医学教案肠瘘与肠穿孔

肠屡与肠穿孔

肠痿与肠穿孔

一定义

肠瘦(fistulaofintestine)是指肠管之

间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道,

造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、

营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改

变。肠疹可分为内瘦(internalfistula)和外疹

(externalfistula)两类。

肠穿孔是指肠管病变穿透肠管壁导致肠内

容物溢出至腹膜腔的过程，是许多肠道疾病的严

重并发症之一，引起严重的弥漫性腹膜炎，主要

表现为剧烈腹痛、腹胀、腹膜炎等症状体征，严

重可导致休克和死亡。

二病因病理

肠瘦

1发病原因

1.1肠瘦的常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗

以及肠道炎症与感染性疾病等方面。临床上肠外瘦主要发生在腹部手术后，是

术后发生的一种严重并发症，主要的病因是术后腹腔感染，吻合口裂开、肠管

血运不良造成吻合口瘦。小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤伤

道感染，腹腔炎症、脓肿也可直接穿破肠壁而引起肠瘦。有些为炎性肠病本身

的并发症，如Crohn病引起的内疹或外瘦。根据临床资料分析，肠痿中以继发

于腹腔脓肿、感染和手术后肠瘦最为多见，肠内瘦常见于恶性肿瘤。放射治疗

和化疗也可导致肠瘦，比较少见。

双口式肠屡闭合术

2发病机制

2.1病理改变分期典型肠瘦的发生发展一般经历4个阶段，相继出现以下病

理改变：

2.11腹膜炎期：主要发生于创伤或手术后1周以内。由于肠内容物经肠壁缺损

处漏出，对漏口周围组织产生刺激，引起腹膜炎症反应。其严重程度依屡口的

位置、大小、漏出液的性质和数量不同而异。高位、高流量的空肠瘦，漏出液

中含有大量胆汁、胰液，具有强烈的消化、腐蚀作用，而且流量大，常常形成

急性弥漫性腹膜炎。瘦口小、流量少的肠瘦则可形成局限性腹膜炎。

2.12局限性脓肿期：多发生于肠瘦发病后7〜10天。由于急性肠瘦引起腹腔炎

症反应，腹腔内纤维素渗出，引流作用，大网膜的包裹，肠漏周围器官的粘连等

等，使渗漏液局限、包裹形成局限性脓肿。

2.13屡管形成期：上述脓肿在没有及时人为引流情况下，可发生破溃，使脓腔

通向体表或周围器官，从肠壁瘦口至腹壁或其他器官瘦口处，形成固定的异常

通路，脓液与肠液经过此通道流出。

2.14屡管闭合期：随着全身情况的改善和有效治疗，瘦管内容物引流通畅，周

围组织炎症反应消退以及纤维组织增生，瘦管将最后被肉芽组织充填并形成纤

维瘢痕而愈合。

2.2病理生理改变肠瘦出现后，除了原有疾病引起的病理生理改变外，肠瘦本

身也会引起一系列特有的病理生理改变，主要包括：水电解质和酸碱紊乱、营

养不良、消化酶的腐蚀作用、感染以及器官功能障碍等方面。依据屡口的位置、

大小、流量以及原有疾病的不同，对机体造成的影响也不相同。瘦口小，位置

低、流量少的肠疹引起的全身病理生理改变小;高位、高流量的瘦则引起的病理

生理改变比较明显，甚至出现多器官功能衰竭(M0F),导致患者死亡。

2.21水电解质和酸碱紊乱：肠瘦按其流出量的多少，分为高流量瘦与低流量瘦。

消化液丢失量的多少取决于肠瘦的部位，十二指肠、空肠瘦丢失肠液量大，也

称高位肠瘦，而结肠及回肠瘦肠液损失少称低位肠瘦。大量肠液流失引起脱水、

电解质和酸碱紊乱，甚至危及患者生命。

一侧壁肠瘦闭合术

2.22营养不良：因肠液丢失，肠液中营养物质和消化酶丢失，消化吸收功能发

生障碍，加上感染等因素，更是加重了营养不良，其后果与短肠综合征相同。

2.23消化酶的腐蚀作用：肠液腐蚀皮肤可使皮肤发生糜烂和溃疡甚至坏死，消

化液积聚在腹腔或瘦管内，可能腐蚀其他脏器，也可能腐蚀血管造成大量出血,

伤口难以愈合。

2.24感染：肠瘦一旦发生后，由于引流不畅而造成腹座内脓肿形成。肠腔内细

菌污染周围组织而发生感染，又因消化酶的腐蚀作用使感染难以局限，如肠瘦

与胆道、膀胱相通则引起相应器官的感染，甚至发生败血症。

2.241水电解质和酸碱平衡紊乱、营养不良和感染是肠瘦病人的三大基本病理

生理改变，尤其是营养不曳和感染在肠瘦病人往往比较严重，而且互为因果，

形成恶性循环，可引起脓毒血症和多器官功能障碍综合征(MODS),最后出现MOF

而死亡。

肠穿孔

消化性溃疡、炎症性肠道病、肠道憩室、肠道肿

瘤、肠系膜缺血性疾病、绞窄性肠梗阻、嵌顿疝

及医源性、自发性、外伤性肠穿孔。

1、十二指肠溃疡穿孔

多有长期溃疡病史，疼痛初始部位位于上腹部或

剑突下，很快波及全腹，但仍以上腹部为重。

2、结直肠肿瘤穿孔

结肠癌患者可以有腹痛、贫血、腹部包块、粘液

血便等症状；直肠癌患者可以有便意频繁、排便

习惯改变、大便变形变细、大便带血等直肠刺;

肠腔狭窄、癌肿破溃感染症状。穿孔部位往往位

于肿瘤造成狭窄处或者梗阻近端肠管处。腹部

CT检查对本病有提示。

3、绞窄性肠梗阻穿孔

当肠梗阻伴有肠壁血运障碍，肠管发生缺血坏死

时，可出现肠穿孔。绞窄性肠梗阻预后严重，并

必须及早进行手术治疗。

有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能:①

腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在

阵发性加重之间仍有持续性疼痛。②病情发展迅

速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。

③有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白

细胞计数增高。④腹胀不对称，腹部有局部隆起

或触及有压痛的肿块（胀大的肠拌）。⑤呕吐出现

早、剧烈而频繁。呕吐物、胃肠减压抽出液、肛

门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。⑥

经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。⑦腹

部X线检查见孤立、突出胀大的肠拌、不因时间

而改变位置。

4、肠道炎症性疾病穿孔

克罗恩病

病因不清，与自身免疫有关，可侵及胃肠道的任

何部位，多发生于末端回肠，呈节段性分布。临

床表现与发病急缓，病变部位和范围以及有无并

发症有关。起病常较缓慢，病史多较长。主要症

状为腹泻、腹痛、低热、体重下降等。便隐血可

呈阳性，一般无便血。腹痛常位于右下腹或脐周,

一般为痉挛性痛，多不严重，常伴局部轻压痛。

当有慢性溃疡穿透、肠内髅和粘连形成时，可出

现腹内包块。部分病人出现不全肠梗阻。穿孔的

发生率为1〜2临90%发生在末端回肠，10%发生

在空肠。结肠镜检、铁灌肠检查有助于诊断。

急性出血性肠炎

肠管急性炎症病变,病因不清,血便为主要症状。

主要在空肠和回肠，结肠与胃少见。严重可发生

出血、坏死、穿孔。临床表现以急性腹痛、腹胀、

呕吐、腹泻、便血及全身中毒症状为主。

肠结核

结核杆菌侵犯肠管所引起的慢性感染，其病变可

分为溃疡性型和增生型，可以是全身性结核的一

部分或者合并有肺结核。病变85%发生在回盲部,

除有结核病人低热、盗汗、乏力、消瘦和食欲减

退等全身症状，常有腹痛、腹泻与便秘及腹部肿

块等症状。穿孔可形成局限性脓肿、肠瘦或急性

腹膜炎。

肠伤寒穿孔

肠穿孔是由伤寒杆菌引起的伤寒病的严重并发

症之一，死亡率较高。最显著处是在回肠末段,

80%的穿孔发生在距回盲瓣50cm以内，多为单

发，多发穿孔约占10%〜20%。明确有肠伤寒的

病人出现急性弥漫性腹膜炎时不难做出诊断。但

少数伤寒患者症状不明显,仅有轻度发热、头痛、

全身不适等，这些病人发生穿孔时，多表现为右

下腹痛伴呕吐、腹膜炎体征，极易误诊为急性阑

尾炎穿孔。手术时发现阑尾炎仅有周围炎，而有

回肠穿孔，应警惕肠伤寒穿孔的可能。应取腹腔

渗液做伤寒菌培养，取血做伤寒菌培养和肥达反

应试验，以明确诊断。⑴

发病机制

肠道原发或继发性疾病导致肠管壁坏死破裂穿

孔，肠内容物溢出至腹膜腔内，引起急性弥漫性

腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。

临床表现

肠瘦

腹壁有一个或多个瘦口，有肠液、胆汁、气

体或食物排出，是肠外瘦的主要临床表现。手术

后肠外援可于手术3〜5天后出现症状，先有腹

痛、腹胀及体温升高，继而出现局限性或弥漫性

腹膜炎征象或腹内脓肿。术后1周左右，脓肿向

切口或引流口穿破，创口内即可见脓液、消化液

和气体排出。较小的肠外瘦可仅表现为经久不愈

的感染性窦道，于窦道口间歇性地有肠内容物或

气体排出。严重的肠外瘦可直接在创面观察到破

裂的肠管和外翻的肠黏膜，即唇状援；或虽不能

直接见到肠管，但有大量肠内容物流出，称管状

痿。由于瘗口流出液对组织的消化和腐蚀，再加

上感染的存在，可引起屡口部位皮肤糜烂或出

血。

肠屡

2肠外瘦发生后，由于大量消化液的丢失，病人

可出现明显的水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡。

由于机体处于应激状态，分解代谢加强，可出现

负氮平衡和低蛋白血症。严重且病程长者，由于

营养物质吸收障碍及大量含氮物质从搂口丢失,

病人体重可明显下降、皮下脂肪消失或骨骼肌萎

缩。

3在肠外屡发展期，可出现肠神间脓肿、膈下脓

肿或瘦口周围脓肿，由于这些感染常较隐蔽，且

其发热、白细胞计数增加、腹部胀痛等常被原发

病或手术的创伤等所掩盖，因此，很难在早期作

出诊