临床科室医疗质量安全自查报告及整改措施

临床科室医疗质量安全自查报告及整改措施为全面落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《202X年国家医疗质量安全改进目标》要求，排查临床科室医疗质量安全隐患，夯实质量安全底线，XX医院呼吸与危重症医学科于202X年X月X日至X月X日开展全覆盖式医疗质量安全专项自查。本次自查由科主任任组长，医疗副主任、护士长任副组长，科室质控员、5个临床医疗组组长、3个护理片区组长为核心成员，围绕核心制度落实、病历书写质量、诊疗规范执行、药事管理、院感防控、设备耗材管理、患者安全目标落实、应急管理8个维度，采用台账核查、病历回溯、现场督查、人员访谈、系统数据调取相结合的方式开展。本次自查覆盖科室全部23台抢救设备、12类高值耗材，访谈全部47名在岗医护人员，抽查运行病历126份（占同期运行病历总量的78.75%）、归档病历89份（占上季度归档病历总量的21.34%），共梳理出各类问题27项，其中立即整改类15项、限期整改类9项、持续改进类3项。现将自查情况、原因分析及整改措施报告如下：一、自查发现的主要问题（一）医疗质量安全核心制度落实存在薄弱环节本次自查覆盖18项医疗质量安全核心制度，重点制度执行合规率为82.3%，主要问题包括：1.首诊负责制：抽查112份首诊记录，9份存在首诊病史采集不完整，占比8.04%，主要为急诊转入患者的首诊病程未明确记录外院胸部CT、血常规等检查结果的研判意见，仅简单提及“外院检查提示异常”，未结合患者症状进行分析；2份存在首诊医师接诊滞后，占比1.79%，均为夜间急诊转入的危重患者，首诊医师当时正在处置其他抢救患者，未安排备班医师接诊，滞后时间最长42分钟。2.三级查房制度：抽查126份运行病历的三级查房记录，涉及主任查房187人次、副主任医师查房324人次、主治医师查房512人次，7份病历主任查房记录内容流于形式，占比5.56%，主要表现为仅重复患者病史、症状及检查结果，未针对疑难危重患者的诊断难点、治疗方案调整提出具体指导性意见，部分主任查房记录与主治医师查房记录内容重合度达70%以上；12份病历主治医师查房未按要求每日开展1次，占比9.52%，其中3份连续2天无主治医师查房记录，原因为主治医师外出参加学术会议，未提前做好工作交接，同组其他医师未代行查房职责；21份病历存在三级查房记录补签情况，占比16.67%，补签时间最长滞后7天。3.疑难病例讨论制度：调取202X年1-X月科室21次疑难病例讨论记录，4次讨论未明确讨论结论的执行责任人与时间节点，占比19.05%，仅记录“进一步完善检查、调整治疗方案”，无具体落实要求；2次讨论未邀请药学部、影像科等相关科室人员参与，占比9.52%，讨论深度不足，未提出多学科诊疗建议。4.危重患者抢救制度：抽查32份抢救记录，5份未在抢救结束后6小时内据实补记，占比15.63%，补记滞后时间最长12小时；3份抢救措施记录不具体，占比9.38%，仅笼统记录“予抢救治疗”，未明确药物剂量、给药途径、操作实施时间及患者生命体征变化；抽查17次抢救口头医嘱执行记录，2份未在抢救后2小时内补录医嘱，且无双人核对签名，占比11.76%。5.会诊制度：抽查47份院内会诊申请，6份会诊申请单会诊目的描述不清晰，占比12.77%，仅写“请相关科室会诊”，未明确患者病情、拟解决问题及专科需求；3份急会诊未在10分钟内到达，占比6.38%，最长到达时间18分钟，原因为会诊医师当时正在开展支气管镜介入操作，未安排备班医师承接应急会诊。6.手术分级管理制度：抽查27份三四级手术（支气管镜下支架植入、球囊扩张、消融治疗等）记录，2份手术分级授权与医师资质不符，占比7.41%，1名主治医师未取得科主任三四级手术授权，独立开展三级支气管镜下球囊扩张术；3份局麻手术的安全核查记录缺失麻醉医师签名，占比11.11%，科室未明确局麻手术的安全核查流程，仅由手术医师及护士共同核查，不符合手术安全核查制度要求。7.查对制度：抽查156次护理操作查对记录，3次静脉输液操作仅进行单人查对，占比1.92%，均为上午治疗高峰时段护理人力不足所致；抽查19份输血查对记录，1份输血前双人查对签名为同一人笔迹，占比5.26%；抽查42份支气管镜操作前查对记录，2份未核对患者药物过敏史，占比4.76%。（二）病历书写质量仍有提升空间本次自查按照《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》进行评分，运行病历甲级率为86.51%（109/126），归档病历甲级率为92.13%（82/89），无丙级病历，但存在以下问题：1.时效性不足：8份入院后首次病程记录未在8小时内完成，占比6.35%，最长滞后1.5小时，均为新入职规培医师书写，带教老师未及时审核；7份出院记录未在出院后24小时内完成，占比5.56%，主要为出院当日患者较多，管床医师优先处理出院手续，未及时书写记录。2.内容完整性不足：5份病历缺失重要辅助检查结果的分析记录，占比3.97%，如胸部CT提示肺部占位性病变，病程仅记录“CT回报异常”，未记录研判意见及后续诊疗安排；4份有创操作记录不完整，占比3.17%，未描述操作过程、患者术中生命体征、术后注意事项及并发症预防措施。3.电子病历复制粘贴问题：3份病历存在跨患者复制粘贴错误，占比2.38%，将其他患者的既往史、过敏史内容复制到当前病历，未及时修改；4份病历的日常病程记录与前一日内容重合度达80%以上，仅调整日期，无实质性病情分析。4.知情同意书签署不规范：抽查89份归档病历的知情同意书，4份特殊检查/治疗知情同意书仅由规培医师单独签署，无带教老师复核签名，占比4.49%；2份手术知情同意书由患者家属代签，但未附授权委托书，占比2.25%；1份高值耗材使用知情同意书未记录耗材型号、价格及替代方案，占比1.12%。（三）诊疗规范执行存在偏差科室目前开展6个病种临床路径、2个单病种质量控制，202X年1-X月诊疗规范总体依从率为87.2%，主要问题包括：1.临床路径管理：202X年1-X月共收治路径病种患者342例，入组287例，入组率83.92%，完成259例，完成率90.24%，变异退出28例，退出率9.76%。存在问题：12例患者入院后48小时内未完成路径入组评估，占入组病例的4.18%，最长滞后3天，原因为管床医师未及时关注路径入组提醒；17例变异退出病例中，8例未详细记录变异原因，占变异病例的47.06%，仅写“患者病情变化”，未明确具体变化内容及退出依据；7例社区获得性肺炎患者未按路径要求在入院后24小时内完成痰培养+药敏试验，占比2.44%，患者无痰时未采用诱导痰或血培养替代，也未记录未送检原因。2.单病种质量控制：涉及急性肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病急性加重2个单病种，调取202X年1-X月数据，急性肺栓塞共23例，危险分层评估完成率82.61%（19/23），4例未行危险分层，占比17.39%；溶栓治疗指征符合率91.30%（21/23），2例无明确指征溶栓，占比8.70%，其中1例为患者及家属强烈要求，已签署知情同意书，但病程未充分记录获益风险评估。慢阻肺急性加重共76例，入院后24小时内动脉血气分析完成率89.47%（68/76），8例未及时完成，占比10.53%；出院时吸入药物处方率84.21%（64/76），12例未开具，占比15.79%，其中7例为患者拒绝（未签署知情同意书），5例为医师遗漏。3.诊疗指南依从性：抽查31份肺癌化疗病例，4份化疗方案不符合NCCN指南及中国肺癌诊疗规范推荐的一线方案，占比12.90%，且未在病历中说明方案选择的理由及循证医学依据；抽查28份支气管哮喘急性发作病例，3份未按指南要求在入院后1小时内给予短效β2受体激动剂雾化吸入治疗，占比10.71%，滞后时间最长4小时。（四）药事管理与合理用药仍有短板202X年1-X月科室抗菌药物使用率62.34%，符合医院≤65%的控制要求，但使用强度为42.18DDDs/100人天，略高于医院下达的40DDDs/100人天的指标，其他药事管理问题包括：1.抗菌药物分级管理：抽查187份抗菌药物处方/医嘱，5份限制使用级抗菌药物无副主任医师及以上人员签名授权，占比2.67%，均为主治医师临时开具，未及时向上级医师汇报；2份特殊使用级抗菌药物会诊记录缺失，仅由科主任签字开具，占比1.07%，不符合特殊使用级抗菌药物需经药学部会诊的要求。治疗性抗菌药物使用前病原学送检率为58.72%，未达到≥60%的要求；限制使用级抗菌药物治疗前送检率68.42%，未达到≥70%的要求。2.抗肿瘤药物管理：抽查31份抗肿瘤药物医嘱，2份未进行抗肿瘤药物治疗前的病理诊断确认，仅依靠临床诊断及影像学检查用药，占比6.45%，不符合《抗肿瘤药物临床应用管理办法》要求；3份未开展抗肿瘤药物不良反应的预防性用药评估，占比9.68%，未提前给予止吐、护胃等预防性治疗。3.麻精药品管理：抽查72份麻精药品处方，3份处方剂量超出规定范围，无病情说明及科主任审批，占比4.17%；2份空安瓿回收记录不完整，缺回收人签名，占比2.78%；1份癌痛患者使用麻醉药品未签署《麻醉药品知情同意书》，占比1.39%。4.药品不良反应上报：202X年1-X月共上报药品不良反应7例，经自查发现3例不良反应（2例皮疹、1例静脉炎）未及时上报，漏报率30%，漏报原因主要为临床医师认为不良反应轻微，无需上报，对上报要求不熟悉。（五）医院感染防控存在隐患202X年1-X月科室医院感染率3.21%，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率1.24‰，导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率0.87‰，中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）发生率0.52‰，均符合医院控制标准，但仍存在以下隐患：1.手卫生依从性：现场抽查120次手卫生时机（接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后），正确执行89次，依从率74.17%，其中医师手卫生依从率67.24%（39/58），护士依从率80.65%（50/62），主要问题为医师查房时接触不同患者之间未及时洗手，认为戴手套可替代手卫生。2.无菌操作与内镜消毒：抽查21次支气管镜操作，2次操作前口罩佩戴不规范（未覆盖口鼻），占比9.52%；3次无菌手套破损后未及时更换，占比14.29%；抽查17次中心静脉导管维护，1次消毒范围不足15cm，占比5.88%。抽查21份支气管镜清洗消毒记录，2份高水平消毒时间不足（要求≥20分钟，实际记录为15分钟），占比9.52%；1份内镜消毒后生物监测记录缺失，占比4.76%。3.多重耐药菌管理：202X年1-X月共检出多重耐药菌29例，4例患者未及时落实接触隔离措施，占比13.79%，隔离标识张贴滞后最长24小时；3例医护人员为多重耐药菌患者诊疗后未进行手卫生即接触其他患者，占比10.34%；2例多重耐药菌患者的医疗废物未按要求双层封装，占比6.90%。4.医疗废物与重点环节防控：现场检查12个医疗废物桶，2个感染性医疗废物桶未加盖，占比16.67%；抽查30个锐器盒，7个超过3/4未及时更换，占比23.33%。呼吸道传染病防控方面，抽查18例发热住院患者处置流程，2例未按要求先完成新冠病毒核酸检测即安排普通病房住院，占比11.11%，均为急诊抢救患者，事后补做但未在病历中记录说明；抽查47名陪护人员口罩佩戴情况，32人正确佩戴，依从率68.09%，主要为陪护人员随意摘下口罩，护士宣教不到位。（六）设备耗材管理不够规范1.医疗设备管理：科室共有抢救设备23台（呼吸机8台、监护仪10台、除颤仪2台、血气分析仪1台、纤维支气管镜2台），自查发现2台呼吸机的滤网未按要求每周清洁，有明显积尘，占比8.70%；1台监护仪的血氧饱和度探头接触不良，未及时报修，占比4.35%；1台除颤仪的电极片超过有效期3天，占比4.35%。2台备用呼吸机中1台处于断电状态，未保持待机充电状态，紧急情况下无法立即使用，占比50%；抽查近1个月血气分析质控记录，3天未开展室内质控，占比10%，不符合设备质控要求。2.耗材管理：抽查30份库存高值耗材，3份外包装有效期标识因摩擦模糊，无法准确判定失效时间，占比10%；2批次高值耗材的出入库登记与实际使用数量不符，差值为2件，占抽查批次的16.67%，原因为护士使用后未及时销账。抽查5个耗材储存柜，1个储存柜湿度达72%（要求35%-70%），占比20%；1盒一次性无菌耗材存放位置距离地面仅7cm（要求≥10cm），不符合院感储存要求。抽查11份植入性支气管支架使用记录，2份未粘贴耗材条形码，也未记录批号存放位置，占比18.18%，不利于后续溯源。（七）患者安全目标落实不到位1.患者身份识别：抽查100次患者身份核对操作，仅8次采用床号+姓名两种方式核对，占比92%，其余8次仅用床号核对，占比8%，主要为晨间护理时护士图省事，未严格执行身份识别制度。2.危急值管理：202X年1-X月共接收危急值127例次，3例次危急值接收后未在10分钟内报告医师，最长滞后22分钟，占比2.36%，均为护士当时忙于其他治疗未及时上报；2例次医师未在病程中记录危急值的处理措施及复查结果，占比1.57%，未形成危急值闭环管理。3.跌倒与压疮管理：抽查126份住院患者的跌倒风险评估记录，3份未在入院后24小时内完成评估，占比2.38%；9份高风险患者未落实床栏拉起、地面防滑标识张贴等预防措施，占比7.14%。抽查126份压疮风险评估记录，5份高风险患者未按时翻身（要求每2小时1次），翻身记录缺失，占比3.97%；1例院外带入压疮未在24小时内上报护理部，占比0.79%。4.医患沟通与投诉：抽查89份医患沟通记录，7份沟通记录内容简单，占比7.87%，仅告知“病情重、风险大”，未详细告知病情、诊疗方案、风险及替代方案；202X年1-X月共发生患者投诉3起，均为服务态度及沟通问题，无医疗事故，投诉主要原因为医护人员沟通技巧不足，对患者疑问解答不耐烦。（八）应急管理与培训考核有待加强1.应急预案与物资：科室制定有呼吸衰竭、大咯血、张力性气胸、过敏性休克、火灾等8项应急预案，其中2项（群体性呼吸道传染病暴发应急处置预案、职业暴露应急处置预案）超过1年未更新，占比25%，不符合预案每半年至1年更新1次的要求。抽查15类应急物资（口罩、防护服、急救药品等），2类（一次性防护服、N95口罩）库存仅为储备量的30%，占比13.33%；1类急救药品（肾上腺素）有2支临近有效期（不足1个月），占比6.67%。2.应急演练与培训：202X年1-X月共开展应急演练4次（大咯血抢救、过敏性休克、消防、职业暴露），1次大咯血演练未进行效果评价，占比25%，未梳理演练中存在的问题；演练参与率为78.72%（37/47），未参与人员均为轮休、外出学习人员，未进行补训。202X年1-X月共开展医疗质量安全培训8次，内容涉及核心制度、病历书写、院感防控、合理用药等，考核平均合格率89.36%，5人考核不合格，占比10.64%，主要为规培医师、新入职护士，对核心制度、院感防控知识掌握不牢。二、问题原因分析本次自查发现的问题涉及管理、人员、制度、保障多个层面，经科室质控小组集体分析，主要原因如下：（一）管理层面：质控体系运行不够精细。科室质控员为兼职，日常临床工作繁忙，仅每月开展1次全面质控检查，未做到每周抽查、每日督查，质控覆盖频次不足；质量考核奖惩机制不健全，未将医疗质量安全指标与个人绩效、职称晋升、评优评先直接挂钩，奖惩力度小，医护人员重视程度不足；问题整改未形成闭环，发现问题后仅口头提醒，未跟踪整改效果，导致同类问题反复出现。（二）人员层面：质量安全意识有待提升。部分医护人员存在“重诊疗、轻质量”的思想，对核心制度、诊疗规范、院感要求的执行流于形式，存在侥幸心理；科室新入职人员、规培医师、进修人员共15人，占在岗人员的31.91%，岗前培训不到位，对科室的质量要求、工作流程不熟悉；部分医护人员法律意识不足，对病历书写的规范性、知情同意的合法性认识不足，未意识到医疗文书的法律证据作用。（三）制度层面：执行细则不够完善。部分核心制度的科室执行细则缺失，如急会诊备班制度未明确操作期间的备班人员安排，局麻手术安全核查未制定具体流程，导致制度落地难；临床路径变异退出的判定标准不够细化，医师对变异的记录要求不明确；手卫生、多重耐药菌防控的监督考核流程不清晰，责任未落实到人。（四）保障层面：支撑条件有待加强。科室床位使用率长期达95%以上，高峰时段达110%，医护比为1:1.4，低于医院要求的1:1.5，高峰时段医护人员工作量大，容易出现查对不到位、记录不及时等问题；设备耗材的日常维护责任未明确到人，设备巡查仅由护士每周1次，未做到每日交接；信息化支撑不足，电子病历缺乏复制粘贴智能监控、临床路径入组提醒、抗菌药物智能审核等功能，无法实现事前提醒、事中控制，只能事后整改，增加了质控难度。三、整改措施及落实计划针对本次自查发现的问题，科室质控小组逐一梳理，建立“问题-责任人-时限-目标-验证方式”五要素整改台账，实行销号管理，确保所有问题整改到位，具体措施如下：（一）压实核心制度执行，筑牢质量安全底线1.完善核心制度执行细则。1周内完成首诊负责、急会诊、手术分级等制度的科室执行细则修订：明确急诊转入患者首诊医师接诊时限（30分钟内必须查看），护士站设置转入患者登记本，记录转入时间并提醒医师；建立“双会诊备班制”，每日安排2名医师承担会诊任务，1名负责日常操作，1名负责应急会诊，确保急会诊10分钟内到达；明确局麻手术安全核查流程，由手术医师、巡回护士、麻醉医师（或第二手术助手）三方共同核查，签名确认。该项由医疗副主任XXX负责，整改时限1周，长期落实，每月抽查核心制度执行情况，合规率达到95%以上。2.强化三级查房质控。电子病历系统设置三级查房记录24小时内签名确认权限，逾期无法补签；每周由质控员抽查10份运行病历的三级查房记录，重点核查主任查房的指导性意见、主治医师查房的病情分析，对内容空洞、流于形式的查房记录，扣除当事人当月绩效50元/份；主治医师外出参会、休假时，必须提前1天向科主任报备，做好工作交接，由同组其他主治医师代行查房职责，确保每日至少1次主治医师查房。该项由科主任XXX负责，长期落实，每月三级查房记录合格率达到95%以上。3.规范疑难病例讨论与抢救记录。明确疑难病例讨论必须提前24小时将病历资料发送至药学、影像等相关科室，邀请多学科人员参与，讨论记录必须明确结论的执行责任人、完成时间，由质控员每月核查，合格率达到100%；电子病历系统设置抢救结束后6小时补记提醒，未及时补记的自动锁定病历，需科主任审批后方可补写，抢救记录必须详细记录每一项措施的实施时间、药物剂量、给药途径，口头医嘱必须双人核对并在抢救后2小时内补录。该项由质控员XXX负责，长期落实，抢救记录合格率达到98%以上。（二）强化病历全流程质控，提升病历书写质量1.加强病历书写培训与带教。每月组织1次病历书写规范培训，结合实际案例讲解常见问题（复制粘贴、时效性不足、内容不完整等），新入职人员、规培医师必须经过病历书写培训并考核合格后方可独立书写病历，考核不合格者延长带教时间；实行“带教老师负责制”，规培医师、进修医师书写的病历必须由带教老师审核签名，带教老师对病历质量负主要责任。该项由医疗副主任XXX负责，每月1次培训，新入职人员培训率100%。2.建立三级质控体系。构建“管床医师每日自查-医疗组组长每周抽查-科室质控员每月核查”的三级质控体系，一级质控由管床医师每日下班前自查当日病历，二级质控由各医疗组组长每周抽查组内不少于5份运行病历，三级质控由质控员每月抽查不少于30份运行病历、20份归档病历；对发现的乙级病历，扣除管床医师及带教老师当月绩效100元/份，连续出现2份及以上乙级病历的，取消当月评优资格。3.完善电子病历智能监控。1个月内联合信息科完成电子病历智能预警功能调试，包括大段复制粘贴标记、病历时效性提醒、知情同意书缺项预警等功能，实现病历质量的事前、事中管控，减少事后整改成本。该项由质控员XXX、信息科工程师XXX共同负责，整改时限1个月，长期落实，每月病历甲级率达到90%以上，无丙级病历。（三）严格落实诊疗规范，推进同质化诊疗1.优化临床路径管理。安排医疗秘书兼任临床路径管理员，每日查看新入院患者，符合入组条件的48小时内必须完成入组，信息系统设置入组提醒，逾期未入组的自动通知路径管理员；细化变异退出判定标准，明确患者因素、医师因素、系统因素三类变异的具体情形，变异退出必须详细记录原因，由医疗副主任审批后方可退出；每月抽查20份路径病例，入组率达到85%以上，完成率达到90%以上，变异记录合格率达到100%。该项由路径管理员XXX负责，2周内完成变异标准修订，长期落实。2.强化单病种质量控制。将急性肺栓塞危险分层评估率、慢阻肺出院吸入药物处方率等单病种指标分解到各医疗组，纳入月度考核；每月由质控员调取单病种数据，对未达标的医疗组进行通报，要求分析原因并制定改进措施；慢阻肺患者出院时未开具吸入药物的，必须记录原因（患者拒绝的需签署知情同意书），否则扣除管床医师绩效50元/例。该项由科主任XXX负责，1个月内完成指标分解，单病种各项指标达标率达到95%以上。3.规范诊疗方案管理。每季度组织1次最新诊疗指南培训，针对肺癌、肺炎、哮喘等常见疾病，及时更新诊疗规范；化疗方案、特殊治疗方案必须经过医疗组集体讨论，符合指南要求，若采用非指南推荐方案，必须有充分的循证医学依据，在病历中详细记录并报科主任审批。该项由各医疗组组长负责，每季度1次培训，诊疗指南依从性达到95%以上。（四）深化药事精细化管理，促进临床合理用药1.严格抗菌药物分级管理。信息系统严格管控抗菌药物开具权限，限制使用级必须由副主任医师及以上人员开具，特殊使用级必须经过药学部会诊审批后方可开具，无会诊记录的系统自动拦截；临床药师每周参与科室查房，指导抗菌药物合理使用，重点关注降阶梯治疗时机，力争将抗菌药物使用强度控制在40DDDs/100人天以内；每月抽查30份抗菌药物医嘱，对分级管理落实不到位、无指征用药、疗程不合理的，扣除当事人绩效100元/份。该项由临床药师XXX、医疗副主任XXX负责，长期落实，治疗性抗菌药物使用前病原学送检率达到60%以上，限制使用级达到70%以上，特殊使用级达到80%以上。2.规范重点药物管理。每月组织1次麻精药品、抗肿瘤药物管理培训，严格落实处方剂量、空安瓿回收、知情同意、病理确认等要求；麻精药品由护士长每月抽查处方，合格率达到100%；抗肿瘤药物由临床药师每周审核医嘱，合理率达到95%以上；辅助用药实行指征管理，无明确指征的一律不得开具，临床药师每周审核，发现不合理用药及时干预。3.强化不良反应上报。1个月内组织全体医护人员学习药品不良反应上报规范，明确即使是轻微不良反应也必须及时上报，实行“谁发现谁上报”原则；每月统计不良反应上报情况，对漏报的人员扣除绩效50元/例，上报数量多、质量高的给予同等金额奖励。该项由质控员XXX负责，长期落实，不良反应漏报率降至5%以下。（五）筑牢院感防控防线，降低医院感染风险1.提高手卫生依从性。2周内完成手卫生设施补充，在病房走廊、病床旁、医师办公室等位置增加速干手消毒剂，方便医护人员使用；每月组织手卫生培训，由院感护士每日抽查20次手卫生时机，医师依从率达到80%以上，护士依从率达到90%以上；将手卫生依从性与个人绩效挂钩，未按要求执行的扣除20元/次。2.强化无菌操作与多重耐药菌管理。针对支气管镜操作、中心静脉导管维护等有创操作，严格落实无菌操作规范，操作前必须穿戴好口罩、帽子、无菌手套，手套破损及时更换，每月抽查10次操作，无菌操作合格率达到100%；内镜清洗消毒严格执行《软式内镜清洗消毒技术规范》，每日由内镜护士记录消毒时间、生物监测结果，院感护士每周抽查，合格率达到100%；多重耐药菌患者检出后，管床医师2小时内下达接触隔离医嘱，护士1小时内张贴隔离标识，落实隔离措施，院感护士每日督查，未及时落实的扣除管床医师及责任护士各50元/例。3.规范医疗废物与重点环节防控。医疗废物桶必须加盖，锐器盒达到3/4时及时更换，由责任护士每班交接检查；呼吸道传染病防控方面，严格落实发热患者先核酸后住院的要求，急诊抢救患者需在病历中记录情况，事后及时补做；加强陪护人员管理，每日由责任护士宣教口罩佩戴要求，抽查依从率达到90%以上。该项由院感护士XXX、护士长XXX负责，长期落实。（六）规范设备耗材管理，夯实运行保障基础1.实行设备包机到人制度。1周内完成所有设备的责任划分，每台设备明确1名责任人，负责日常清洁、维护、报修，每日交接班时检查设备状态、有效期，备用设备必须保持待机充电状态，确保随时可用；每周由设备管理员（护士兼任）对所有设备进行1次全面检查，发现问题及时报修，设备完好率达到100%；建立设备有效期预警台账，除颤仪电极片、急救药品等提前1个月更换。该项由设备管理员XXX负责，长期落实。2.规范耗材全流程管理。高值耗材实行“一物一码”溯源管理，使用后及时销账，出入库数量每日核对，确保账物相符；耗材储存严格按照院感要求，距离地面≥10cm，距离墙