2026年护理文件书写规范试题（附答案）

2026年护理文件书写规范试题（附答案）一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据2026版《医疗机构护理文书书写基本规范》要求，住院患者首次护理评估单的完成时限为患者入院后（）A.2小时内B.4小时内C.8小时内D.24小时内2.下列体温单绘制要求，正确的是（）A.高热采取物理降温后30分钟测得的体温以红圈表示，与降温前体温以红虚线相连B.患者拒测体温时，体温单相应时段空格无需标识，直接跳过C.患者外出未能测量体温时，前后两次体温以蓝线直接连接D.腋温的正常值标识范围为36.0-37.0℃，超过37.5℃需标注发热标识3.护理记录中书写“患者疼痛程度”时，需采用数字疼痛评分法（NRS）的评估场景是（）A.3岁以下婴幼儿B.认知障碍无法配合表达的老年患者C.意识清楚、能准确表述感受的成年患者D.气管插管无法发声的患者4.医嘱“哌替啶50mg肌内注射st”，护士执行后需在临时医嘱单上签全名及执行时间，执行时间需精确到（）A.小时B.分钟C.日期D.班次5.危重患者护理记录需客观、动态反映患者病情变化，对于病情不稳定的Ⅰ级护理患者，记录频率至少为（）A.每1小时1次B.每2小时1次C.每4小时1次D.每班1次6.下列关于手术安全核查记录的填写要求，错误的是（）A.麻醉实施前核查需由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同确认签字B.手术开始前核查需确认患者手术部位标识、手术方式、植入物信息无误C.患者离开手术室前核查需确认术中用药、输血情况、皮肤压力性损伤风险D.三方核查签字可由实习护士代替带教老师签署，后续补签带教姓名即可7.护理不良事件上报表中，发生III级不良事件（未造成后果事件）的上报时限为事件发生后（）A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.7天内8.输血护理记录单中，需记录的输血前双人核对内容不包括（）A.患者姓名、住院号、血型B.血液制品类型、剂量、血袋编号C.交叉配血试验结果、血液有效期D.患者本次住院的总医疗费用预估9.根据2026版规范要求，护理文书手写记录出现书写错误时，正确的处理方式是（）A.用涂改液覆盖错误内容后重新书写B.用红色签字笔在错误文字上划单横线，保持原字迹清晰可辨，在旁边书写正确内容并签全名C.将错误整页撕掉重新填写D.用黑色签字笔将错误文字涂成黑块遮盖后重写10.下列属于长期医嘱的是（）A.阿托品0.5mg皮下注射术前30分钟B.一级护理C.血常规急查D.5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g静脉滴注即刻11.压力性损伤风险评估（Braden量表）评分≤12分的极高危患者，评估记录的频率为（）A.每天1次B.每3天1次C.每周1次D.每2周1次12.护理记录书写中可以使用的规范缩略语是（）A.“神清”表示神志清楚B.“呼衰”表示呼吸衰竭C.“肺感”表示肺部感染D.“腹疼”表示腹部疼痛13.出院患者护理记录的完成时限为患者出院后（）A.4小时内B.8小时内C.24小时内D.48小时内14.对于有药物过敏史的患者，护理文书中需醒目注明过敏药物名称，标识颜色为（）A.蓝色B.黑色C.红色D.绿色15.产科新生儿出生记录中，需记录的Apgar评分时间节点不包括（）A.出生后1分钟B.出生后5分钟C.出生后10分钟D.出生后24小时16.电子护理文书归档后确需修改的，需履行的流程是（）A.护士个人直接登录系统修改即可B.经科室护士长审批同意后，由责任护士修改，系统自动保留修改痕迹、修改人及修改时间C.委托信息科工作人员后台直接修改，无需留存记录D.修改后无需告知主管医师，直接归档17.管路护理记录中，留置导尿管患者的导尿管相关尿路感染风险评估频率为（）A.每日评估B.每3天评估C.每周评估D.每月评估18.下列关于护理会诊记录的书写要求，正确的是（）A.急会诊需在会诊申请发出后24小时内完成B.会诊意见只需记录会诊人员给出的建议，无需记录会诊人员职称、所属科室C.申请科室需记录会诊意见的落实情况及落实后的效果评价D.普通会诊无需护士长签字确认19.患者发生跌倒/坠床事件后，护理记录中不需要记录的内容是（）A.事件发生的时间、地点、具体经过B.患者受伤部位、伤情评估、处置措施C.同病房其他患者的陪护人员信息D.事件发生后告知医师及家属的时间、沟通内容20.临终患者的安宁疗护护理记录需连续动态评估记录的内容不包括（）A.患者的疼痛及其他不适症状控制情况B.家属的心理状态及哀伤支持需求C.患者及家属的知情同意情况D.患者所有直系亲属的收入情况二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版护理文书书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.下列患者中，需要书写危重患者护理记录单的有（）A.入住ICU的重症肺炎患者B.术后生命体征不稳定的全麻术后患者C.病情稳定、即将出院的康复期患者D.大咯血需严密监测生命体征的支气管扩张患者E.意识清楚、生活完全自理的择期手术术前患者3.体温单上需要记录的出入量内容包括（）A.24小时口服液体量B.24小时静脉输液量C.24小时尿量D.24小时呕吐量E.24小时引流量4.下列关于医嘱执行的记录要求，正确的有（）A.临时医嘱需在医嘱开具后15分钟内执行（抢救类即刻医嘱需立即执行），执行后及时签执行时间及签名B.长期医嘱需按医嘱要求的频次、时间规范执行，每次执行后记录执行情况C.医师开具口头医嘱时，护士需大声复诵确认无误后方可执行，抢救结束后6小时内督促医师据实补开医嘱D.医嘱执行后无需核对，直接签名即可E.对有疑问的医嘱，需核对确认无误后方可执行，不得盲目执行5.护理风险评估单包含的常规评估项目有（）A.跌倒/坠床风险评估B.压力性损伤风险评估C.深静脉血栓风险评估D.自杀/自伤风险评估（针对高危人群）E.管道滑脱风险评估（针对留置管路患者）6.手术患者交接记录单中，病房与手术室交接时需双方核对确认的内容有（）A.患者身份、手术部位标识B.术前用药执行情况、术前禁食禁饮时间C.携带的病历、影像资料、术中用药D.患者随身携带的贵重物品交接E.患者的过敏史、基础疾病情况7.电子护理文书的管理要求包括（）A.护士需使用个人专属账号登录系统书写记录，严禁转借账号B.电子记录录入后需及时提交，提交前需认真核对，避免错漏C.系统需具备权限管理功能，不同岗位人员对应不同的查看、修改权限D.电子护理文书归档后按照病案管理要求长期保存，不得随意篡改E.电子记录无需打印，只要系统留存即可，不需要纸质版归档8.输血过程中护理记录需分次记录的节点有（）A.输血开始前评估患者生命体征、核对血液信息B.输血开始后15分钟内观察患者有无输血不良反应，记录生命体征C.输血过程中每小时监测记录患者生命体征D.输血结束时记录患者生命体征、输血量、有无不良反应E.输血结束后24小时记录患者迟发性不良反应发生情况9.下列护理记录内容表述客观准确、符合规范的有（）A.“患者主诉右下腹疼痛，NRS评分4分，无恶心呕吐，告知值班医师张XX，未予特殊处理，嘱继续观察”B.“患者情绪烦躁，不配合治疗，家属不讲理”C.“患者左侧骶尾部可见3cm×2cmⅡ期压力性损伤，创面红润，无渗液，予以水胶体敷料覆盖，按时翻身”D.“患者血压有点低，估计是没吃饭导致的”E.“患者今日术后第2天，可自行下床活动，切口无渗血渗液，协助完成切口换药”10.护理文书在临床工作中的作用包括（）A.患者病情动态变化、护理措施落实的客观凭证B.医疗纠纷举证的重要法律依据C.护理质量管控、护理科研教学的基础资料D.医师调整诊疗方案的参考依据E.医保费用核算、付费标准判定的参考资料三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.护理文书书写可以由未取得护士执业资格的实习护士独立书写，无需带教护士审核签字。（）2.体温单上患者的入院、手术、分娩、出院、死亡时间需用红色签字笔在40-42℃之间相应栏内纵向填写。（）3.护理记录中患者的主诉可以根据护士的主观判断进行总结改写，无需记录患者的原始表述。（）4.抢救急危患者未能及时书写护理记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”字样及补记时间。（）5.长期备用医嘱（prn）每次执行后需临时记录执行时间、剂量及患者反应，无需上临时医嘱单签字。（）6.患者住院期间的所有护理评估结果无论是否异常，都不需要将评估结果及干预措施告知患者或家属，只需记录在文书中即可。（）7.电子护理文书中由系统自动生成的体温、脉搏等生命体征数据，无需护士再次核对，可直接导入归档。（）8.患者转科时，转出科室护士需书写转科记录，转入科室护士需在患者转入后2小时内完成转入护理评估记录。（）9.对于约束保护的患者，护理记录中需记录约束原因、约束部位、约束时间、局部皮肤情况、松解间隔时间及患者肢体末梢循环情况。（）10.护理文书记录日期需采用公元纪年，时间采用24小时制记录。（）四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.简述2026版护理文书书写规范中对入院护理评估单记录内容的核心要求。2.简述患者发生输液反应时，护理记录需涵盖的核心要素。3.简述健康教育记录的书写规范及必填内容。4.简述护理文书书写中常见的不规范问题类型。五、案例分析题（共2题，每题15分，总计30分）1.患者王某，男，68岁，因“脑梗死遗留左侧肢体偏瘫”入院，入院时Braden评分11分（压力性损伤极高危）、Morse跌倒评分65分（跌倒高危），入院第3天夜间，患者自行下床如厕时不慎坠床，左侧额头可见2cm×1cm皮肤擦伤，少量渗血，值班护士李XX发现后立即测量生命体征：BP135/82mmHg、P78次/分、R19次/分、SpO296%，随即通知值班医师王XX，医师查看后予以局部碘伏消毒、无菌敷料覆盖，嘱密切观察意识、瞳孔变化，护士随后告知家属坠床经过及处置措施，家属表示理解。请结合2026版护理文书书写规范，指出该事件中护理记录需包含的所有内容要点，并说明该患者日常护理文书的记录重点。2.患者张某，女，52岁，因“肺部感染”入院，医嘱予以头孢曲松钠2g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注每日1次，护士刘XX配药前核对床号、姓名、药物信息无误，输液前评估患者无头孢类药物过敏史，皮试结果阴性，输液开始后10分钟患者出现全身皮疹、瘙痒，伴胸闷、气促，测BP85/50mmHg、P118次/分、R26次/分，护士立即停止输液，更换输液器，予以生理盐水维持静脉通路，通知医师，遵医嘱予以肾上腺素0.5mg肌内注射、地塞米松10mg静脉推注、吸氧3L/min，30分钟后患者症状缓解，皮疹消退，生命体征恢复平稳。请指出该案例中护理记录存在哪些易漏记的内容，规范的输液反应护理记录应当如何书写。【参考答案】一、单项选择题1.C2.A3.C4.B5.B6.D7.B8.D9.B10.B11.A12.A13.C14.C15.D16.B17.A18.C19.C20.D二、多项选择题1.ABCDEF2.ABD3.ABCDE4.ABCE5.ABCDE6.ABCDE7.ABCD8.ABCD9.ACE10.ABCDE三、判断题1.×2.√3.×4.√5.×6.×7.×8.√9.√10.√四、简答题1.答：入院护理评估单核心记录要求包括：（1）一般资料：患者姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、入院方式、入院诊断、过敏史、既往史、家族史等基础信息需准确完整，无缺项；（2）健康评估：生命体征、意识状态、感官功能、营养状态、排泄情况、皮肤黏膜情况、活动能力、心理状态、社会支持情况需客观评估记录，禁止主观臆断；（3）风险初筛：入院8小时内完成跌倒、压力性损伤、深静脉血栓、管路滑脱、自杀风险等常规项目评估，评分异常者标注风险等级并记录初步预防措施；（4）告知确认：需记录入院须知、病区环境、安全注意事项的告知情况，由患者或家属签字确认；（5）评估者签字：由完成评估的注册护士签全名，实习护士记录需由带教护士审核后双签字。2.答：患者发生输液反应时护理记录需涵盖的核心要素包括：（1）事件发生的准确时间、当时输注的药物名称、浓度、剂量、输注速度、开始输液的时长；（2）患者出现的具体症状、体征，包括生命体征数值、主观不适主诉、客观异常表现，禁止使用“患者不舒服”“输液反应”等模糊表述；（3）处置措施：立即停止输液/更换输液器及液体的时间、通知医师的时间及医师姓名、遵医嘱采取的治疗护理措施（如吸氧、用药、生命体征监测等）的具体实施时间、方法、剂量；（4）转归情况：处置后患者症状、生命体征的动态变化，每15-30分钟评估记录一次，直至病情平稳；（5）沟通情况：告知患者及家属事件情况、处置方案的时间，家属的反馈及配合情况；（6）后续处理：剩余药液及输液器的封存情况、不良事件上报情况。3.答：健康教育记录书写规范及必填内容包括：（1）记录时效：健康教育需在实施后及时记录，禁止事后集中补记、虚假记录；（2）内容要求：需包含教育对象（患者/家属/陪护人员）、教育时机（入院时、术前、术后、特殊检查前、用药前、出院时等）、具体教育内容（疾病相关知识、用药指导、饮食指导、活动指导、康复训练、安全注意事项、出院后随访要求等），教育内容需符合患者病情及个体需求，禁止照搬模板；（3）效果评价：需记录教育对象对教育内容的掌握程度（掌握/部分掌握/未掌握），对未掌握者需记录原因及后续再次教育的计划；（4）签字确认：实施健康教育的护士签字，对特殊诊疗操作、风险告知类的健康教育，需由患者或家属签字确认知晓；（5）记录方式：可采用条目式记录，做到简洁、准确、可追溯，避免笼统表述为“已予健康教育”。4.答：护理文书常见不规范问题类型包括：（1）记录不及时：包括未按时完成入院评估、危重患者记录间隔超时、抢救结束后未及时补记、执行医嘱后未及时签字等；（2）记录不客观：主观推断代替客观事实，如“患者家属不配合治疗”“患者血压低应该是容量不足”等无依据表述；（3）记录不准确：关键数据错误（如生命体征数值、药物剂量写错）、医学术语不规范（使用自造缩略语、错别字）、时间记录矛盾；（4）记录不完整：缺项漏项（如过敏史未记录、风险评估未完成、处置后无效果评价）、签字缺失、未记录沟通内容；（5）修改不规范：采用刮、涂、粘、遮盖等方式掩盖原记录，电子记录修改未留痕；（6）记录不真实：提前记录、虚填数据、记录与实际病情及措施不符（如未翻身却记录“按时翻身”）。五、案例分析题1.答：（1）该坠床事件护理记录需包含的内容要点：①坠床发生的准确时间、地点（病室床号）、患者当时的活动场景；②发现患者坠床时的第一状态：患者体位、受伤部位（左侧额头2cm×1cm皮肤擦伤、少量渗血）、意识状态、生命体征数值（BP135/82mmHg、P78次/分、R19次/分、SpO296%），有无肢体活动障碍、恶心呕吐等其他伴随表现；③处置流程：立即报告值班医师王XX的时间，医师到场后给出的处置意见（局部碘伏消毒、无菌敷料覆盖，密切观察意识瞳孔），处置措施实施的时间及具体方法；④风险告知：通知患者家属的时间，告知内容（坠床经过、伤情、处置措施、后续注意事项），家属的反馈（表示理解）；⑤后续观察：坠床后每30分钟至1小时观察记录的意识、瞳孔、生命体征、头部渗血情况、肢体活动情况，有无头痛、呕吐等继发性损伤表现，连续记录24小时病情无异常可按常规频率记录；⑥不良事件上报情况：按III级不良事件48小时内上报护理部的记录。（2）该患者日常护理文书的记录重点：①风险评估动态记录：Braden评分11分极高危，需每日评估压力性损伤发生风险，记录翻身、皮肤减压措施落实情况，皮肤尤其是左侧偏瘫侧骨突部位的皮肤情况；Morse评分65分跌倒高危，需每班评估跌倒风险，记录床栏拉起、呼叫器放置、陪护宣教、环境安全等跌倒预防措施落实情况；②基础护理记录：左侧肢体偏瘫患者的肢体功能位摆放、被动活动落实情况，患者进食、排泄、皮肤清洁等生活护理落实情况；③病情观察记录：患者意识、瞳孔、肢体肌力变化情况，有无头痛、头晕等脑梗死加重表现，遵医嘱用药后效果观察；④健康教育记录：指导家属正确协助患者翻身、下床活动的方法，告知坠床等不良事件的风险及预防要点，评价家属及患者的掌握情况。2.答：（1）该案例中易漏记的内容包括：①输液前的核对信息：头孢曲松皮试结果、药物过敏史评估、药物配置时间、输液器完整性、输液滴速；②输液初始的观察记录：输液开始时间、开始后前15分钟的常规观察情况；③过敏发生时的细节：症状出现的准确时间（输液后10分钟）、具体体征（皮疹分布范围、是否有喉头水肿表现）、停止原输液更换管路的时间、当时的剩余液量；④用药记录：肾上腺素、地塞米松等抢救药物的给药途径、准确时间、给药后患者的反应；⑤沟通记录：告知医师的具体时间、告知家属患者出现药物过敏反应的时间及内容，家属的配合情况；⑥后续随访：症状缓解后连续观察24小时的生