眼科病历书写规范

眼科病历书写规范汇总

入院记录专科特点

一、现病史：

(1)视力减退：发生时间，突然黑朦抑或逐渐缓慢减退，是否

伴眼红、眼痛、畏光、流泪。

(2)有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘

动等。

(3)有无夜盲、晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。

(4)有无怕光流泪，有无眼球疼痛，转动痛，牵拉痛，胀痛或

钝痛。

(5)有无眼外伤(化学性、机械性、辐射性)、创伤物的种类

(金属性、非金属性、植物性、胶带等)，致伤物是锐性还是钝性，

致伤物的速度、距离、受伤环境。

(6)患眼疾后是否得到诊治，如已诊治，用药情况如何，疗效

如何。

(7)其他现患全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既

往史中。如：患者因白内障住院，同时患2型糖尿病5年、原发性高

血压2年、稳定型心绞痛型冠心病1年，现注射胰岛素、口服降压药

治疗，这些全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。

二、既往病史。

既往有无高血压，糖尿病，心脏病等全身病史，怎样控制治疗？

乙肝，结核等传染病史，药物，食物过敏史，手术史，有无后遗症？

外伤史，输血史，预防接种史等。

三、家族史。

着重询问与眼疾有关的全身疾病病史(如高血压、糖尿病、血液

病、内分泌和代谢性疾病)和遗传疾病史。

小儿眼疾应询问母孕期病史，小儿生长发育史。

四、月经史及婚育史。

对于女性患者一定要仔细询问月经史，部分患者由于羞愧或知识

不足，不会告知医生其怀孕的事实，从而导致医生治疗、检查时采取

了禁忌措施(如致畸药物、检查)。

五、专科检查：

(1)视力：

远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。

(2)眼睑：

有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、

睫毛情况等。

(3)泪器：

有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊区

有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛。

(4)结膜：

口佥结膜有无充血、浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、肉

芽组织增生。球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生等。

(5)巩膜：

颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物。

(6)角膜：

形态、大小、透明度、角膜后沉着物。角膜上皮，实质层情况,

如有溃疡应记录溃疡大小，表面光滑度，凹陷度等。

(7)前房：

中央前房深度，周边前房深度，有无房水混浊、积脓、积血。

(8)虹膜：

颜色、纹理、新生血管、有无前后粘连、脱色素萎缩、震颤。

(9)瞳孔：

大小、形状、位置、反应、后粘连、闭锁、膜闭、对光反应。

(10)晶体：

有或无、位置、透明或混浊情况，色素沉着，人工晶体位置及晶

体后囊情况。

(11)玻璃体：

有无混浊，积血、玻璃体后脱离。

（12）眼球眼肌：

有无突出、陷没、眼位、震颤，运动障碍，如为斜视，记录手

电光下斜视度，眼球运动情况，注视性质。

（13）眼压：

指压法（Tn、T-、T+）、眼压计测量法（压陷、压平）。

（14）眼底:

须绘图说明。视乳头大小，边界，颜色，动静脉比例。黄斑是否

水肿、出血、渗出，视网膜是否水肿、出血、渗出、隆起等。

（15）屈光：

屈光性质及度数。

尽量采用规范中文术语

病历的使用者除了眼科医生外，还有病案管理科、医务科、其他

临床及医技科室、护士及非医疗人士。过多使用英文及缩写，必会影

响病历的可读性。此外，某些英文缩写在不同语境下又有不同含义,

容易造成混淆。因此，一般情况下应尽量使用中文。

大部分术语已有通用的中文名称，不要书写英文缩写：NLP（无

光感）、PACG（原发性闭角型青光眼）、POCG（原发性开角型青光眼）、

AMD（年龄相关性黄斑变性）、CME（黄斑囊样水肿）、CRVO（视网膜

中央静脉阻塞）、ATD（水液缺乏性干眼）、GMD（睑板腺功能障碍）

等。病历书写应采用规范的中文，以下情况除外：1.某些无正式中文

译名的诊断应当使用外文：A.Vogt-小柳原田综合征B.Behcet

病C.Fuchs综合征D.Coats病E.Steven-Johnson综合

征F.Sj6gren综合征G.Wagner玻璃体视网膜变性

H.Marfan综合征

2.一些通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征可以使用

外文：A.KP（角膜后沉积物）B.Weiss环C.K-F环D.Vogt

条纹E.Vossius环F.AC/A比率G.C/D（杯盘比）H.Shirmer

试验I.Schiotz眼压计

J.Goldmann压平式眼压计

3.某些广泛通用的辅助检查名称也可考虑使用缩写：A.CT（电

子计算机断层扫描）B.OCT（光相干断层成像）C.MRI（磁共振

成像）

D.UBM（超生活体显微镜）

手术名称不能用英文和中英文混写，如（括弧中为正确的中文写

法）：A.phaco+IOL植入术（白内障超声乳化术+人工晶状体植入

术）B.PPV（经平坦部玻璃体切除术）C.PKP（穿透性角膜移

植术）

D.PTK（准分子激光的治疗性角膜切削术）

应避免使用一些不规范的口头用语：超乳（超声乳化）、网脱（视

网膜脱离）、外伤障（外伤性白内障）、

后发障（后发性白内障）等。

一些术语应准确：并发性向内障（无继发性白内障）、继发性青光

眼（无并发性青光眼）。高度近视眼出现的白内障可诊断为并发性白

内障，而糖尿病导致的白内障只能诊断为糖尿病性白内障（1型糖尿

病，真性）或老年性白内障（2型白内障）。

只有钝挫伤导致眼球壁破裂才能诊断〃眼球破裂伤〃，锐器导致的

只能诊断为〃穿通伤〃。

一些翻译应统一：

眼压（不使用〃眼内压〃）、晶状体（不使用〃晶体〃）。

诊断应具特异性

诊断是医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，

对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。

诊断的内容：（1）病因诊断；（2）病理解剖诊断；（3）病理

生理诊断；（4）疾病的分型和分期；（5）并发症的诊断；

（6）伴发疾病的诊断。

1、诊断应力求特异性。力求避免如“青光眼”、“角膜炎”、

“葡萄膜炎”、“冠心病”、“糖尿病”这种模糊诊断。

在可能的情况下，应全面考虑以上所述诊断的六方面内容。如诊

断〃糖尿病〃，应进一步区分是1型、2型或其他分型.〃原发性闭角性

青光眼〃应进一步分临床前期、急性发作期等。如能明确是〃视网膜坏

死综合征〃，则应避免使用〃后葡萄膜炎〃这样的诊断，能明确是〃新生

血管性青光眼〃，则应避免使用“继发性青光眼〃等。

2、诊断是需要将症状、体征、实验室检查、辅助检查联合分析

而得出的，其反应了临床医生的思维过程和认知水平。罗列一堆症状

和体征、实验室检查、辅助检查结果不能作为诊断，如“眼底出血”、

“角膜白斑”、“前房积脓”、“角膜内皮细胞密度降低"、"VEP

异常”、“心电图示心肌缺血”等；将“视网膜中央静脉阻塞”诊断

为“眼底出血”、将“角膜营养不良”诊断为“角膜白斑”之类的错

误在病历中仍然大量存在。例如：

患者XX,男，12岁，右眼角膜白斑、虹膜前粘连，无眼部外伤

史，根据病史、症状和检查结果，可得出〃角膜软化症〃的诊断，而不

能以“角膜白斑〃、〃虹膜前粘连〃或〃粘连性角膜白斑〃这样的体征代替

诊断。

3、有些疾病一时难以明确诊断，临床上常常用主要症状、体征、

实验室检查、辅助检杳的原因待诊作为临时诊断，对于待诊病例应尽

可能根据临床资料的分析和评价，提出一些诊断的可能性，按可能性

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