酸屏障,进入小肠穿过肠黏膜黏液层在小肠碱性环境下大量繁殖,并产生霍乱肠毒素霍乱专业知识宣教第25页发病机制

霍乱弧菌

小肠TCPA(毒素协同调整菌毛A)

粘附于小肠上段粘膜上皮细胞刷状缘

大量繁殖，并产生霍乱毒素(Choleragen)

细胞内cAMP浓度连续升高杯状细胞隐窝细胞分泌，抑制绒毛细胞吸收

粘液微粒

引发严重水样腹泻米泔状大便霍乱专业知识宣教第26页霍乱肠毒素霍乱肠毒素（也称霍乱原，choleragen)在发病机制中起关键作用。FigureThebacteriumproducesatoxinthatisthecauseofthecholera.Thetoxinmoleculeiscomposedofseveralparts,oneofwhich(colouredblue)penetratesthecellmembrane(yellow)霍乱专业知识宣教第27页霍乱肠毒素引发小肠过分分泌机制霍乱肠毒素由1个A亚单位和5个B亚单位组成B亚单位与肠黏膜上皮细胞受体GM1结合(B)BindingofBsubunitstooligosaccharideofGM1ganglioside.(A)Choleratoxinapproachingtargetcellsurface.(C)ConformationalalterationofholotoxinpresentingAsubunit(black)tocellsurface.霍乱专业知识宣教第28页霍乱肠毒素引发小肠过分分泌机制A亚单位移至细胞内并水解成A1.A2片段A1片段催化从NAD转移出ADP－ribose至G蛋白(E)ReductionofdisulfidebondofAsubunitbyintracellularglutathione,freeingA1andA2.(F)CleavageofNADbyA1yieldingADP-riboseandnicotinamide.(D)EntryofAsubunit.霍乱专业知识宣教第29页霍乱肠毒素引发小肠过分分泌机制G蛋白ADP－ribose化抑制其GTP酶活性AC连续活化,ATP不停转变为cAMP刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐。第二信使(G)ADP-ribosylationofGprotein,inhibitingactionofGTPaseand"locking”adenylatecyclasein"on”mode.霍乱专业知识宣教第30页病理生理霍乱病人粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度2～5倍。见下表:猛烈吐泻可造成脱水、电解质紊乱、酸碱失衡

钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L)钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L)钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L)钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L)钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L)钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L)钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L)钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L)钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L)钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L)钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L)钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L)钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L)钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L)钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L)钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L)霍乱专业知识宣教第31页病理生理水和电解质紊乱:等渗性脱水，丢失大量钾和碳酸氢盐循环衰竭，急性肾功效衰竭代谢性酸中毒:腹泻丢失大量碳酸氢根周围循环衰竭急性肾功效衰竭霍乱专业知识宣教第32页病了解剖严重脱水引发改变:皮肤干燥发绀，皮下组织及肌肉干瘪内脏浆膜干粘，肠内积满米泔状液体，胆囊内充满粘稠胆汁心、肝、脾等脏器体积缩小肾脏肿大，毛细血管扩张，肾小管浊肿，变性及坏死霍乱专业知识宣教第33页临床表现潜伏期:l~3d(数小时~7d)大多急起，少数有前驱症状古典生物型与O139型霍乱弧菌引发霍乱症状较重埃尔托生物型所致者轻型和隐性感染较多。

霍乱专业知识宣教第34页经典霍乱临床表现病程分三期泻吐期脱水虚脱期恢复及反应期

霍乱专业知识宣教第35页泻吐期（数小时或1-2天)腹泻:无痛性猛烈腹泻，不伴里急后重、

发烧黄色水样、米泔样水便或洗肉水

样血便，无粪臭大便量屡次频呕吐:先泻后吐，喷射状，次数不多，少有恶心呕吐物初为胃内容物继之为水样或米泔水样无发烧O139血清型霍乱发烧、腹痛比较常见，并发菌血症霍乱专业知识宣教第36页霍乱专业知识宣教第37页脱水虚脱期脱水:轻度:皮肤粘膜干燥，皮弹稍差，失水1000ml中度:皮弹差，眼窝内陷、声音轻度嘶哑。血压下降。尿量降低，失水3000-3500ml重度:皮肤干皱无弹性，声音嘶哑，极度无力，眼窝下陷，两颊深凹。血压下降，神志改变，尿量显著降低。失水4000ml霍乱专业知识宣教第38页脱水虚脱期

烦躁,声嘶,口渴眼窝深陷,两颊深凹霍乱专业知识宣教第39页脱水虚脱期

舟状腹"洗衣工手”皮肤干皱、湿冷无弹性霍乱专业知识宣教第40页脱水虚脱期

2.循环衰竭——血压下降

——意识障碍霍乱专业知识宣教第41页脱水虚脱期代谢性酸中毒:呼吸增快，意识障碍肌肉痉挛:低钠引发腓肠肌和腹直肌痉挛低血钾:肌张力减低，腱反射消失，鼓肠，心律失常循环衰竭:低血容量性休克霍乱专业知识宣教第42页霍乱专业知识宣教第43页脱水虚脱期霍乱专业知识宣教第44页恢复及反应期症状逐步消失反应性低热:循环改进后肠毒素吸收增加反应性低热顺利恢复霍乱专业知识宣教第45页O139血清型临床表现特点症状重腹痛常见发烧常见可并发菌血症等肠道外感染霍乱专业知识宣教第46页临床分型

表现轻型中型重型大便次数10次以下10-20次20次以上脱水（体重%)5%以下5-10%10%以上神志

清不安或呆滞烦躁，昏迷皮肤

稍干，弹性稍差弹性差干燥弹性消失，干皱口唇

稍干干燥，发绀极干，青紫前囟、眼窝

稍陷显著下凹深凹，目不可闭肌肉痉挛

无有多脉搏

正常稍细、快细速或摸不到血压

正常90-60mmHg<60mmHg或测不到尿量

稍降低少尿无尿血浆比重1.025-1.0301.030-1.040>1.040霍乱专业知识宣教第47页“干性霍乱”（cholerasicca)起病急骤,还未出现腹泻和呕吐症状,快速出现中毒性休克,死亡率很高。霍乱专业知识宣教第48页试验室检验血常规：血液浓缩。WBC10~30×109/L，中性粒细胞和单核细胞增高，RBC及HB增高；血生化检验：血清钾、钠、氯正常或降低，碳酸氢钠下降尿常规：蛋白、RBC.管型；血清学检验：抗菌抗体和抗毒抗体检验分子生物学技术：PCR法可检出病原菌霍乱专业知识宣教第49页试验室检验粪便检验便常规:粘液、少许红、白细胞涂片染色:鱼群样排列，G—性弧菌动力试验和制动试验:粪便悬滴检验细菌培养:确诊依据霍乱专业知识宣教第50页并发症急性肾功效衰竭:急性肺水肿:扩容时注意纠酸霍乱专业知识宣教第51页确定诊疗标准符合以下三项中一项者可诊疗：凡有吐泻症状，粪培养有霍乱菌生长者流行区人群，有经典症状，粪培养无霍乱菌生长，血清抗体效价4倍增加;虽无症状但粪便培养阳性，且在粪便培养前后各5d内，有腹泻症状及亲密接触史。霍乱专业知识宣教第52页疑似诊疗标准符合两项之一者：有经典霍乱症状首发病例，病原学检验未确定;流行期间有明确接触史，发生泻吐症状不能用其它原因解释者。霍乱专业知识宣教第53页判别诊疗其它弧菌性感染大肠杆菌肠炎沙门菌肠炎病毒性肠炎急性菌痢霍乱专业知识宣教第54页预后临床类型、治疗及时合理与预后亲密相关老人、幼儿、孕妇、有并发症者预后较差。循环衰竭和急性肾衰竭是死亡主要原因。霍乱专业知识宣教第55页治疗治疗标准:严格隔离及时补液辅以抗菌和对症治疗霍乱专业知识宣教第56页严格隔离按甲类传染病严格隔离及时上报疫情确诊患者和疑似病例分别隔离病人排泄物彻底消毒症状消失,隔日便培养一次,连续两次阴性解除隔离霍乱专业知识宣教第57页静脉补液补液标准：早期、快速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾补液种类：541液（最适合)，2：1液，林格乳酸钠溶液等。霍乱专业知识宣教第58页补液量:输液量:依据失水程度。头24h用量:成人（mL）儿童（mL/kg）含钠液量（mL/kg）轻型3000～4000120～15060～80中型4000～8000150～20080～100重型8000～12000200～250100～120霍乱专业知识宣教第59页静脉补液速度纠正休克期：40~80mL/min维持血压期：20~30mL/min纠正脱水期：5~10mL/min维持输液期：3~5mL/min最初2小时内快速输入-4000ml液体(1ml/kg/min)霍乱专业知识宣教第60页血钾补充:标准:见尿补钾剂量:0.1~0.3g/kg浓度:不>0.3%霍乱专业知