慢性病随访制度

慢性病随访制度一、随访管理对象与纳入标准（一）适用人群本制度覆盖辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民）中经二级及以上医疗机构临床确诊的慢性疾病患者，核心管理病种包括原发性高血压、2型糖尿病、严重精神障碍、活动性肺结核，扩展管理病种包括慢性阻塞性肺疾病（稳定期）、脑卒中恢复期、冠心病稳定型心绞痛，各地可结合辖区慢病流行特点、基层服务能力适当扩展管理病种，优先纳入65岁以上老年患者、合并并发症患者、低收入家庭患者等重点人群。（二）诊断标准1.原发性高血压：依据《中国高血压防治指南（2023年版）》，未使用降压药物情况下，非同日3次诊室收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，排除肾性、内分泌性等继发性高血压后确诊；既往有高血压病史、目前正在服用降压药物的患者，即使血压低于140/90mmHg仍纳入管理。65岁及以上老年患者的血压分层诊断标准与成年人一致，控制目标可结合个体情况适当放宽至收缩压<150mmHg。2.2型糖尿病：依据《中国2型糖尿病防治指南（2022年版）》，具有多饮、多尿、多食、无诱因体重下降等典型糖尿病症状，且随机静脉血糖≥11.1mmol/L，或空腹静脉血糖≥7.0mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验2小时静脉血糖≥11.1mmol/L；无典型症状者需非同日3次测量达标后方可确诊。指尖血糖仅用于初步筛查，不得作为确诊依据。3.严重精神障碍：包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍6类，经精神科执业医师确诊、符合纳入管理标准且本人/监护人同意纳入的患者。4.活动性肺结核：经辖区结核病防治机构确诊，处于6-8个月抗结核治疗周期内的涂阳、涂阴肺结核患者，包括初治、复治及耐药肺结核患者。5.扩展病种诊断参照各病种国家最新临床诊疗指南执行，其中慢性阻塞性肺疾病需经肺功能检查（FEV1/FVC<70%）确诊，脑卒中恢复期指发病后2周至6个月、生命体征稳定的患者，冠心病稳定型心绞痛指近3个月内发作频率、程度、诱发因素无明显变化的患者。（三）纳入流程1.严格落实35岁以上居民首诊测血压、测血糖制度，基层医疗机构首诊测压、测糖执行率需达100%，对首诊发现的血压、血糖异常患者，需建立异常登记本，指导患者1-2周内复查，确诊后7个工作日内纳入慢病专项管理。2.患者发现渠道包括基层医疗机构首诊筛查、居民年度健康体检、上级医院转诊反馈、疾病预防控制机构信息推送、居民主动申报、社区网格排查、家庭医生签约服务摸排等，所有确诊患者需统一纳入国家居民健康档案信息系统管理，不得出现体外循环档案。3.纳入管理时需完成基线调查，内容包括基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式、居住地址、医保类型、主要照料人）、既往病史、家族史、生活方式（吸烟、饮酒、饮食、运动、睡眠）、用药史、体格检查、实验室检查结果、并发症情况等，基线资料完整率需达95%以上，缺项需在1个月内补充完善。二、随访分类与频次要求（一）通用分类规则根据患者病情控制情况、并发症程度、风险等级实行分层随访，随访方式包括门诊面对面随访、家庭访视、电话随访、互联网远程随访四类，其中面对面随访（含门诊、家庭访视）占比不得低于85%，电话、远程随访仅适用于病情稳定、连续2次以上控制达标、无严重并发症的低危患者，且每年电话/远程随访不得超过2次。（二）核心病种随访频次1.原发性高血压（1）血压控制满意（收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg，65岁及以上患者收缩压<150mmHg且舒张压<90mmHg）、无新发并发症、用药依从性好的患者，每3个月至少1次面对面随访，每年至少4次。（2）血压控制不满意（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）的患者，需在2周内随访，调整治疗方案；连续2次调整后仍未达标的，需转诊上级医院，转诊后2周内跟踪随访转诊结果。（3）合并靶器官损害（心、脑、肾、眼底病变）、属于很高危层级的患者，每1-2个月随访1次，病情稳定后调整为每3个月1次。2.2型糖尿病（1）空腹血糖控制满意（<7.0mmol/L）、无新发并发症、用药依从性好的患者，每3个月至少1次面对面随访，每年至少4次，每3个月可结合随访复查1次糖化血红蛋白。（2）空腹血糖控制不满意（≥7.0mmol/L）的患者，需在2周内随访，调整治疗方案；连续2次调整后仍未达标的，需转诊上级医院，转诊后2周内跟踪随访结果。（3）合并糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等严重并发症的患者，每1-2个月随访1次，病情稳定后调整为每3个月1次。3.严重精神障碍（1）病情稳定（精神症状消失、自知力恢复、社会功能良好、无药物不良反应）的患者，每3个月至少1次面对面随访，每年至少4次。（2）病情基本稳定（精神症状部分存在、自知力部分恢复、社会功能轻度受损）的患者，每1个月至少1次面对面随访，连续3个月稳定后调整为每3个月1次。（3）病情不稳定（存在明显幻觉妄想、冲动伤人、自伤自杀倾向、严重药物不良反应）的患者，需立即转诊，2周内随访转诊结果，病情稳定后纳入常规管理。4.活动性肺结核（1）强化治疗期（治疗前2个月）每2周至少1次面对面随访，巩固治疗期（治疗后4-6个月）每月至少1次面对面随访，全程随访次数不少于6次。（2）出现咯血、高热、呼吸困难等急症的患者，需立即转诊，24小时内跟踪随访情况。（3）耐药肺结核患者随访频次参照耐药结核病防治规范执行，每月至少1次痰培养复查随访。（三）扩展病种随访频次1.慢性阻塞性肺疾病稳定期患者每3个月至少1次面对面随访，急性加重期患者1周内随访，每年至少1次肺功能复查。2.脑卒中恢复期患者每2个月至少1次面对面随访，出现新发肢体无力、言语不清、意识障碍等症状的立即转诊，每6个月至少1次神经功能评估。3.冠心病稳定型心绞痛患者每3个月至少1次面对面随访，发作频率增加、程度加重的1周内随访，每年至少1次心电图或冠脉CT复查。（四）特殊人群随访频次65岁以上老年慢病患者、合并2种及以上慢病患者、失能失智患者、独居老人等重点人群，随访频次在常规基础上增加50%，每2个月至少1次随访，其中失能失智患者优先安排家庭访视。三、随访核心内容与操作规范（一）通用随访内容1.基本信息核实：每次随访需核对患者联系方式、居住地址、照料人信息，每年至少更新1次完整基本信息，信息变动需在3个工作日内录入健康档案系统。2.生命体征测量：严格按照操作规范测量血压、血糖、心率、体重、腰围、身高，所有测量数据需精确到规范单位，其中血压精确到1mmHg，血糖精确到0.1mmol/L，体重精确到0.1kg，腰围精确到0.1cm。（1）血压测量规范：测量前30分钟禁止吸烟、饮咖啡/茶、剧烈运动，排空膀胱，安静休息至少5分钟；取坐位，上臂裸露并与心脏同高，袖带气囊覆盖80%以上上臂周径，袖带下缘距肘弯2.5cm，松紧以插入1-2指为宜；采用经校准的上臂式电子血压计，连续测量2次，间隔1-2分钟，差值>10mmHg时测量第3次，取后2次平均值；首诊患者需测量双上臂血压，后续固定测量血压较高侧。（2）血糖测量规范：空腹血糖需禁食8小时以上，采血前用75%酒精消毒指尖，待干后采血，弃去第一滴血液，取第二滴血液检测；采用经校准的便携式血糖仪，试纸在有效期内，测量结果异常（<3.9mmol/L或>16.7mmol/L）时需立即复核，必要时抽取静脉血送检。3.用药依从性评估：采用Morisky8-item服药依从性量表评估，得分8分为依从性好，6-7分为中等，<6分为依从性差；对依从性差的患者需分析原因（忘记服药、不良反应、经济原因、认为病情好转停药等），针对性开展干预，每次随访需记录药名、剂量、频次、漏服次数、不良反应情况。4.生活方式评估与指导（1）吸烟评估：记录吸烟量（支/天）、烟龄、戒烟意愿，对吸烟者提供戒烟指导，包括戒烟益处、戒烟方法、戒烟药物使用，每次随访跟踪戒烟进展，戒烟成功率需达30%以上。（2）饮酒评估：按公式“酒精量（g）=饮酒量（ml）×酒精度数×0.8”计算每日酒精摄入量，男性控制在25g/天以内（相当于啤酒750ml、葡萄酒250ml、38度白酒75g），女性控制在15g/天以内，对过量饮酒者进行戒酒/限酒指导。（3）饮食评估：记录每日盐、油摄入量，指导高血压患者每日盐摄入<5g（含隐形盐，如酱油、咸菜、加工食品），糖尿病患者每日主食200-300g（优先全谷物）、油<25g、蔬菜300-500g、水果200-350g（两餐之间食用），发放个体化饮食处方，推广控盐勺、控油壶使用。（4）运动评估：指导患者每周至少150分钟中等强度有氧运动（心率达到（220-年龄）×60%-70%，感觉微喘但能正常交谈），每次30分钟以上，每周5次，避免剧烈运动；合并严重并发症患者需在医师指导下制定运动方案。（5）体重管理：指导患者将BMI控制在18.5-23.9kg/㎡，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，超重/肥胖患者每月减重0.5-1kg为宜。5.并发症筛查与预警：每次随访询问患者是否出现新发不适症状，如高血压患者的头痛头晕、视物模糊、胸闷胸痛、水肿，糖尿病患者的多饮多尿、手足麻木、皮肤破溃、视力下降，对疑似并发症患者及时安排进一步检查或转诊。6.健康教育：每次随访需结合患者病情提供至少1项针对性健康教育内容，不得千篇一律，健康教育知晓率需达80%以上。7.预约下一次随访：明确告知患者下次随访时间、方式、注意事项，对失访患者需通过电话、短信、网格员上门等方式追访，追访率需达90%以上。（二）病种专属随访内容1.高血压患者：每年至少1次尿微量白蛋白/肌酐比值、眼底检查、肾功能检查，排查高血压肾病、高血压视网膜病变；对服用ACEI/ARB类药物的患者监测血钾、肌酐水平，对服用利尿剂的患者监测电解质。2.糖尿病患者：每3个月至少1次糖化血红蛋白检测（控制目标<7%），每年至少1次尿微量白蛋白/肌酐比值、眼底检查、10g尼龙丝足部触觉检查，排查糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足；对服用二甲双胍的患者监测胃肠道反应，对服用磺脲类药物的患者监测低血糖情况。3.严重精神障碍患者：每次随访评估精神症状（幻觉、妄想、行为异常）、社会功能（工作、生活、社交能力）、药物不良反应（锥体外系反应、体重增加、血糖血脂异常），每年至少1次血常规、肝功能、肾功能、心电图检查。4.活动性肺结核患者：每次随访评估咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗等症状变化，强化期每月1次痰涂片/痰培养检查，巩固期每2个月1次痰涂片/痰培养检查，每2个月1次胸部影像学检查，监测肝肾功能、胃肠道反应、视神经炎等药物不良反应。四、随访工作全流程管理（一）随访计划制定每季度初由基层医疗机构慢病管理科牵头，结合在管患者数量、风险等级、随访周期，制定本季度随访计划，明确随访人员、时间、方式、重点人群，优先安排病情不稳定、老年、失能、并发症患者的随访，计划细化到村/社区、到人，月度计划完成率需达95%以上。（二）随访预约提醒随访前3天通过短信、微信、电话、网格员通知等方式提醒患者，告知随访时间、地点、需携带的资料（用药清单、既往检查报告），对行动不便的患者提前告知家庭访视安排。（三）随访实施与分类干预随访人员按照计划开展随访，当场填写随访记录，根据患者控制情况分类干预：1.控制达标、病情稳定的患者，维持现有治疗方案，预约下一次随访。2.控制未达标、病情较轻的患者，优先调整用药方案或生活方式干预，2周内随访评估效果。3.病情加重、出现并发症、调整方案后仍未达标的患者，及时开具转诊单，通过医联体绿色通道转诊上级医院，2周内跟踪转诊结果，更新档案信息。（四）年度健康评估所有在管慢病患者每年至少开展1次较全面的健康检查，可与最后一次季度随访同步进行，检查项目包括一般检查、血常规、尿常规、空腹血糖、血脂四项、肝功能、肾功能、心电图、腹部B超，65岁以上患者加做认知功能、生活能力评估，年度体检完成率需达90%以上。体检结束后10个工作日内将结果反馈给患者，出具个体健康评估报告，调整管理方案。（五）双向转诊衔接落实分级诊疗双向转诊机制，上级医院确诊的慢病患者需在1周内将信息推送到患者居住地基层医疗机构，基层医疗机构收到信息后7个工作日内联系患者纳入管理；基层转诊的慢病患者，上级医院需在2个工作日内反馈接诊结果，诊疗方案调整后及时同步到基层，保证管理连续性。五、随访质量控制指标与质控方式（一）核心质控指标所有指标均符合国家基本公共卫生服务规范及慢性病防治中长期规划要求：1.管理率指标：高血压患者管理率≥45%，糖尿病患者管理率≥40%，严重精神障碍患者管理率≥80%，活动性肺结核患者规范管理率≥90%。2.规范管理指标：高血压、糖尿病患者规范管理率≥70%，严重精神障碍患者规范管理率≥80%，随访记录完整率≥90%，面对面随访占比≥85%。3.控制效果指标：高血压患者血压控制率≥50%，糖尿病患者血糖控制率≥50%，严重精神障碍患者病情稳定率≥80%，肺结核患者治疗成功率≥90%。4.真实性指标：随访信息真实率≥95%，不得编造随访记录、虚增管理人数，年度体检真实率≥95%。（二）质控层级与方式1.机构自查：基层医疗机构每月开展1次自查，抽查不少于10%的在管患者档案，通过电话复核、入户核实等方式验证随访真实性，建立问题台账，当月整改到位。2.区县督查：区县疾病预防控制中心每季度开展1次督查，抽查不少于5%的基层机构、不少于5%的在管患者档案，通报督查结果，扣减不合格机构相应公卫经费。3.市级抽查：市级卫生健康行政部门每半年开展1次抽查，抽查不少于2%的基层机构、不少于2%的在管患者档案，抽查结果纳入年度绩效考核。（三）问题整改对质控中发现的档案缺项、随访不真实、控制率偏低等问题，责任单位需在15个工作日内提交整改报告，明确整改措施、时限、责任人，整改完成后组织复核，连续两次整改不到位的，约谈机构主要负责人。六、随访人员岗位职责与能力要求（一）岗位职责1.慢病管理医师（全科医师）：负责患者建档、随访计划制定、病情评估、治疗方案调整、转诊、健康教育、年度体检评估，对随访质量负主要责任，每人管理高血压、糖尿病患者数量原则上不超过800人。2.社区护士：协助医师开展生命体征测量、标本采集、用药指导、健康教育，负责随访预约、提醒、档案录入、数据上报，每人配合管理患者数量原则上不超过1500人。3.公卫医师：负责慢病数据统计分析、质量控制、业务培训、与疾控机构对接，组织开展社区慢病宣传教育活动。4.乡村医生/社区网格员：负责辖区内慢病患者初步筛查、信息上报、随访通知、政策宣传，协助开展家庭访视，偏远地区乡村医生可承担一般稳定患者的常规随访工作。5.专科医师：医联体上级医院的心血管、内分泌、精神科、结核科专科医师，负责疑难病例会诊、基层人员培训、转诊绿色通道对接，每月至少到基层坐诊1次。（二）能力要求1.慢病管理医师需具备执业医师或执业助理医师资格，经过市级以上慢病管理专项培训并考核合格，每年接受不少于8学时的慢病继续医学教育。2.社区护士需具备注册护士资格，经过慢病护理培训合格，每年接受不少于6学时的相关培训。3.所有随访人员需熟练掌握各慢病诊断标准、随访流程、操作规范、转诊指征，具备基本的沟通能力和健康教育能力。七、信息安全与隐私保护规则（一）权限管理慢病患者信息存储在国家居民健康档案信息系统，实行分级权限管理，基层随访人员仅可查看本辖区在管患者信息，不得越权查询其他区域、其他人群的健康信息，操作人员需实名认证，不得转借账号。（二）信息使用随访过程中获取的患者个人信息、病情信息、家族史等仅用于慢病管理、公共卫生服务、法定传染病报告，不得向任何第三方泄露，医保报销、商业保险核查等需提供患者信息的，必须取得患者或监护人书面授权。（三）存储要求纸质随访记录、体检报告等资料需专柜上锁保存，保存期限不少于30年；电子数据需定期备份，备份数据离线存储，防止数据泄露、丢失。（四）责任追究严禁将慢病患者信息用于商业推广、保险推销、电信诈骗等非医疗用途，违反规定的，依照《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国医师法》等法律法规追究相关人员责任，构成犯罪的移送司法机关处理。八、考核评估与激励问责机制（一）考核内容考核维度包括管理率、规范管理率、控制率、随访真实性、档案完整性、患者满意度、培训完成率，其中患者满意度权重不低于15%，需达到85%以上。（二）考核方式考核分为日常考核（占40%）和年度考核（占60%），日常考核以每月自查、季度督查结果为准，年度考核结合年度数据汇总、现场抽查、患者访谈、第三方评估结果综合判定。（三）激励措施1.对考核优秀的慢病管理团队和个人，给予绩效奖励，奖励额度不低于科室月度绩效的20%。2.连续三年考核优秀的慢病管理人员，优先推荐职称评审、评优评先、外出进修学习。3.管理率、控制率超过辖区平均水平10%以上的机构，给予额外公卫经费奖励，用于团队建设、设备采购。（四）问责机制1.随访记录造假、虚报管理人数的，扣减相应公卫经费，对责任人员给予通报批评、绩效扣减，情节严重的暂停执业资格。2.连续两个季度考核排名末位的机构，约谈机构负责人，限期整改；整改后仍不达标的，调整基本公共卫生服务任务。3.因随访不到位导致患者出现严重并发症、不良事件的，依照相关规定追究责任。九、特殊情形随访管理细则（一）流动慢病患者对流出本辖区居住超过3个月的患者，及时更新联系方式，转介到流入地基层医疗机构，做好档案交接，保证管理连续性；对流入本辖区居住满3个月的外