妊娠合并糖尿病诊治指南

妊娠合并糖尿病诊治指南一、定义与分类妊娠合并糖尿病是指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，是妊娠期最常见的内分泌代谢疾病，国内患病率约为10%~20%，其中80%~90%为妊娠期糖尿病，其余为妊娠前糖尿病。1.妊娠前糖尿病（pre-gestationaldiabetesmellitus,PGDM）：指妊娠前已确诊为1型、2型或特殊类型糖尿病的患者；或妊娠前未进行血糖检查、妊娠期间首次发现血糖升高达到普通人群糖尿病诊断标准的患者，其本质为妊娠前已存在但未被诊断的糖代谢异常。2.妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）：指妊娠期间发生的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病诊断水平的患者，占妊娠合并糖尿病的绝大多数，患者产后血糖多可恢复正常，但远期发生2型糖尿病的风险显著升高。二、孕前咨询与管理（一）咨询对象1.已确诊为1型或2型糖尿病的育龄期女性；2.存在糖尿病高危因素的育龄期女性，包括年龄≥35岁、超重或肥胖（体重指数BMI≥24kg/m²）、多囊卵巢综合征、糖尿病一级亲属史、既往GDM史、巨大儿（出生体重≥4000g）分娩史、不明原因反复自然流产、死胎、胎儿畸形史者。（二）孕前评估内容1.血糖控制状况：检测空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白（HbA1c），评估近2~3个月平均血糖水平；2.糖尿病并发症评估：病程≥5年的1型糖尿病患者及所有2型糖尿病患者，需常规行眼底检查、尿微量白蛋白/肌酐比值、肝肾功能、心电图、血脂检测，评估视网膜病变、肾病、心血管疾病及周围神经病变情况；3.用药评估：停用可能致畸的药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、他汀类、贝特类、噻唑烷二酮类等，将口服降糖药调整为胰岛素治疗；4.全身状况评估：排查甲状腺疾病、自身免疫性疾病等合并症，评估妊娠风险。（三）孕前血糖控制目标在无低血糖风险的前提下，HbA1c控制在＜6.5%；对于1型糖尿病患者、有反复低血糖病史或血糖波动较大者，可适当放宽至＜7.0%，以减少严重低血糖发生风险。空腹血糖控制在4.4~6.1mmol/L，餐后2小时血糖＜7.8mmol/L，餐后1小时血糖＜10.0mmol/L。（四）孕前准备每日补充叶酸0.4~0.8mg，或含叶酸的复合维生素，持续至妊娠12周；超重或肥胖者通过饮食运动干预使体重下降5%~10%后再妊娠；戒烟、戒酒，养成规律作息，避免接触有毒有害物质。三、妊娠期筛查与诊断（一）高危人群识别具有以下任一高危因素者，GDM发生风险较普通人群升高2~8倍：1.孕妇自身因素：年龄≥35岁、孕前超重或肥胖（BMI≥24kg/m²）、多囊卵巢综合征、糖耐量异常史、糖尿病一级亲属史；2.孕产史：既往GDM史、巨大儿分娩史、不明原因死胎、死产、流产史、胎儿畸形史、羊水过多史；3.本次妊娠因素：妊娠早期空腹血糖≥5.1mmol/L、妊娠早期反复外阴阴道假丝酵母菌病、胎儿大于孕周、羊水过多、孕期体重增长过快。（二）筛查时机与方法1.首次产前检查筛查：所有孕妇首次产前检查时（妊娠6~13+6周）均需行空腹血糖（FPG）检测，存在高危因素者可同时行HbA1c检测，用于排查孕前未诊断的PGDM；2.常规GDM筛查：所有未被确诊为PGDM或GDM的孕妇，均应在妊娠24~28周及28周后首次就诊时行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；3.基层地区简化筛查方案：对于无法开展75gOGTT的地区，可在妊娠24~28周先行FPG检测：FPG＜4.4mmol/L者，GDM发生风险低，可暂不行OGTT；FPG≥4.4mmol/L且＜5.1mmol/L者，需进一步行75gOGTT；FPG≥5.1mmol/L者，可直接诊断为GDM。（三）诊断标准1.PGDM诊断标准妊娠前已确诊为糖尿病的患者，直接诊断为PGDM。妊娠前未进行血糖检查的孕妇，首次产前检查时血糖达到以下任何一项标准，诊断为PGDM：（1）FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl）；（2）75gOGTT服糖后2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；（3）伴有典型高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；（4）HbA1c≥6.5%（采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目（NGSP）认证的检测方法）。注：不推荐妊娠期常规用HbA1c进行GDM筛查，仅用于排查PGDM及评估长期血糖控制情况。2.GDM诊断标准妊娠24~28周及28周后首次就诊的孕妇行75gOGTT，服糖前及服糖后1小时、2小时血糖值分别为5.1mmol/L（92mg/dl）、10.0mmol/L（180mg/dl）、8.5mmol/L（153mg/dl），任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。注：妊娠早期FPG≥5.1mmol/L但＜7.0mmol/L者，暂不诊断为GDM，需在妊娠24~28周复查75gOGTT明确诊断。四、妊娠期管理（一）血糖控制目标1.GDM患者血糖控制目标：空腹血糖＜5.3mmol/L（95mg/dl），餐后1小时血糖＜7.8mmol/L（140mg/dl），餐后2小时血糖＜6.7mmol/L（120mg/dl），夜间血糖不低于3.3mmol/L（60mg/dl），HbA1c＜5.5%；2.PGDM患者血糖控制目标：在无低血糖风险的前提下，空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后1小时血糖＜7.8mmol/L，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L，夜间血糖3.3~5.6mmol/L，HbA1c＜6.0%；对于有反复低血糖发作、1型糖尿病血糖波动大的患者，可适当放宽HbA1c至＜6.5%。（二）医学营养治疗（MNT）医学营养治疗是妊娠合并糖尿病管理的基础，约80%的GDM患者可通过合理营养治疗将血糖控制在达标范围，且不发生饥饿性酮症。1.总能量摄入：根据孕前BMI制定每日总能量摄入，妊娠早期保证每日总能量不低于1500kcal，妊娠晚期不低于1800kcal：（1）孕前BMI＜18.5kg/m²（低体重）：35~40kcal/(kg·d)；（2）孕前BMI18.5~23.9kg/m²（正常体重）：30~35kcal/(kg·d)；（3）孕前BMI24.0~27.9kg/m²（超重）：25~30kcal/(kg·d)；（4）孕前BMI≥28.0kg/m²（肥胖）：20~25kcal/(kg·d)。妊娠中期（妊娠14周起）在上述基础上每日增加200kcal，妊娠晚期可根据体重增长、血糖情况适当调整。2.体重增长目标：根据孕前BMI制定整个孕期体重增长范围：（1）低体重（BMI＜18.5kg/m²）：12.5~18.0kg，孕中晚期每周增长0.44~0.58kg；（2）正常体重（BMI18.5~23.9kg/m²）：11.5~16.0kg，孕中晚期每周增长0.35~0.50kg；（3）超重（BMI24.0~27.9kg/m²）：7.0~11.5kg，孕中晚期每周增长0.23~0.33kg；（4）肥胖（BMI≥28.0kg/m²）：5.0~9.0kg，孕中晚期每周增长0.17~0.27kg。3.营养素配比：（1）碳水化合物：占总能量的50%~60%，每日摄入量不低于150g，优先选择低升糖指数（GI）食物，如全谷物、杂豆、薯类、新鲜蔬菜等，避免精制糖、含糖饮料、糕点等；（2）蛋白质：占总能量的20%~25%，其中优质蛋白质占比≥50%，如鱼、禽、蛋、奶、豆制品等，孕中期每日增加15g，孕晚期每日增加30g；（3）脂肪：占总能量的25%~30%，其中饱和脂肪酸占比＜10%，单不饱和脂肪酸占比10%~20%，多不饱和脂肪酸占比6%~10%，减少反式脂肪酸摄入，优先选择橄榄油、茶油等植物油，适量摄入坚果、深海鱼等；（4）膳食纤维：每日摄入25~30g，可溶性膳食纤维有助于延缓碳水化合物吸收，降低餐后血糖升高幅度；（5）维生素与矿物质：保证叶酸、铁、钙、维生素D、B族维生素摄入，必要时补充含叶酸的复合维生素、钙剂、铁剂等。4.餐次分配：采用“三餐三点”模式，将每日总能量按以下比例分配：早餐占10%~15%，午餐占30%，晚餐占30%，上午加餐（9~10点）、下午加餐（15~16点）、睡前加餐（21~22点）各占5%~10%。睡前加餐需包含碳水化合物及蛋白质，避免夜间低血糖。（三）运动治疗1.适应症与禁忌症：（1）适应症：无运动禁忌症的GDM及PGDM患者，经饮食治疗后血糖未达标者，或血糖控制达标者也可通过运动维持血糖稳定；（2）禁忌症：先兆流产、先兆早产、前置胎盘、胎盘早剥、胎儿生长受限、严重妊娠期高血压疾病、严重心肺功能不全、增殖期视网膜病变、反复低血糖发作、宫颈机能不全等。2.运动方式与强度：选择中等强度的有氧运动，如步行、孕妇瑜伽、游泳、固定自行车等，避免剧烈运动及仰卧位运动。运动时心率控制在（220-年龄）×（60%~70%），或自觉劳累程度为“有点累”但能正常说话。每次运动30~40分钟，包含5~10分钟热身及整理运动，每周累计运动时间≥150分钟。3.运动注意事项：（1）运动时机选择餐后1小时开始，避免空腹运动，防止低血糖发生；（2）运动时随身携带糖果、饼干等碳水化合物食物，出现头晕、心慌、出汗等低血糖症状时立即停止运动，进食15g碳水化合物；（3）运动前血糖＜3.3mmol/L时需先进食再运动，血糖＞13.9mmol/L或存在酮症时禁止运动；（4）运动过程中监测胎动，出现腹痛、阴道流血、流水、胎动异常等情况立即停止，及时就医。（四）药物治疗经饮食运动治疗3~5天后，血糖仍未达标，或出现饥饿性酮症、体重不增的患者，需及时启动药物治疗。1.胰岛素治疗：胰岛素是妊娠合并糖尿病药物治疗的一线用药，不通过胎盘屏障，对胎儿无不良影响。（1）常用胰岛素种类及特点：①速效胰岛素类似物：门冬胰岛素、赖脯胰岛素，为妊娠B类药物，10~15分钟起效，峰值1~2小时，作用持续4~6小时，可在餐前即刻注射，能更好控制餐后血糖，餐后低血糖风险低，已被我国药品监督管理局批准用于妊娠期间；②短效人胰岛素：起效时间30分钟，峰值2~4小时，作用持续6~8小时，需餐前30分钟注射，价格较低；③中效人胰岛素（NPH）：起效时间1.5~4小时，峰值4~12小时，作用持续12~18小时，用于控制基础血糖及空腹血糖，可睡前或早餐前注射；④长效胰岛素类似物：地特胰岛素，为妊娠B类药物，起效时间1~2小时，无明显峰值，作用持续24小时，可平稳控制基础血糖，低血糖风险低，已批准用于妊娠期间。（2）胰岛素治疗方案选择：①GDM患者：若仅餐后血糖升高，可在餐前注射速效或短效胰岛素；若空腹血糖升高，可在睡前注射中效或长效胰岛素。初始剂量为0.3~0.5U/(kg·d)，根据血糖结果调整；②PGDM患者：妊娠前已使用胰岛素者，妊娠早期因早孕反应及胎盘激素水平较低，胰岛素需要量可减少10%~20%，妊娠12周后胰岛素需要量逐渐增加，妊娠32~34周达到高峰，妊娠晚期胰岛素需要量可略有下降。妊娠前使用口服降糖药者，妊娠前需更换为胰岛素治疗，初始剂量可按0.5~0.8U/(kg·d)起始；③强化治疗方案：对于血糖波动大、1型糖尿病患者，可采用基础胰岛素联合餐时胰岛素的多次皮下注射方案，或胰岛素泵治疗。（3）胰岛素剂量调整：根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，每次调整2~4U，或调整总剂量的10%~20%，每1~3天调整一次，直至血糖达标。空腹血糖升高时，需监测凌晨2~3点血糖，鉴别是黎明现象（夜间血糖正常，凌晨血糖升高）还是Somogyi现象（夜间低血糖后反跳性高血糖），前者需增加睡前中效/长效胰岛素剂量，后者需减少睡前胰岛素剂量。2.口服降糖药：目前我国尚未批准任何口服降糖药用于妊娠期间。对于胰岛素用量较大、存在严重胰岛素抵抗或拒绝使用胰岛素的GDM患者，在充分知情同意的前提下，可考虑使用二甲双胍作为二线治疗药物，但不推荐用于1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、肝肾功能异常、胃肠道疾病患者。二甲双胍可通过胎盘，其远期安全性尚需进一步研究。格列本脲因增加巨大儿、新生儿低血糖风险，不推荐用于妊娠期间。（五）血糖与酮体监测1.自我血糖监测（SMBG）：（1）监测频率：①新诊断、饮食运动治疗调整期或胰岛素治疗调整期的患者，每日监测7次血糖，包括三餐前30分钟、三餐后2小时、睡前血糖，必要时加测凌晨2~3点血糖；②血糖控制稳定后，GDM患者每周监测1~2天全天血糖，PGDM患者每周监测2~3天全天血糖；（2）监测注意事项：采用指尖末梢血糖监测，采血部位交替，避免同一部位反复采血，定期校准血糖仪。2.动态血糖监测（CGM）：适用于血糖波动大、反复低血糖发作、不明原因高血糖、胰岛素泵治疗的患者，可连续监测72小时血糖，评估血糖波动情况，指导胰岛素剂量调整。3.HbA1c监测：妊娠早期检测1次，妊娠中晚期每2~3个月检测1次，用于评估长期血糖控制情况。4.酮体监测：当血糖＞13.9mmol/L、出现恶心呕吐等不适或饮食控制出现明显饥饿感时，需监测尿酮体或血酮体，鉴别饥饿性酮症或糖尿病酮症，及时处理。（六）母儿并发症监测1.孕妇监测：（1）定期监测血压、体重、尿常规、尿蛋白，排查妊娠期高血压疾病；（2）定期监测肝功能、肾功能、血脂，评估脏器功能；（3）监测阴道分泌物，排查感染，尤其是外阴阴道假丝酵母菌病；（4）PGDM患者需定期行眼底检查、尿微量白蛋白/肌酐比值检测，评估糖尿病视网膜病变、肾病进展情况。2.胎儿监测：（1）妊娠早期：妊娠6~8周超声检查确认宫内妊娠及孕周，妊娠11~13+6周行NT检查，评估染色体异常风险；（2）妊娠中期：妊娠20~24周行系统超声检查，排查胎儿结构畸形，重点排查心脏、神经系统、消化道畸形；PGDM患者妊娠24~28周需行胎儿超声心动图检查；（3）妊娠晚期：妊娠28周后每3~4周行1次超声检查，监测胎儿生长发育、羊水量、胎盘功能，评估胎儿体重，排查巨大儿或胎儿生长受限；GDM患者无需胰岛素治疗者，妊娠36周起每周行1次无应激试验（NST）；GDM需胰岛素治疗或PGDM患者，妊娠32周起每周行1~2次NST，必要时行生物物理评分（BPP）。五、分娩期管理（一）分娩时机1.GDM患者：（1）经饮食运动治疗血糖控制达标，无母儿并发症者，可在严密监测下期待至妊娠39周后终止妊娠，不超过妊娠40+6周；（2）需胰岛素治疗的GDM患者，血糖控制良好，无母儿并发症者，可期待至妊娠38~39周终止妊娠；（3）血糖控制不满意、出现母儿并发症者，根据病情适时终止妊娠。2.PGDM患者：（1）血糖控制良好，无母儿并发症者，在严密监测下可期待至妊娠38~39周终止妊娠；（2）存在糖尿病微血管并发症、既往不良孕产史、血糖控制不满意者，需个体化评估分娩时机，必要时提前终止妊娠。3.急症终止指征：出现糖尿病酮症酸中毒、重度子痫前期、胎盘功能减退、胎儿窘迫、严重感染等急症时，需立即终止妊娠。（二）分娩方式妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿（估计胎儿体重≥4000g）、胎位异常、胎儿窘迫、胎盘功能减退或其他产科指征者，可行剖宫产术。对于糖尿病病程＞10年、伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。（三）分娩期血糖管理1.阴道分娩血糖管理：（1）产程中停用皮下胰岛素，改为静脉输注短效胰岛素，维持血糖在4.4~6.7mmol/L之间；（2）产程中每1~2小时监测1次血糖，血糖＞6.7mmol/L时，给予胰岛素静脉输注，起始剂量1.0~1.5U/h，根据血糖结果调整滴速；（3）鼓励产妇正常进食，若产程延长、进食不足时，需静脉输注葡萄糖液，按2~4g葡萄糖加1U胰岛素的比例输注，避免饥饿性酮症；（4）密切监测宫缩、胎心变化，警惕胎儿窘迫、羊水过多导致的脐带脱垂、胎盘早剥等并发症。2.剖宫产血糖管理：（1）术前1日晚餐前停用中效胰岛素，手术当日晨起停用所有皮下胰岛素；（2）术中静脉输注生理盐水加短效胰岛素，维持血糖在4.4~6.7mmol/L之间，每30~60分钟监测1次血糖；（3）术后根据进食情况逐步恢复皮下胰岛素注射，术后6小时内血糖＞7.8mmol/L时给予皮下胰岛素治疗，待正常进食后恢复妊娠期胰岛素治疗方案。六、产后管理（一）产妇管理1.血糖管理：（1）GDM患者：胎儿胎盘娩出后，胎盘分泌的拮抗胰岛素激素迅速下降，大部分患者产后血糖即可恢复正常，无需继续使用胰岛素。产后6~12周需行75gOGTT复查，采用普通人群糖尿病诊断标准，排查产后持续糖代谢异常；（2）PGDM患者：产后24小时内胰岛素用量减少至原妊娠期用量的1/2，术后第2天起调整至孕前剂量的2/3，根据产后血糖结果逐步调整至孕前治疗方案。2.产后随访：GDM患者产后远期发生2型糖尿病的风险显著升高，随访10年累积发生率约为30%~50%，随访20年累积发生率可达50%~70%。因此，GDM患者产后需每1~2年复查空腹血糖或OGTT，早期发现糖代谢异常。PGDM患者产后需定期至内分泌科随访，调整降糖方案，定期评估糖尿病并发症进展。3.产后营养与运动：产后合理饮食，控制总能量摄入，坚持母乳喂养，产后6周开始规律运动，维持合理体重，降低远期2型糖尿病发生风险。4.避孕指导：产后避孕方式首选避孕套或宫内节育器，对于不哺乳的妇女，可选用单纯孕激素避孕制剂，使用复方口服避孕药需充分评估心血管风险及对血糖的影响。（二）新生儿管理1.出生后即刻护理：新生儿出生后需立即清理呼吸道，注意保暖，出生后30分钟内监测末梢血糖，排查新生儿低血糖。新生儿低血糖诊断标准为血糖＜2.2mmol/L，无症状低血糖者可给予10%葡萄糖水口服，有症状或血糖＜1.7mmol/L者需静脉输注10%葡萄糖液，剂量为6~8mg/(kg·min)，根据血糖结果调整滴速，维持血糖在2.2mmol/L以上。2.并发症监测：密切监测新生儿呼吸、心率、肤色，排查新生儿呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、低钙血症、低镁血症、红细胞增多症等并发症，巨大儿需注意排查肩难产导致的锁骨骨折、臂丛神经损伤等产伤。3.喂养指导：鼓励母乳喂养，母乳可降低新生儿远期肥胖及糖代谢异常风险，也有助于产妇控制体重、改善糖代谢，降低远期2型糖尿病发生风险。七、常见急症处理（一）糖尿病酮症酸中毒（DKA）糖尿病酮症酸中毒是妊娠合并糖尿病的严重急症，母儿死亡率高，需紧急处理。1.诱因：胰岛素用量不足或中断、感染、应激（如妊娠剧吐、分娩、手术）、饥饿、使用糖皮质激素等。2.临床表现：恶心、呕吐、口渴、多饮、多尿加重，呼吸深快、呼气有烂苹果味，严重者出现意识障碍、昏迷。3.诊断标准：血糖＞