2026年医院病案首页填写规范培训考试题及答案

2026年医院病案首页填写规范培训考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.依据最新DRG/DIP付费下的病案首页填写规范要求，主要诊断选择的总原则是？A.本次住院对患者健康危害最大的疾病B.消耗医疗资源最多的疾病C.花费医疗费用最高的疾病D.本次住院对患者危害最大、消耗医疗资源最多，结合住院时间综合判断的疾病2.患者男性，68岁，因“确诊肺腺癌3周期，行第4次术后辅助化疗”入院，入院检查发现II型高脂蛋白血症，既往高血压1级，医师给予降脂药物调整用药后出院，本次住院主要诊断应选择？A.肺腺癌术后B.肺腺癌辅助化学治疗C.II型高脂蛋白血症D.高血压1级3.患者因交通事故导致颅脑损伤、脾破裂、股骨骨折入院，入院首先行急诊脾切除术，后续对症处理骨折及颅脑损伤，本次住院主要诊断应选择？A.颅脑损伤B.脾破裂C.股骨骨折D.多发性损伤4.住院病案首页中“入院时间”的填写要求，下列哪项是正确的？A.患者办理住院手续的时间B.患者进入病房的时间C.患者急诊挂号后到院的时间D.医师写首次病程记录的时间5.新生儿出生体重小于2500g，因新生儿高胆红素血症入院治疗，病案首页“出生体重”栏填写要求是？A.按实际测量的出生体重填写，不需要明确单位B.填写整克数，不足1克按1克算，单位为千克C.保留一位小数，单位为千克D.精确到1克，单位为克6.患者住院期间因治疗需要，由本院急诊科转入骨科病房继续治疗，出院时“离院方式”填写应为？A.转院B.转科C.医嘱离院D.其他7.患者因急性ST段抬高型心肌梗死入院，发病2小时内行急诊冠状动脉造影+支架植入术，手术及操作名称栏填写，下列哪项符合规范？A.经皮冠状动脉支架植入术B.急性ST段抬高型心肌梗死冠脉造影+支架植入术C.经皮选择性冠状动脉造影术+经皮冠状动脉支架置入术D.冠状动脉支架植入术8.病理号填写规则，下列哪项描述正确？A.只有手术标本病理填写病理号，细胞学病理不需要填B.住院期间任何标本获得的病理报告都需要填写病理号，多个病理对应填多个C.仅填写本次住院主要手术标本的病理号即可D.外院做的病理不需要填写病理号9.患者女性，42岁，因“子宫肌瘤”行腹腔镜下全子宫切除术，术后切口脂肪液化，住院28天切口愈合出院，出院诊断中“手术切口脂肪液化”，应该填在病案首页哪个位置？A.主要诊断B.其他诊断C.并发症不用填D.病理诊断栏10.针对肿瘤患者，本次住院仅为进行周期性化疗，出院主要诊断选择？A.原发肿瘤本身的疾病编码B.肿瘤化学治疗C.肿瘤并发症D.既往肿瘤病史11.患者既往有冠心病史，放置冠脉支架5年，本次因急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术，既往冠脉支架植入病史，应该填在哪里？A.不需要填写，既往病史不用填B.其他诊断C.主要诊断D.病理诊断栏12.出院时间的填写，下列哪项符合规范？A.患者办理出院手续的时间，若患者死亡则填写死亡时间B.医师写完出院记录的时间C.患者离开病房的时间D.医嘱停长期医嘱的时间13.患者因“2型糖尿病肾病慢性肾脏病5期”行维持性血液透析治疗，本次住院因自体动静脉内瘘血栓形成，行内瘘成形术，主要诊断应选择？A.2型糖尿病肾病B.慢性肾脏病5期C.动静脉内瘘血栓形成D.维持性血液透析14.患者因“急性有机磷农药中毒”入院，既往有抑郁症病史，本次住院治愈中毒出院，抑郁症未做特殊处理，主要诊断应选择？A.急性有机磷农药中毒B.抑郁症C.药物中毒D.有机磷中毒15.病案首页中“血型”栏，患者未曾检查血型，填写正确的是？A.空着不填B.填“未知”C.填“O”D.填“不详”二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些关于主要诊断选择的描述是错误的？A.患者入院后出现并发症，并发症永远优先于原发病作为主要诊断B.除了主要治疗原发病外，对并发症也进行了针对性治疗，并发症可根据医疗资源消耗情况调整为主要诊断C.当患者因为并发症入院治疗，原发病为既往史，原发病也要作为主要诊断D.产科患者主要诊断优先选择产科并发症，没有并发症选择分娩E.肿瘤患者本次住院切除肿瘤，原发肿瘤作为主要诊断，不需要标注治疗方式2.住院病案首页中哪些项目属于必填项目，不能空项？A.出生日期B.年龄C.身份证号码D.职业E.婚姻状况3.下列关于主要手术及操作选择原则描述正确的有？A.主要手术操作要与主要诊断相对应B.患者同时进行了两个操作，优先选择治疗性操作，而非诊断性操作C.择期手术优先于急诊手术D.手术操作优先于非手术治疗操作E.复杂手术优先于简单手术4.下列哪些情况离院方式应该填写“非医嘱离院”？A.患者未达到出院标准，家属主动要求出院，签署自动出院同意书后离院B.患者自行离院，联系不到家属，未办理出院手续C.患者符合出院标准，办理出院手续回家疗养D.患者住院期间突发疾病死亡E.患者转往其他医院继续治疗，办理转院手续5.下列关于损伤中毒外部原因填写描述正确的有？A.所有损伤、中毒病例必须填写外部原因B.车祸导致的损伤，要明确是步行、驾驶还是乘坐交通工具受伤C.自杀自残导致的中毒，不需要填写具体原因，直接写中毒即可D.意外伤害要明确受伤的场所和场景E.职业中毒要明确毒物种类和接触场景6.新生儿病案首页填写，下列哪些描述是正确的？A.出生体重栏必须填写，无论新生儿出生时体重多少都要填B.出生孕周要填写完整，单位为周C.新生儿Apgar评分必须填写1分钟、5分钟评分D.新生儿病案不需要填写母亲的ID号E.新生儿入院体重就是出生体重，不需要单独填写7.下列哪些情况需要在其他诊断中列出？A.本次住院已经治愈的并发症B.既往疾病，本次住院不需要特殊处理，不影响本次治疗方案C.既往疾病，本次住院影响治疗方案调整，需要临床处理D.手术相关并发症，发生在本次住院期间E.入院前确诊的传染性疾病，本次入院针对该疾病开展治疗，需要填报8.关于过敏药物填写，下列描述正确的是？A.有明确药物过敏史必须填写过敏药物名称B.没有过敏史填“无”，不能空项C.不清楚有没有过敏史，填“不详”D.多种过敏，只需要填最严重的一种E.外院记录的过敏史，本院核实不需要再填9.下列关于主要诊断选择，正确的有？A.因原发肿瘤部位已经手术切除，本次住院因为转移灶入院治疗，主要诊断选择继发恶性肿瘤B.患者本次住院因为骨折入院，既往有高血压糖尿病，不需要写入其他诊断C.患者住院行冠脉支架植入术后，本次因支架内再狭窄入院治疗，主要诊断选择冠状动脉支架内再狭窄D.患者分娩后发生产褥感染，本次入院治疗产褥感染，主要诊断选择产褥感染E.患者入院查体发现肺结节，观察后无特殊处理出院，主要诊断选择肺占位性病变10.关于手术操作日期填写，正确的有？A.按手术开始的日期填写B.按手术结束的日期填写C.多个手术操作，按手术先后顺序依次填写对应日期D.介入治疗操作不需要填写日期E.腔镜操作属于手术，必须填写操作日期三、判断题（每题2分，共20分，正确打√，错误打×）1.患者住院期间新增感染新型冠状病毒，无论是否影响住院时间和治疗方案，都必须填写在出院诊断的其他诊断中。2.当患者本次住院是因为原发肿瘤术后随访复查，没有发现复发转移也无特殊治疗，主要诊断选择原发肿瘤术后。3.多胎妊娠的多个新生儿，每个新生儿都需要单独填写一份病案首页。4.患者院内转科治疗，转出科室不需要写转科小结，转入科室单独填写病案首页即可。5.病理诊断结果只需要填写在病案首页的病理诊断栏，不需要放到出院诊断里。6.主要诊断选择并发症，一定是并发症为本次住院主要治疗的疾病才符合规范。7.患者有医保，身份证号码可以不用填写，只要填写医保卡号即可。8.门急诊诊断不需要填写在病案首页，只有出院诊断需要填写。9.对于同一次住院从ICU转回普通病房的患者，整个住院过程只需要出院时填写一份病案首页即可。10.患者的现住址就是户籍地址，直接用户籍地址填写即可。四、案例分析题（共20分）案例：患者女性，56岁，既往2型糖尿病史8年，规律服药血糖控制可；高血压3级很高危，规律服降压药血压控制稳定。3个月前确诊左乳浸润性导管癌，行左侧乳腺癌改良根治术，术后病理提示三阴性乳腺癌，淋巴结转移2枚，本次入院为行第3周期术后辅助化疗，入院查体发现右侧腹股沟斜疝，医师评估后，化疗同期行右侧腹股沟斜疝无张力修补术，化疗过程顺利，术后切口愈合良好，出院。问题1：本次住院的主要诊断是什么？说明选择依据（10分）问题2：本次住院的其他诊断包括哪些？（5分）问题3：本次住院的主要手术操作是什么？其他操作是什么？（5分）单项选择题答案：1.D解析：最新病案首页填写规范明确，主要诊断选择总原则为患者本次住院过程中，综合判断对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多的疾病，D选项符合要求。2.B解析：患者本次住院核心目的是行肺腺癌术后辅助化疗，根据肿瘤患者主要诊断选择规则，以化疗为主要治疗目的的住院，主要诊断选择“恶性肿瘤术后辅助化学治疗”，因此B正确。3.B解析：多发伤患者，本次住院首先处理、消耗医疗资源最多的损伤为主要诊断，患者首先行脾切除术，因此脾破裂为主要诊断，B正确。4.A解析：根据规范，入院时间为患者正式办理住院手续的时间，因此A正确。5.D解析：新生儿出生体重要求精确到1克，单位为克，因此D正确。6.C解析：转科是院内科室之间转移，离院方式指本次住院结束后的离院去向，患者最终出院，属于医嘱离院，因此C正确。7.C解析：手术操作名称要求规范完整，写明手术路径和具体操作，本次手术先行冠脉造影再行支架植入，因此需要完整填写两个操作，C正确。8.B解析：最新规范要求，住院期间所有获得病理结果的标本都需要填写病理号，多个病理对应多个病理号，外院病理核实后也需要填写，因此B正确。9.B解析：手术切口脂肪液化是本次住院发生的并发症，需要纳入出院诊断填写在其他诊断栏，因此B正确。10.B解析：患者住院仅为周期性化疗，根据规则主要诊断选择肿瘤化学治疗，因此B正确。11.B解析：既往病史，本次住院虽然不做特殊处理，但会影响治疗方案调整，需要纳入其他诊断，因此B正确。12.A解析：出院时间为患者办理完出院手续的时间，死亡病例填写死亡时间，因此A正确。13.C解析：本次住院主要治疗动静脉内瘘血栓形成，消耗医疗资源最多，因此主要诊断为动静脉内瘘血栓形成，C正确。14.A解析：本次住院主要治疗急性有机磷农药中毒，抑郁症未做特殊处理，因此主要诊断为A。15.B解析：未做血型检查明确结果的，填写“未知”，因此B正确。多项选择题答案：1.ACE解析：A选项，只有并发症是本次主要治疗对象才优先，不是永远优先；C选项，并发症是本次住院治疗对象，并发症应为主要诊断；E选项，本次切除肿瘤，除了原发肿瘤诊断，仍需要标注治疗方式，因此ACE描述错误，符合题意。2.ABCDE解析：病案首页所有基本信息项目均为必填项，不能空项，因此全选。3.ABDE解析：C选项错误，急诊手术优先于择期手术，其余选项均正确。4.AB解析：非医嘱离院指未按照医师医嘱要求，患者或家属主动要求出院，或者患者擅自离院未办理手续，因此AB正确。5.ABDE解析：C选项错误，自杀、自残导致的损伤中毒也必须明确填写外部原因，因此ABDE正确。6.ABC解析：D错误，新生儿病案首页需要填写母亲ID号；E错误，新生儿入院体重需要单独填写，出生体重和入院体重不是同一个概念，因此ABC正确。7.ACDE解析：B选项，既往疾病不影响本次治疗，不需要特殊处理的，不需要填写在其他诊断，因此ACDE正确。8.ABC解析：D错误，多种过敏需要全部填写；E错误，外院记录的过敏史本院核实后需要填写，因此ABC正确。9.ACDE解析：B错误，既往高血压糖尿病虽然本次不做特殊治疗，但影响治疗方案，需要填写在其他诊断，因此ACDE正确。10.ACE解析：B错误，手术日期按手术开始时间填写，D错误，所有介入手术操作都需要填写日期，因此ACE正确。判断题答案：1.√2.√3.√4.×5.×6.√7.×8.×9.√10.×案例分析题答