危重患者护理评估

危重患者的护理评估主要内容1.危重监护室临床特点及护士要求2.危重患者的护理评估要点3.危重患者评分系统4.小结危重监护室临床特点★收治危重症病人★有丰富抢救经验及监护救治技术的医护人员★完备的临床生理学监测和抢救治疗设施★严格科学的管理重症监护理念---“整体理念”整体理念局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换“动态评估““全面评估“重症监护室护士要求有效获取知识的能力扎实的操作动手能力突出的应变能力非语言交流能力情绪的调节与自控能力√敏锐精细的观察力√结合日常工作随时观察√通过巡视主动观察√对重点对象重点观察主要内容1.危重监护室临床特点及护士要求2.危重患者的护理评估要点3.危重患者评分系统4.小结护理评估的重要性是护理程序里面的第一步，也是最关键的一步危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估能准确地帮助护士支掌握患者的病情，并加强其往后的护理决策及行动，预防并发症。一个全面及精确的健康评估能够提供一个有力的专业判断，及确保患者的护理质量。护士用自己的感官或传统的工具找出患者正常或异常征象，提出问题。细致的观察

系统的检查

护理评估主要内容1.危重监护室临床特点及护士要求2.危重患者的护理评估要点3.危重患者评分系统4.小结护理评估要点

入室前评估

入室时全身评估

入室后持续性评估护理入室前评估了解病人简短资料：

诊断或入院的原因、性别与年龄，目前状况：生命体征、是否已建立人工气道？危重患者入室前评估目的：

为将入室的病人做好充分的、具有针对性的准备工作，为抢救病人赢得时间。用物准备常规用物准备特殊用物准备入室时快速评估危重患者入室时快速评估目的：

对病人现状做出快速评价，获得重要信息，指导治疗要求入室后几分钟内完成。一般状况的评估

遵循A-B-C-D–E顺序A﹣气道评估B﹣呼吸评估C﹣循环和脑灌注的评估﹣主诉D﹣药物和诊断性检查E﹣仪器和监测管道一般状况的评估

呼叫病人--患者是否清醒是否已连接必要的监护设备（吸氧、呼吸机、监护仪）休克？大出血？心衰？--紧急药物是否已使用？·重要标本有无采集？关注生命八征：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤黏膜气道评估-A气道梗阻的体征．打鼾喘鸣吸气性呼吸困难谵妄（低氧）发绀呼吸评估-B评估方法-﹣床旁观察评估﹣仪器分析评估床旁观察内容：-呼吸运动﹣呼吸频率﹣呼吸节律﹣呼吸音循环评估-C心电监测：心率快慢、节律．血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估循环评估-C成人血压的评估正常：90-140/60-90mmHg．血压收缩压（<60mmHg)，脑灌注不足﹣脑缺血缺氧﹣意识改变﹣兴奋、抑制。患者是否清醒？脑灌注压（Cerebralperfusionpressure,CPP)，推荐范围为50-70mmHg。平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差脉压差＝收缩压﹣舒张压正常成年人平均动脉压通常＞60mmHg，以确保重要脏器的血供脑灌注压＝平均动脉压﹣颅内压循环评估-中心静脉压（CVP）-C正常值：5-10cmH20CVP<2-5cmH20，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药物，CVP降低）

CVP>15-20cmH20，提示右心功能不良或血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血管升压药，CVP升高）主诉-C关注出现致命症状的脏器关注伴随症状体检判断入院可能原因药物和诊断性检查-D尽快建立静脉通路开始记录出入量如果已用药，检查药物剂量和输注速度．重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、CT快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告仪器和监测管道-E快速评估各类管道的部位和是否通畅观察引流量、颜色和气味确定所有仪器在工作状态并有标记危重患者入室快速评估一般状况的评估：是否清醒？A﹣气道评估：是否通畅？人工气道的位置B﹣呼吸评估呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况C﹣循环和脑灌注的评估EKG；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反应C﹣主诉关注相关系统；关注伴随症状D﹣药物和诊断性检查入院前用药；现用药；化验和检查结果E﹣仪器和监测管道各类管道是否通畅？是否有明显标记检查方式重点式评估：应用于患者处于危急状况（ABCD原则）

A气道B呼吸C循环、主诉D药物和化验检查E仪器和管路从头到脚趾式

应用于危重病区（如ICU,CCU）一种快速及重点式的评估系统式：传统按身体每个系统逐一检查特殊情况式：1.心跳骤停

2.外伤患者临床中，怎么评估？★面临随时抢救风险★大量血管活性药★气管切开机械通气★昏迷，瞳孔不等★管路多，仪器多评估患者病历重点式从头到脚为评估和判断提供依据掌握病情，分析护理重点问题找到患者目前存在的细节问题，提供个性化护理如何进一步了解患者？寻找细节问题：

从头到脚的评估头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部生理检查方式—由头到脚（headtotoe）√检查神志拍肩，呼唤名字GCS评分检查瞳孔大小对称对光反应GCS：E1（不能睁眼）VT（人工气道）

M4（刺痛能躲避）左/右瞳孔：5(消失)/4mm（灵敏）问题：双侧瞳孔不等大思考：脑出血？有眼疾病史？动眼神经损伤？药物作用？头部--意识检查鼻胃管、气管插管置管深度固定及位置确认吸痰气囊充盈度鼻腔粘膜若有鼻饲，检查有无胃潴留问题：气管插管插管深度23cm，实际深度24cm。痰多，黄白色，粘稠思考：体液负平衡？湿化不足？头部--管道检查眼耳口鼻的清洁检查头后枕部皮肤检查固定装置：胶布、扁带问题：口腔黏膜充血，洁净度欠佳，一侧耳廓有压红？思考：口腔护理液、口腔护理频率。头部--皮肤头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部生理检查方式——由头到脚（headtotoe）√检查有无肿胀或瘀伤检查气管有否移位有无颈静脉怒张右心衰竭体征颈部头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部生理检查方式——由头到脚（headtotoe）√触：检查胸部有否触觉性震动听：肺音、心音看：胸廓外形、起伏问题：双肺散在湿罗音胸部检查胸部之导管

确保固定好观察有无渗血或感染敷料是否需要更换胸部--导管头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部生理检查方式——由头到脚（headtotoe）√先听诊再触诊听：肠鸣音4-5次/分触：腹胀、腹痛、包块思考：肠鸣音减弱：胃动力底下？腹膜炎？低血钾？肠鸣音消失：麻痹性肠梗阻肠道水

腹部头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部生理检查方式——由头到脚（headtotoe）√检查尿道口有无渗液、有无漏尿尿管型号，通畅情况，引流性质检查卫生情况皮肤情况，阴囊有无水肿肛周皮肤糜烂：腹泻有关会阴头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部生理检查方式——由头到脚（headtotoe）√看皮肤：颜色、皮温状态（有无破损、水肿）看留置针情况（有无渗血，通畅情况）手部问题:水肿皮肤大片瘀斑甲床轻微紫绀肢端皮肤冰冷感受：温度检测：毛细血管充盈时间思考：休克血压低，使用血管活性药物，末肢循环差。血小板低，皮下瘀斑贫血，氧合差。无自主活动，白蛋白24g/L手部头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部生理检查方式——由头到脚（headtotoe）√检查皮肤：温度、灌注检查有无伤口、水肿检查双腿是否有DVT检查足下垂活动度问题：搭桥术后，右足背动脉波动消失思考：肢端缺血？血栓形成？脚部头部颈部胸部腹部会阴手部脚部背部生理检查方式——由头到脚（headtotoe）√检查：有无伤口、水肿，有无压疮或压红，大便情况，有无消化道出血问题：骶尾部位有陈旧性压疮思考：气垫床充盈过度？翻身频率不够？背部参数设置（报警、频率）五常法管理床单位物品问题：心率报警值设置过高血压自动测量时间间隔为1hCRRT机器脱水量大导线凌乱仪器物品的评估出血：与血小板减少有关清理呼吸道无效：与肺部感染，痰多有关组织灌注不足：与感染性休克，微循环障碍有关体温过高：与自身疾病及感染有关营养失调：与低于机体需要与摄入不足有关腹泻：与肠内营养应用有关有皮肤完整性受损的危险：与卧床有关护理诊断即刻要处理的问题：现存的、紧急的、可马上解决的本班需要持续处理的问题：并发症的观察与预防、治疗效果评价问题确认使用血管活性药物，密切观察生命体征，神志，瞳孔变化报告医生腹泻和肠鸣音情况，确认是否继续给予胃肠营养液及促胃动力药物，肛周涂擦保护剂，保护皮肤关注出入量，保持液体平衡，根据病情调整CRRT脱水量，调整仪器报警及测量参数设置抬高双手及双下肢向家属询问是否有眼疾，骨科手术史冰敷降温协助医生调整气管导管位置，加强管道固定即刻处理的问题呼吸系统：加强中下肺排痰，加强气道湿化及雾化,VAP预防循环系统：纠正