慢病随访管理服务规范

慢病随访管理服务规范本规范适用于全国各级各类医疗卫生机构、已取得医疗服务资质的第三方健康服务机构开展的高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中后遗症、慢性肾脏病3-5期（非透析）、恶性肿瘤居家康复期等常见慢性疾病的随访管理服务，其他慢性疾病随访工作可参照本规范执行。2术语和定义2.1慢病随访：指医疗卫生机构及合规服务人员对慢性疾病患者、高危人群开展的定期健康监测、病情评估、健康指导、诊疗调整、转诊对接等连续性健康管理服务，旨在控制疾病进展、预防并发症、提高生活质量。2.2规范随访率：指在一定周期内，按照规范要求完成全部随访内容的慢病患者人数占同期应随访慢病患者总人数的比例。2.3慢病高危人群：指尚未确诊慢病，但存在一项及以上慢病主要危险因素的人群，包括但不限于：收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg、空腹血糖6.1-7.0mmol/L或糖负荷后2小时血糖7.8-11.1mmol/L、超重或肥胖（BMI≥24kg/m²）、吸烟、长期过量饮酒、慢病一级亲属患病史、年龄≥40岁。2.4用药依从性：指患者按照医嘱按时、按量服用药物的程度，采用Morisky用药依从性量表（MMAS-8）评估，满分8分，得分≥6分为依从性良好，<6分为依从性差。3基本原则3.1以人为中心：坚持以患者健康需求为核心，统筹兼顾疾病控制、生活质量提升、心理社会支持，避免仅关注生化指标而忽视患者个体差异与主观诉求。3.2同质化服务：严格遵循国家发布的慢病诊疗指南、公共卫生服务规范制定随访标准，确保不同层级、不同地区的随访服务内容、质量要求统一，缩小服务差距。3.3医防融合：整合预防、医疗、康复、护理资源，打通基层医疗卫生机构与二级及以上医疗机构的信息壁垒，建立双向转诊、联合随访机制，实现疾病全周期管理。3.4隐私保护：严格遵守个人信息保护相关法律法规，规范随访信息的采集、存储、使用、传输流程，保障患者个人健康信息安全，严禁泄露、倒卖患者信息。3.5动态调整：根据患者病情变化、控制效果、并发症发生情况，动态调整管理级别与随访方案，避免僵化管理，提升服务针对性。4服务对象分类4.1确诊慢病患者：指经二级及以上医疗机构明确诊断的慢性疾病患者，按照病情严重程度分为两类：4.1.1一般管理对象：病情稳定，连续3个月核心控制指标达标，无新发并发症或并发症稳定，用药依从性良好，生活方式基本健康的患者。4.1.2重点管理对象：存在以下任一情况的患者：①连续2次随访核心指标未达控制目标；②合并2种及以上慢性疾病；③存在活动性并发症或近期新发并发症；④年龄≥80岁且独居、失能或半失能；⑤认知功能障碍或精神疾病患者；⑥低收入或医疗保障水平较低，存在用药中断风险；⑦妊娠或哺乳期女性慢病患者。4.2慢病高危人群：符合2.3定义的人群，纳入危险因素干预与定期筛查范围。4.3康复期患者：指慢病急性发作治疗后出院、术后需居家康复的患者，纳入强化随访管理范围。5随访主体与资质要求5.1随访主体及职责5.1.1基层医疗卫生机构：是慢病随访管理的责任主体，由家庭医生团队承担具体随访工作，团队成员包括全科医师、公共卫生医师、注册护士、执业药师、健康管理师，有条件的可配备心理咨询师、康复治疗师、社会工作者。主要职责包括：建立与维护慢病患者健康档案、开展患者筛查与分级管理、制定个体化随访计划、实施随访服务、开展健康教育与自我管理培训、落实双向转诊、上报慢病监测数据。5.1.2二级及以上医疗机构慢病专科：负责为疑难重症患者制定个体化诊疗方案，对基层随访工作提供技术指导与培训，接收基层转诊的急危重症与病情复杂患者，与基层联合开展重点对象随访，参与随访质量评估。5.1.3疾病预防控制机构：负责辖区慢病随访工作的技术管理、质量控制、数据汇总分析、人员培训，定期开展效果评估，为卫生健康行政部门提供决策依据。5.1.4第三方医疗服务机构：需取得医疗机构执业许可证或健康管理服务资质，经属地卫生健康行政部门备案后，可在医疗机构委托下开展辅助随访服务，包括健康提醒、数据采集、健康教育资料发放等，不得开展诊疗活动、调整用药方案、出具医学诊断。5.2随访人员资质要求5.2.1开展病情评估、诊疗方案调整、药物处方的人员，需具备执业医师资格，且注册范围与所从事慢病管理专业相符。5.2.2开展用药指导的人员，需具备执业药师资格或经药学专业培训合格的临床医师、护士。5.2.3开展心理评估与干预的人员，需具备心理咨询师或心理治疗师资质，或经精神卫生专业培训合格。5.2.4开展生命体征测量、健康教育、生活方式指导的人员，需经慢病随访规范培训并考核合格。5.2.5上门随访需由2名及以上具备资质的工作人员共同开展，其中至少1名为执业医师或注册护士。6随访内容与要求6.1通用随访内容6.1.1核心指标采集严格按照操作规范采集生命体征与疾病相关指标，确保数据准确可追溯。（1）基本体征：身高、体重、腰围、BMI，测量时患者需脱鞋、穿轻便衣物，腰围测量位置为髂前上棘与第十二肋骨下缘连线的中点，水平绕腹一周，读数精确到0.1cm；BMI计算公式为体重（kg）除以身高（m）的平方，精确到0.1kg/m²。（2）血压测量：采用经国家计量部门校准的上臂式电子血压计，患者取坐位，右上臂与心脏处于同一水平，休息5分钟后测量，连续测量2次，间隔1-2分钟，取2次平均值，若2次收缩压差值>10mmHg或舒张压差值>5mmHg，需测量第3次，取后2次平均值。首诊或怀疑外周血管疾病的患者需同时测量双侧上肢血压。（3）血糖测量：采用经校准的便携式血糖仪，空腹血糖需禁食8小时以上采集，餐后2小时血糖从进食第一口饭开始计时，采血前需用75%酒精消毒手指，待干后采血，弃去第一滴血液，使用第二滴血液测量。（4）其他指标：根据病种需要测量血氧饱和度、心率、呼吸频率、峰流速等，测量方法符合操作规范。6.1.2病情与依从性评估（1）症状评估：询问患者上次随访以来的不适症状，如头痛、头晕、胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、肢体麻木、视力下降等，判断疾病稳定情况，排查急症先兆。（2）用药依从性评估：采用MMAS-8量表评估，对依从性差的患者，逐一分析原因，包括遗忘服药、担心副作用、经济负担、认为病情好转自行停药、用药方案复杂记不清等，针对性制定干预措施。（3）生活方式评估：采用24小时膳食回顾法评估盐、油、糖摄入量，询问每周中等强度运动时长、运动类型，吸烟年限、每日吸烟量、是否尝试戒烟，饮酒频次、单次饮酒量（折合成纯酒精克数），每日睡眠时长、是否存在失眠、打鼾憋醒等情况。（4）并发症筛查：按照病种筛查周期要求，定期开展并发症相关检查，及时发现早期并发症，调整管理方案。（5）心理状态评估：采用PHQ-9抑郁筛查量表、GAD-7焦虑筛查量表开展年度评估，重点管理对象每半年评估1次，得分≥5分提示存在可疑情绪问题，需开展心理疏导；得分≥10分或存在自伤倾向的，需转诊至精神卫生机构。6.1.3健康指导与干预（1）饮食指导：根据患者病情、体重、饮食习惯，制定个体化饮食方案，明确每日总热量、盐摄入量、油摄入量、主食分配，比如高血压患者每日盐摄入量≤5g，糖尿病患者每日主食量根据体重与活动量调整，粗细搭配，升糖指数低的食物占比≥50%。（2）运动指导：根据患者年龄、病情、运动耐量，制定个体化运动处方，包括运动类型、运动强度、运动时长、运动频次，比如稳定期慢病患者每周累计中等强度有氧运动≥150分钟，每次30分钟以上，每周5次，搭配每周2次抗阻运动，避免空腹运动，随身携带急救药物与糖块。（3）用药指导：向患者讲解药物的作用、用法、用量、常见副作用及应对方法，提醒患者不要自行停药、换药，对用药方案复杂的患者，采用分药盒、手机提醒等方式提高依从性，定期核对用药，避免多重用药风险。（4）自我管理技能培训：指导患者正确测量血压、血糖，识别急症先兆，掌握应急处理方法，学会记录健康日记，定期监测指标变化。（5）心理疏导：对存在轻度情绪问题的患者，开展倾听、共情、认知调整等心理疏导，鼓励患者参与社区慢病互助小组，缓解焦虑抑郁情绪。6.1.4转诊与跟踪对符合转诊指征的患者，及时开具双向转诊单，告知转诊注意事项，对接上级医疗机构专科门诊，转诊后2周内跟踪转诊结果，了解上级机构的诊疗意见，更新患者健康档案，调整后续随访方案。6.2主要病种核心随访指标与控制目标6.2.1高血压：核心指标为诊室血压，一般患者控制目标为<140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾脏病、冠心病的患者控制目标为<130/80mmHg，65岁及以上老年患者可放宽至<150/90mmHg，能耐受者可进一步降至<140/90mmHg；年度筛查指标包括尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值、肾功能、电解质、血脂、心电图、颈动脉超声、眼底检查，其中尿微量白蛋白/肌酐比值、眼底检查每年至少1次。6.2.22型糖尿病：核心指标为空腹血糖、非空腹血糖、糖化血红蛋白，一般患者控制目标为空腹4.4-7.0mmol/L、非空腹<10.0mmol/L、糖化血红蛋白<7.0%；65岁及以上老年患者、合并严重并发症的患者可放宽至糖化血红蛋白<8.0%；年度筛查指标包括糖化血红蛋白（每3个月1次，达标者每6个月1次）、尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值、肝肾功能、血脂、眼底检查（每年1次）、足部触觉/痛觉/温度觉检查（每半年1次）、踝肱指数（每年1次）。6.2.3慢性阻塞性肺疾病：核心指标为血氧饱和度、肺功能（FEV1/FVC、FEV1占预计值百分比），稳定期患者静息血氧饱和度≥92%，急性加重期需及时转诊；年度筛查指标包括肺功能（每半年1次，重度患者每3个月1次）、胸部CT（每年1次）、动脉血气分析（中重度患者每年1次）。6.2.4冠状动脉粥样硬化性心脏病：核心指标为血脂（LDL-C）、血压、血糖，极高危患者LDL-C控制目标为<1.8mmol/L，高危患者<2.6mmol/L；稳定期患者每半年检查1次血脂、心电图，每年检查1次超声心动图、肝肾功能，心绞痛发作频繁的及时转诊。6.2.5脑卒中后遗症：核心指标为血压、血糖、血脂、神经功能缺损评分（NIHSS）、日常生活能力评分（ADL），血压控制目标为<140/90mmHg，合并糖尿病的<130/80mmHg；每3个月评估1次ADL评分，每半年评估1次NIHSS评分，每年复查头颅CT或MRI、颈动脉超声。6.2.6慢性肾脏病3-5期（非透析）：核心指标为血压、尿蛋白定量、估算肾小球滤过率（eGFR）、血肌酐，血压控制目标为<130/80mmHg，尿蛋白定量>0.5g/24h的患者可进一步控制至<125/75mmHg；每1-3个月复查肾功能、尿常规、电解质，每半年复查泌尿系超声。6.3随访频次要求6.3.1一般管理对象：病情稳定、连续3个月核心指标达标的患者，每3个月随访1次，每年开展1次全面健康评估与并发症筛查。6.3.2重点管理对象：每1个月随访1次，连续2次指标达标且稳定的，可转为一般管理；连续2次随访指标仍未达标的，需转诊至上级医疗机构，调整方案后每2周随访1次，直至病情稳定。6.3.3慢病高危人群：每6个月随访1次，开展危险因素干预与健康指导，每年完成1次慢病相关指标筛查。6.3.4急性发作恢复期/术后患者：出院后2周内完成首次入户随访，评估恢复情况，指导居家护理与用药，之后每1个月随访1次，连续3个月病情稳定后转为相应级别的常规管理。6.3.5应急随访：患者出现急症先兆或主动求助的，需在2小时内响应，开展应急指导，必要时协助呼叫急救服务，急症处置后1周内开展随访，评估恢复情况。7随访实施流程7.1档案建立与分级患者首次纳入管理时，需核实二级及以上医疗机构的诊断证明，完善电子健康档案，录入基本信息、诊断信息、用药史、过敏史、并发症情况、生活方式、家族史等内容，按照4.1的分类标准进行管理分级，结合患者个体需求制定个体化随访计划，明确随访方式、随访时间、随访内容，告知患者及家属随访安排，征得知情同意。7.2随访前准备随访人员提前1-2天调阅患者健康档案，回顾上次随访的指标情况、存在问题、干预措施，准备好经校准的测量工具、评估量表、健康教育资料、应急药品（硝酸甘油、葡萄糖片、氧气袋等，上门随访配备），通过电话或短信告知患者随访时间、注意事项，比如需测空腹血糖的提前禁食8小时，带齐近期用药与检查报告。7.3随访实施7.3.1身份核实：随访开始前，核对患者姓名、身份证号、档案编号等信息，确认身份无误。7.3.2信息采集：按照随访内容要求，逐一采集核心指标、症状、依从性、生活方式等信息，如实记录，不得编造数据。7.3.3病情评估：结合采集的信息，评估患者病情稳定情况、控制效果、并发症发生风险，分析存在的问题与原因。7.3.4干预指导：根据评估结果，开展针对性健康指导，需要调整诊疗方案的，由具备资质的执业医师制定调整方案，向患者讲解清楚调整的原因与注意事项。7.3.5预约随访：告知患者下次随访的时间、方式、需准备的资料，对行动不便的患者提前确认上门时间。7.3.6签字确认：门诊随访的由患者本人签字确认，上门随访的由患者或家属签字，电话/视频随访的记录接听人姓名、与患者关系，留存通话录音或视频截图（需征得患者同意）。7.4随访后处置7.4.1信息录入：随访结束后24小时内，将所有随访信息录入电子健康档案，确保信息完整、准确，与纸质记录一致。7.4.2问题处置：对指标未达标、依从性差的患者，分析原因，调整随访计划，增加随访频次或更换随访方式；对存在危急值的患者，立即启动应急处置流程。7.4.3转诊跟踪：对转诊患者，安排专人跟踪转诊到位情况，2周内核实上级机构的诊疗意见，更新档案信息，落实后续随访。7.5年度评估每年12月或患者管理满1年时，开展全面年度评估，汇总全年随访数据，评估核心指标控制情况、并发症进展情况、生活方式改善情况、自我管理能力、医疗费用情况，重新评定管理级别，制定下一年度的随访与管理计划，向患者反馈评估结果，解答患者疑问。8质量控制与评价8.1质量控制体系建立“机构自查、区级督查、市级抽查”的三级质量控制体系，基层医疗卫生机构每月开展1次自查，区县级疾病预防控制机构每季度开展1次督查，市级疾病预防控制机构每半年开展1次抽查，及时发现问题，督促整改。8.2核心质控指标8.2.1慢病规范管理率：指按照规范要求建立档案、定期随访、开展并发症筛查的慢病患者人数占辖区内已确诊慢病患者总人数的比例，高血压、2型糖尿病规范管理率≥70%，其他慢病规范管理率≥60%。8.2.2随访完成率：指实际完成随访的人数占同期应随访人数的比例，要求≥90%，重点管理对象随访完成率≥95%。8.2.3指标控制率：指核心控制指标达标的患者人数占管理患者总人数的比例，高血压血压控制率≥50%，2型糖尿病血糖控制率≥45%，慢阻肺稳定期肺功能维持率≥60%，冠心病血脂达标率≥55%。8.2.4随访信息准确率：指抽查的随访记录中，信息真实、准确、完整的记录数占抽查总记录数的比例，要求≥95%，严禁编造随访记录、虚假录入数据。8.2.5转诊到位率：指实际转诊至上级医疗机构并就诊的患者人数占应转诊患者总人数的比例，要求≥85%，急症转诊到位率100%。8.2.6患者满意度：采用抽样调查方式评估患者对随访服务的满意度，满意度得分≥85分。8.3质控方法采用查阅档案、电话回访、现场核实、数据比对等方式开展质控，每次抽查比例不低于管理总人数的5%，重点抽查重点管理对象、随访未达标患者、转诊患者的档案，对发现的问题建立整改台账，明确整改时限与责任人，整改后进行“回头看”，确保问题整改到位。9信息安全与隐私保护9.1权限管理慢病随访信息系统实行分级权限管理，根据岗位设置不同的访问权限，基层医疗卫生机构仅能访问本机构管理的患者档案，随访人员仅能访问本人负责管理的患者信息，修改诊疗方案需执业医师权限，且修改操作全程留痕，可追溯。9.2数据存储电子健康档案数据存储在符合国家网络安全等级保护三级要求的服务器中，定期开展数据备份，每日增量备份、每周全量备份，备份数据加密存储，异地备份点距离主站点≥50公里，备份数据保存期限不少于30年。纸质随访档案专人保管，存放在带锁的档案柜中，借阅需履行登记手续，不得带出档案管理室。9.3信息使用随访采集的个人健康信息仅可用于慢病管理、公共卫生服务、医学研究（需经伦理审查并征得患者知情同意），不得泄露、出售、非法提供给任何第三方，不得用于商业营销、保险核保等非医疗用途。9.4人员管理定期对随访人员开展信息安全与隐私保护培训，签订隐私保护承诺书，明确泄露患者信息的法律责任，对违反规定泄露患者信息的，按照《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗卫生人员信用管理办法》等规定予以处理，构成犯罪的依法追究刑事责任。9.5患者权利患者有权查阅、复制本人的随访记录与健康档案，发现信息有误的，有权要求管理机构予以更正，管理机构需在10个工作日内核实并更正，书面告知患者结果。10特殊人群随访管理10.1老年慢病患者针对65岁及以上老年患者，尤其是合并多种慢病、失能半失能、认知功能障碍的患者，优先采用上门随访方式，每次随访需核对全部用药（包括处方药、非处方药、保健品、中药饮片），评估多重用药风险，精简用药方案，避免药物相互作用与不良反应；开展跌倒风险评估，指导居家环境改造，如加装卫生间扶手、铺设防滑垫、移除地面障碍物；每半年开展1次认知功能筛查，对疑似痴呆的及时转诊；随访时同步告知家属管理要求，争取家属配合。10.2儿童青少年慢病患者针对18岁以下的1型糖尿病、儿童高血压、肥胖症等慢病患儿，随访时需有监护人在场，评估内容包括生长发育指标（身高、体重、骨龄、性发育阶段）、营养状况、学习情况、心理状态；制定饮食与运动方案时需兼顾生长发育需求，避免过度控制饮食影响生长；与学校建立联动机制，指导校医掌握患儿的应急处理方法，避免运动意外；每年开展1次心理评估，关注患儿的情绪状态与社交情况。10.3残障慢病患者针对肢体残疾、视力障碍、听力障碍、智力障碍的患者，全部纳入重点管理，采用上门随访方式，根据残障类型调整沟通方式，如视力障碍患者采用语音告知、盲文健康教育资料，听力障碍患者配备手语翻译或采用文字沟通，智力障碍患者由监护人代为沟通；评估居家环境的无障碍情况，指导家属开展居家护理，优先安排康复训练指导。10.4流动人口慢病患者针对在辖区居住满3个月的流动人口慢病患者，纳入本地慢病管理范围，享受与本地居民同等的随访服务；患者迁出时，管理机构需在10个工作日内将健康档案转至迁入地基层医疗卫生机构，并告知患者迁入后的管理机构联系方式；患者迁入时，管理机构需在收到档案后2周内完成首次随访，核实患者病情，制定随访计划，避免管理中断。10.5低收入慢病患者针对低保、特困、低收入家庭的慢病患者，协助申请慢病医保待遇、医疗救助、慈善药品援助等政策，降低用药负担；优先提供免费的血压血糖测量、健康教育、并发症筛查服务；对行动不便的免费上门随访，定期捐赠常用药品与健康物资，确保患者不因经济原因中断治疗。11应急随访处置规范11.1高血压急症患者收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg，伴头痛、呕吐、视物模糊、胸痛、意识障碍等症状时，立即指导患者平卧，头偏向一侧，避免呕吐物窒息，停止活动，不要自行服用短效硝苯地平片，防止血压骤降导致脑灌注不足；有条件的给予低流量吸氧，立即拨打120急救电话，随访人员需保持通话或在现场陪同，直至急救人员到达，同时通知家属，记录发病时间、症状、血压值等信息，后续跟踪治疗结果，1周内开展随访。11.2糖尿病急性并发症11.2.1低血糖：患者血糖<3.9mmol