麻 醉 术 前 访 视 记 录

麻醉术前访视记录访视时间：2024年5月12日16:30访视地点：胸外科住院部12病区3床病房患者基本信息：张某某，男，68岁，汉族，已婚，退休中学教师，身高172cm，体重69kg，BMI23.3kg/㎡，住院号X202405090318，科室：胸外科，床号：12-3。术前主要诊断：1.右肺上叶浸润性腺癌（cT2aN1M0，ⅡB期）；2.慢性阻塞性肺疾病（GOLD2级稳定期）；3.原发性高血压2级（很高危组）；4.2型糖尿病；5.冠状动脉粥样硬化性心脏病无症状性心肌缺血；6.右侧上颌窦囊肿术后12年。拟行手术名称：胸腔镜辅助下右肺上叶切除+纵隔淋巴结清扫术，拟行麻醉方式：静脉吸入复合全身麻醉联合超声引导下胸椎旁神经阻滞，手术体位：左侧90°折刀卧位，预计手术时长180-240min，预计术中出血量200-400ml，预计术中补液量1500-2000ml（晶体液1000-1500ml，胶体液500ml）。访视人员：麻醉科主治医师李某某，规培医师王某某。本次访视在患者本人及授权委托人（配偶刘某某，66岁，与患者为夫妻关系，身份证号XXXXXX1958XXXX2026，联系电话138XXXX7249，具备完全民事行为能力）共同在场下完成，患者意识清楚，对答切题，时间、地点、人物定向力完整，MMSE认知功能评分29分，能够准确提供病史、配合体格检查，具备知情同意签署资质。一、病史采集（一）现病史：患者2024年4月18日单位健康体检行胸部CT检查发现右肺上叶尖段大小约2.8cm×2.2cm分叶状软组织密度影，边缘可见毛刺及胸膜牵拉征，增强扫描呈不均匀强化，伴右肺门淋巴结肿大（短径1.1cm），发病时无咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛、胸闷、呼吸困难，无低热、盗汗、短期内体重显著下降等表现。2024年4月25日于我院呼吸科门诊行CT引导下经皮肺穿刺活检，病理回报：（右肺上叶）浸润性腺癌，腺泡型占比70%，贴壁型占比30%，未见明确脉管癌栓及神经侵犯。为行外科手术治疗于2024年5月9日入住胸外科，入院后完善术前常规检查及脏器功能评估，予布地奈德联合异丙托溴铵雾化吸入改善气道顺应性，口服缬沙坦氨氯地平片控制血压，皮下注射德谷门冬双胰岛素调控血糖，指导患者完成腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽排痰等术前呼吸功能训练。经3天术前优化，患者目前气道状态、血压、血糖均达到手术及麻醉要求，胸外科科室讨论后拟于2024年5月13日08:30实施手术。患者入院以来精神状态稳定，日常饮食、睡眠基本正常，大小便通畅，近3个月体重波动范围＜2kg，无明显消耗表现。（二）既往史：1.慢性阻塞性肺疾病病史8年，稳定期偶有活动后气促，快步行走3层楼需停下休息调整呼吸，每年秋冬季易出现急性加重，近1年急性加重1次（2023年11月），于社区卫生服务中心予抗感染、雾化平喘治疗5天后缓解，平素规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg），每日2次每次1吸，未行长期家庭氧疗，既往无呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病病史。2.高血压病史12年，最高血压168/98mmHg，平素规律口服缬沙坦氨氯地平片（缬沙坦80mg+氨氯地平5mg）每日1片晨起顿服，日常居家监测血压波动于125-140/75-85mmHg，病程中无头晕、头痛、视物模糊等症状，无脑出血、脑梗死、高血压肾损害、高血压性心脏病等并发症病史。3.2型糖尿病病史7年，初始予二甲双胍口服降糖治疗，3年前因口服药血糖控制不佳调整为皮下注射德谷门冬双胰岛素，方案为早16U、晚12U餐前15min皮下注射，日常居家监测空腹血糖6.2-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5-10.3mmol/L，无糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、酮症酸中毒等并发症病史。4.冠状动脉粥样硬化性心脏病病史3年，2021年因活动后偶发胸闷于我院行冠脉CTA检查提示左前降支近段混合斑块形成、管腔狭窄45%，右冠状动脉中段钙化斑块、管腔狭窄30%，诊断为无症状性心肌缺血，平素规律口服阿司匹林肠溶片100mg每日1次、阿托伐他汀钙片20mg每晚1次，近6个月无胸闷、胸痛、心前区不适发作，日常活动耐量约4METs（可独立完成平地行走500米、买菜做饭、整理家务等活动，无法连续上3层楼无休息），无心肌梗死、心力衰竭病史。5.2012年因右侧上颌窦囊肿于我院耳鼻喉科行鼻内镜下上颌窦囊肿切除术，术中术后无特殊并发症。否认肝炎、结核等传染性疾病病史，否认消化道溃疡、慢性肾炎、甲状腺功能异常、自身免疫性疾病等慢性病史，否认精神疾病、癫痫、帕金森病等神经系统疾病病史。（三）手术麻醉史：仅2012年因右侧上颌窦囊肿行经口气管插管全身麻醉下鼻内镜手术，根据既往麻醉记录单记载，当时麻醉诱导予咪达唑仑2mg、芬太尼0.1mg、丙泊酚120mg、维库溴铵6mg，插管过程顺利，术中以丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉，手术时长45min，术中生命体征平稳，术毕15min完全苏醒拔管，无术后恶心呕吐、苏醒期谵妄、咽喉疼痛、声音嘶哑、术中知晓等麻醉相关并发症，术后镇痛效果满意，无麻醉药物不良反应记录。无其他手术、外伤、输血史。（四）过敏史：逐一核对药物及食物过敏原暴露史，否认海鲜、鸡蛋、牛奶、坚果等食物过敏史，否认青霉素、头孢菌素、喹诺酮类等抗菌药物过敏史，否认丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物、肌松药、局部麻醉药等麻醉相关药物过敏史，否认花粉、尘螨、金属等接触性过敏原过敏史，否认疫苗接种严重不良反应史，既往用药过程中未出现过皮疹、瘙痒、过敏性休克等异常反应。既往使用布洛芬等非甾体类抗炎药无不适反应，无胃肠道损伤、过敏等禁忌证。（五）个人史：吸烟史42年，日均吸烟15支，累计吸烟量315年支，确诊慢阻肺后逐步减量，2023年1月完全戒烟，无电子烟接触史；饮酒史38年，日均饮用52度白酒约50ml（折合乙醇摄入量约20g/日），2024年4月确诊肺占位后完全戒酒。无工业粉尘、放射性物质、有毒有害化学物质长期职业暴露史，无冶游史，无毒品、麻醉精神药品滥用史，日常作息规律，日均睡眠时间6-7小时。（六）婚育家族史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女均成年体健，无遗传性疾病病史。父亲78岁因肺癌去世，母亲82岁因冠心病去世，否认家族性遗传性疾病、传染性疾病病史，否认家族成员中有恶性高热、假性胆碱酯酶缺乏、血浆胆碱酯酶异常等麻醉相关严重不良反应病史。（七）近期用药史：1.布地奈德福莫特罗粉吸入剂160μg/4.5μg，每日2次每次1吸，规律使用8年，最近一次使用时间2024年5月12日08:00；2.缬沙坦氨氯地平片80mg/5mg，每日1次晨起口服，规律使用6年，最近一次使用时间2024年5月12日07:30；3.德谷门冬双胰岛素，早16U、晚12U餐前皮下注射，规律使用3年，最近一次使用时间2024年5月12日17:30（晚餐前）；4.阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次口服，规律使用3年，最近一次使用时间2024年5月11日21:00；5.入院后予布地奈德混悬液2mg+复方异丙托溴铵溶液2.5mg雾化吸入每日2次，连续使用3天，最近一次雾化时间2024年5月12日16:00；6.阿司匹林肠溶片入院后经心内科、麻醉科会诊，考虑胸科手术出血风险，于2024年5月10日停用，桥接低分子肝素钙4100U皮下注射每日1次，最近一次使用时间2024年5月12日08:00。否认长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、精神类药物史，近1周未自行服用偏方、保健品，无药物依赖史。二、系统回顾（一）呼吸系统：稳定期偶有活动后气促，无长期慢性咳嗽、咳大量脓痰表现，日常少量白色黏痰，日均痰量＜5ml，无黄脓痰、咯血、痰中带血表现，静息状态下无呼吸困难，夜间可平卧入睡，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无反复肺部感染病史。床旁屏气试验22s，提示中度通气储备功能下降。（二）循环系统：日常活动后无明显心悸、心前区疼痛，无下肢水肿、晕厥、黑矇表现，无夜间平卧受限，颈静脉无怒张，近3天监测心率波动于65-80次/分，心律齐，近6个月无胸闷、心绞痛发作。（三）消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无恶心、呕吐、呕血、黑便，无皮肤巩膜黄染，无胆囊炎、胰腺炎、消化道溃疡病史，日常食欲正常，入院后肝功能检查未见异常。已完成禁食禁饮宣教，明确告知2024年5月12日24:00开始禁食固体食物、牛奶及配方奶，2024年5月13日02:00后禁清饮料，术前2小时可口服12.5%碳水化合物清亮饮品200ml，降低术前饥饿感及胰岛素抵抗。（四）泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，无腰痛、颜面部水肿，无慢性肾炎、肾结石病史，入院后肾功能检查肌酐、尿素氮、尿酸均在正常范围，日均尿量1500-2000ml，无排尿困难表现。（五）神经系统：无意识障碍、持续性头痛、头晕，无肢体活动障碍、感觉异常，无癫痫发作史，近期无明显记忆力下降，无脑卒中、短暂性脑缺血发作病史。（六）内分泌代谢系统：糖尿病史如前述，无多饮、多尿、体重骤降表现，近3个月血糖监测记录经核对控制达标，无甲状腺功能异常表现，入院后电解质检查结果均在正常范围，无低钾、低钠等电解质紊乱病史。（七）血液系统：无牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血等出血倾向，无贫血、头晕、乏力表现，入院后血常规、凝血功能检查均在正常范围，无深静脉血栓、肺栓塞病史，下肢血管超声未见血栓形成。（八）运动骨骼系统：无脊柱畸形、关节强直，无腰椎间盘突出、颈椎病病史，颈椎活动度正常，四肢肌力5级，肌张力正常，无肢体活动障碍。已在病房指导患者保持手术所需左侧90°折刀卧位30min，患者无胸闷、肢体麻木、局部压迫疼痛等不适，可耐受手术体位。（九）皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无破损、压疮，右上肢前臂现有20G静脉留置针1枚（2024年5月11日置入，穿刺点无红肿、渗液，血管条件良好），拟摆放体位的受压部位（腋下、髋部、膝外侧、踝关节、耳廓）皮肤完整，无瘢痕、硬结。三、体格检查一般生命体征：体温36.6℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，无创血压136/82mmHg，空气下指脉氧饱和度96%，神志清楚，精神可，查体合作，GCS评分15分。头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，上颌窦区无压痛；口腔黏膜光滑，全口共28颗天然牙，无松动齿、残根、缺齿及活动义齿，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈部柔软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部后仰角度约25°，活动自如，未闻及颈部血管杂音。呼吸系统：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，右肺上叶呼吸音略低，双肺未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音，双侧语颤对称，双肺叩诊呈清音，右侧肺下界移动度6cm，左侧7cm。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动有力，未触及震颤；心界叩诊大小正常（左界距左锁骨中线8.0cm，右界距胸骨右缘3.5cm）；心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音；双侧桡动脉、足背动脉搏动对称有力，脉率与心率一致，周围血管征阴性。腹部：腹平坦，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分），未闻及腹部血管杂音。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无后凸、侧凸畸形，各椎体无压痛、叩击痛，活动度正常；四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。气道专项评估：张口度4.5cm（3横指），甲颏距离6.5cm，胸颏距离13cm，颈部后仰度25°，Mallampati分级Ⅱ级（张口可见软腭、咽腭弓、悬雍垂），无小下颌、龅牙、高腭弓等异常颌面结构，无颈部瘢痕、肿物压迫气道，无打鼾、睡眠呼吸暂停病史（Stop-bang量表评分2分，为阻塞性睡眠呼吸暂停低风险），无困难气道既往史，预计常规喉镜下声门暴露良好（Cormack-Lehane分级Ⅰ-Ⅱ级），气管插管难度低。双侧上肢外周静脉充盈良好，无静脉炎、血管硬化，静脉穿刺条件佳。四、辅助检查结果汇总（所有检查均为2024年5月本院完成）1.实验室检查：（1）血常规（5月10日）：白细胞6.2×10^9/L，中性粒细胞占比62.3%，淋巴细胞占比28.7%，红细胞4.5×10^12/L，血红蛋白132g/L，红细胞压积40.2%，血小板235×10^9/L，C反应蛋白3.2mg/L，均在正常参考值范围。（2）生化全项（5月10日）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.3μmol/L，白蛋白40.2g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白6.7%，血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.28mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.4mmol/L，肌酸激酶同工酶12U/L，肌钙蛋白I0.01ng/ml，B型钠尿肽前体86pg/ml，除糖化血红蛋白略高于正常参考值外，其余指标均正常。（3）凝血功能（5月10日）：凝血酶原时间11.2s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间25.8s，纤维蛋白原3.1g/L，D-二聚体0.32mg/LFEU，均在正常范围。（4）空气下动脉血气分析（5月12日）：pH7.41，PaO282mmHg，PaCO238mmHg，SaO296%，BE1.2mmol/L，乳酸0.8mmol/L，HCO3-24.3mmol/L，提示氧合、通气功能正常，无酸碱失衡。（5）尿常规、便常规+隐血（5月10日）：未见异常。2.影像学及功能学检查：（1）胸部CT平扫+增强（4月19日）：右肺上叶尖段2.8cm×2.2cm分叶状软组织影，边缘毛刺伴胸膜牵拉，增强后不均匀强化，右肺门淋巴结短径1.1cm；双肺透亮度增高，散在小叶中央型肺气肿改变，气管、主支气管通畅，无胸腔积液、胸膜增厚。（2）心电图（5月10日）：窦性心律，心率70次/分，ST-T段无异常偏移，PR间期0.16s，QRS时限0.08s，QTc间期0.38s，无明显异常。（3）超声心动图（5月11日）：左室射血分数62%，左室舒张末期内径48mm，各瓣膜结构功能正常，室壁运动协调，无节段性运动异常，无心包积液，左室舒张功能Ⅰ级减低。（4）冠脉CTA（5月11日）：左前降支近段混合斑块、管腔狭窄40%，右冠状动脉中段钙化斑块、管腔狭窄25%，回旋支无明显狭窄，冠脉为右优势型。（5）肺功能（5月10日）：FVC占预计值82%，FEV1占预计值68%，FEV1/FVC65%，DLCO占预计值76%，残总比38%，提示中度阻塞性通气功能障碍，弥散功能轻度下降，支气管舒张试验阴性。（6）双下肢血管超声（5月11日）：双下肢动静脉血流通畅，无血栓形成、无管腔狭窄。（7）头颅CT（5月11日）：脑实质未见出血、梗死、占位性病变，脑沟脑回结构正常。五、麻醉风险评估ASA分级：Ⅲ级（患者合并中度慢性阻塞性肺疾病、高血压2级很高危、2型糖尿病、冠脉粥样硬化性心脏病，日常活动耐量轻度受限，接受胸科肺叶切除手术，围术期存在明确心肺并发症风险）。各系统风险分层评估：1.气道风险：患者无困难气道解剖学异常，既往全麻插管顺利，常规气管插管难度低，但长期重度吸烟合并慢阻肺，存在气道高反应性，麻醉诱导、气管插管、吸痰等操作刺激易诱发支气管痉挛、呛咳、低氧血症，需诱导前充分给氧去氮，实施气道表面麻醉，诱导过程缓慢平稳，备好支气管扩张剂、糖皮质激素应急。2.呼吸系统风险：为围术期最高危风险点，患者中度阻塞性通气功能障碍，弥散功能轻度下降，术中需实施单肺通气，易出现单肺通气期间低氧血症、肺不张、气压伤、复张性肺水肿；术后因切口疼痛、咳嗽排痰能力下降，易出现肺部感染、呼吸衰竭、二氧化碳潴留、肺不张等并发症，结合术前血气、肺功能结果，经3天气道准备后呼吸功能可耐受单肺通气及肺叶切除，但术中必须严格采用肺保护性通气策略（单肺通气潮气量4-6ml/kg理想体重，PEEP5-8cmH2O，间断肺复张，限制气道平台压＜25cmH2O），术后采用多模式镇痛，鼓励早期咳嗽排痰，必要时予无创通气支持。3.循环系统风险：患者修正心脏风险指数（RCRI）评分1分（仅糖尿病为危险因素），围术期主要心脏不良事件发生率约1%，为低-中度风险；但术中侧卧位体位变动、单肺通气导致的纵隔移位、手术操作牵拉肺门及大血管、麻醉深度波动均可导致血流动力学剧烈波动，诱发心肌缺血、心律失常、血压骤升骤降，需术中持续监测有创动脉压、心电ST段变化，维持心率在60-80次/分，平均动脉压波动幅度不超过基础值的20%，保证心肌氧供需平衡。患者目前阿司匹林已停用3天，低分子肝素距预计胸椎旁穿刺时间（5月13日09:00）达25小时，满足区域麻醉穿刺安全时间要求（指南要求低分子肝素停用≥12小时方可实施椎管内/椎旁穿刺），无穿刺相关血肿高风险。4.代谢与内分泌风险：患者糖化血红蛋白6.7%，近期血糖控制达标，但围术期禁食、手术应激易诱发低血糖或应激性高血糖，需术中每1小时监测1次血糖，维持血糖在7.8-10.0mmol/L范围，避免血糖大幅波动导致感染、心脑血管事件风险升高。5.神经认知风险：患者为老年男性，合并高血压、糖尿病、冠脉粥样硬化等脑血管病危险因素，围术期低血压、低氧易诱发脑灌注不足，增加术后谵妄、早期术后认知功能障碍风险，术中需维持合适的脑灌注压，避免过度镇静，尽量减少抗胆碱能药物、苯二氮䓬类药物用量。6.体位相关风险：手术需长时间保持折刀侧卧位，易出现臂丛神经损伤、腋神经受压、耳廓压伤、眼角膜损伤、下肢深静脉血栓、体位性低血压等并发症，需术前准备合适的体位防护垫，摆放体位时充分保护受压部位，避免肢体过度牵拉。7.其他风险：患者为男性已戒烟，无术后恶心呕吐高危因素，Apfel评分2分（术后使用阿片类药物、当前非吸烟状态），PONV发生率约20%，为中度风险；无恶性高热家族史及易感因素，恶性高热风险极低；手术时长预计超过3小时，存在术中低体温风险，需全程实施体温保护。六、麻醉前准备1.患者准备：再次向患者及家属确认禁食禁饮要求，告知术前晚清淡饮食，避免饱食、油腻饮食，术前晚予艾司唑仑1mg口服辅助睡眠，避免术前焦虑导致血压、心率升高。明确术前用药调整方案：手术当日晨起（6:00）以少于50ml温水送服缬沙坦氨氯地平片半剂量，避免术中血压波动过大同时减少顽固性低血压风险；手术当日晨起暂停皮下注射胰岛素，避免禁食状态下低血糖；布地奈德福莫特罗粉吸入剂术日晨起正常吸入1次，降低气道高反应性；低分子肝素钙于5月12日20:00后停用，术后12小时无明显出血再恢复使用。指导患者术前取下所有饰品、活动义齿、眼镜，更换宽松病号服，术前排空膀胱，告知患者入手术室后的常规监测、操作流程，缓解焦虑情绪。2.设备与物品准备：术前1天检查麻醉机（DragerPerseusA500）功能，确认氧气、空气气源压力正常，呼吸回路无漏气，钠石灰未失效，呼吸机参数校准准确；检查监护仪功能，确保心电图、有创动脉压、SpO2、PetCO2、体温、肌松监测、BIS监测模块正常工作；将困难气道车推至手术间备用，备好可视喉镜、不同型号气管导管（37号左侧双腔导管备用，7.0号、7.5号单腔导管备用）、喉罩、纤维支气管镜、环甲膜穿刺包；超声仪（SonositeEdgeII）、神经阻滞穿刺包、有创动脉穿刺套件、中心静脉穿刺套件、加压输液装置准备到位；提前开启加温毯、液体加温仪，准备37℃温盐水、温冲洗液，备好体位防护垫（腋下垫、头圈、髋部固定垫、关节软垫）、护眼贴、红霉素眼膏。3.药品准备：按患者体重精准计算诱导及维持药物剂量，所有药品经双人核对名称、浓度、剂量、有效期，标识清晰分类摆放：①诱导药物：咪达唑仑2mg、丙泊酚140mg（2mg/kg）、舒芬太尼35μg（0.5μg/kg）、罗库溴铵40mg（0.6mg/kg），依托咪酯10mg备用（诱导时血压偏低时替代部分丙泊酚），2%利多卡因5ml用于气道表面麻醉；②维持药物：七氟烷（挥发罐药量充足）、1%丙泊酚（2-4mg/kg/h泵注）、瑞芬太尼（0.1-0.2μg/kg/min泵注）、罗库溴铵（按需间断追加维持肌松）；③血管活性药物：去甲肾上腺素（0.04mg/ml稀释）、去氧肾上腺素（100μg/ml稀释）、乌拉地尔（5mg/ml稀释）、艾司洛尔（10mg/ml稀释）、阿托品（0.1mg/ml稀释）、麻黄碱（5mg/ml稀释）；④辅助用药：地塞米松10mg、托烷司琼5mg、氟比洛芬酯50mg、甲泼尼龙40mg、氨茶碱0.25g、沙丁胺醇气雾剂、舒更葡糖钠200mg（备用拮抗肌松，避免新斯的明诱发支气管痉挛）、0