药物涂层球囊临床应用中国专家共识（第二版）

药物涂层球囊临床应用中国专家共识(第二版)

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)给

冠心病的治疗带来了跨越式,的进步，冠状动脉支架置入术已成为当下冠心病治

疗的主要手段。然而，支架内再狭窄(instentrestenosis,TSR)是影响支架

置入术后长期疗效的主要临床问题之一。随着支架产品由裸金属支架(bare-

metalstent,BMS)开始不断更新迭代,最新一代的药物洗脱支架(drug­

elutingstent,DES)已将再狭窄率下降至10%以下，但随着时间的延长，DES

引起的术后再狭窄呈现追赶现象，仍然是临床亟待解决的一大难题。

药物涂层球囊(drug-coatedballoon,DCB)能快速、均匀地将抗增殖药

物输送到血管壁而不遗留永久置入物，是PCT的另一种有效策略。DCB己被证

实是应对ISR及冠状动脉小血管原发病变(smallvesseldisease,SVD)的有

效措施，而随着更多临床研究结果的发表，DCB在多种冠状动脉疾病中的应用

有了新的证据，适应证在国际范围内也有所扩展。基于国内外最新的研究，《药

物涂层球囊临床应用中国专家共识》专家组经过循证论i止和会议讨论，在ISR

病变充分预处理、冠状动脉原发病变适应证拓展、腔内影像及功能学精准指导

DCB治疗等方面，更新了此《药物涂层球囊临床应用中国专家共识(第二

版)》。

更新要点

1.阐述了DCB的研发进展，新增介绍了西罗莫司及其衍生物类药物涂层的

特点；更新了国内外上市的几种主要DCB产品，继续强调不同DCB之间无类效

应。

2.依据现有循证证据，对DCB适用情况进行了拓展和分类。在原有ISR、

SVD与分叉病变的DCB适应证基础上，增加了DCB在冠状动脉大血管原发病

变、冠状动脉慢性完全闭塞(chronictotalocclusion,CTO)病变及其他冠

状动脉原发病变中应用的客观陈述。

3.对于DCB治疗ISR病变，更新了对比DES疗效的研究进展，指出DCB相

对于DES仍具有“无置入”的优势，同时，强调治疗ISR病变时使用腔内影像

工具和病变预处理的重要性。

4.随着DCB治疗真分叉病变的临床实践经验积累，本共识详细阐述了DCB

治疗分叉病变的2种策略选择(DES+DCB的杂交策略和单纯DCB策略)、操作建

议和注意事项。

5.鉴于腔内影像学和生理学指导PCI治疗冠状动脉病变的重要作用，本共

识在“DCB的临床使用流程和注意事项”中增设了“生理学指导下的DCB治

疗”和“腔内影像学指导下的DCB治疗”两大内容。

6.鉴于临床上对于紫杉醇DCB安全性的关注，新增了冠状动脉紫杉醇DCB

安全性的循证证据，冠状动脉紫杉醇DCB治疗冠状动脉病变患者术后3年随访

安全性良好。

01DCB作用机制及其研发进展

DCB是在传统球囊上覆盖一层抗增殖药物，其药物成分能在单次球囊扩张

的时间内迅速渗透进血管壁发挥抑制平滑肌细胞增殖与迁移的作用，从而阻碍

再狭窄进程。DCB的作用特点要求其携带的抗增殖药物在释放和进入血管壁过

程中有尽可能高的转运速率和尽可能持久的壁内存留。紫杉醇亲脂性强的特点

使其能快速被血管壁均匀摄取，持久抑制平滑肌细胞的增殖，是目前DCB药物

涂层的主要选择.与紫杉醇相比，西罗莫司及其衍生物类药物的细胞毒性更

小，临床应用更安全，但其亲脂性差，与西罗莫司受体结合具有一定的可逆

性，在组织中的留存时间短，限制了其在DCB药物涂层中的应用。目前最新一

代西罗莫司类DCB应用了新的药物输送技术诸如纳米技术、生物可降解多聚微

球、球囊微孔等，克服了西罗莫司类药物的缺点，能可控地释放西罗莫司，成

为临床DCB治疗的新选择,迄今，全球已有数十种DCB产品问世（表1）。值得

一提的是，由于不同的DCB涂层具有不同的配方、涂层工艺，由此产生的药代

动力学特性就有明显差异，现有临床研究尚无证据证明不同的DCB之间具有

“类效应”。

表1国内外部分已上市药物涂层球囊

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产品名厂商药物涂层出形剂

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InternationalGroup

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PanteraLuxBiotronik紫杉醉

三正己酯

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丁酰柠椽酸

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RESTORECardionovum紫杉醉紫胶胺盐

丁酰柠椽酸

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三正己酯

轻舟垠艺生物科技紫杉醉碘海醇

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StellarexCovidien紫杉隙—

Caliber

Virtue西罗莫司微孔球囊

Therapeutics

SeiutionMedAlliance西罗莫司细胞贴附技术

二丁基羟

SeQuentPleaseSCBB.Braun西罗莫司

基甲苯(BHT)

ConceptMedical

Magictouch西罗莫司磷脂赋形剂

Research

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02DCB适应证及其循证证据

2.1DCB造影适应证

2.1.1ISR

随着支架置入术的发展，如何抑制ISR进程成为人们关注的问题。BMS及

DES术后ISR的临床表现、斑块形态、病理进展、对治疗的反应均不相同。新

生内膜的过度增生是BMSTSR发生的主要原因，在光学相干断层成像（optical

coherencetomography,OCT）中呈现均质性增生；DES的药物涂层抑制内膜增

生，但负载药物的多聚物会刺激局部产生炎症反应导致内皮愈合延迟，主要表

现为晚期出现新生动脉粥样硬化斑块，在OCT影像中呈现异质性或分层性增

生。从ISR斑块病理的研究得出结论认为，不论是BMS还是DES,随着时间推

移，支架内的最终病理改变是新生粥样硬化斑块形成。因此，区分再狭窄病变

的组织类型成为重要的判断依据，这也引起了后续对腔内影像指导DCB治疗的

关注。

近年来,大量临床试验将DCB与传统治疗ISR手段相对比，证实了DCB在

ISR治疗中的确切疗效（表2）。随着DCB技术的发展，目前临床上有不同种类

和品牌的DCB存在，除了紫杉醇DCB,对西罗莫司及其衍生物在DCB中的应用

也已有研究成果，提示这类DCB治疗ISR同样安全有效。但即使是目前已在临

床上成熟使用的紫杉醇DCB,不同的药物涂层配方和涂层工艺技术将因为不同

的药物制剂、剂量、药物代谢动力学及与病变间有差异地相互作用而产生不同

的血管反应。最近一项大型荟萃分析研究认为，DCB与DES在治疗BMS-ISR方

面具有相近的有效性和安全性，但在治疗DES-ISR方面的有效性劣于DES重复

置入，安全性接近。另一项纳入10个DCB对比DES治疗ISR的随机临床试验荟

萃分析结果提示，与新一代DES相比，DCB治疗ISR增加3年随访期内的靶病

变再次血运重建率，但全因死亡率、心肌梗死与靶病变血栓的发生率差异均无

统计学意义。近期国内一个多中心大样本真实世界注册研究结果提示，DCB治

疗DESTSR的靶血管再次血运重建率显著高于治疗原发病变。尽管如此，DCB

相对于DES仍具有“无置入”的优势，尤其当患者存在既往有多层支架、ISR

节段处有分支发出，或不能耐受长时间双联抗血小板治疗（dual-antiplatelet

therapy,DAPT）的患者，仍倾向于使用DCB。基于上达研究成果，DCB在《中

国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》及2018年欧洲心脏病学会（European

SocietyofCardiology,ESC）/欧洲心胸外科学会（EuropeanAssociation

forCardio-ThoracicSurgery,EACTS）心肌血运重建指南中被推荐应用于各

类ISR的治疗（I类推荐，A级证据）。

随着循证医学证据的不断积累，腔内影像指导DCB治疗ISR的作用不断突

显。腔内影像能帮助识别ISR发生机制，包括生物因素（新生内膜、新生动脉

粥样硬化斑块）及机械因素（支架直径过小、支架膨胀不全、支架错位、支架

断裂等），从而指导选择合适的病变预处理对策；腔内影像能精准指导DCB的尺

寸选择。证据提示在DCB治疗ISR中，病变预处理的效果与DCB的远期疗效密

切相关。在2018年欧洲腔内影像临床应用共识中就强烈推荐使用腔内影像评价

ISR发生机制。在腔内影像工具的选择上，由于血管内超声（intravascular

ultrasound,IVUS）相较于OCT的分辨率更低，其对于复杂组织结构的显影无

法被用作组织病理学影像证据，这使得临床上术者首选以OCT检测来辅助ISR

的治疗，临床研究也更多聚焦于OCT在ISR治疗中的应用。

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2.1.2SVD

SVD通常定义为W2.75mm的血管病变。与单纯冠状动脉球囊扩张术

(plainoldballoonangioplasty,POBA)治疗SVD相比,国内PEPCAD

ChinaSVD多中心随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)结果

显示，DCB术后9个月时的节段内晚期管腔丢失达到了优效性终点。在支架置

入治疗SVD的过往实践中，由于术后小血管的晚期管腔丢失占比更大，导致了

更高的ISR和临床事件发生率，故DCB“无置入”的治疗方案越来越受到临床

重视。早期荟萃分析认为DES仍然优于DCB,但该分析未将DCB的无类效应纳

入考量。最近一项大型BASKET-SMALL2试验在SVD患考中比较了以紫杉醇与碘

普罗胺混合基质为涂层的DCB和DES的3年随访疗效，证明了DCB相对于DES

的非劣效性。近期的PICCOLETOII国际多中心RCT及另一个纳入5项比较DCB

和DES治疗小血管病变RCT的荟萃分析均显示，DCB在术后6个月或1年的晚

期管腔丢失均优于DES,两者在主要不良心血管事件等发生率比较，差异均无

统计学意义。同时，国内外多项针对DCB的3年随访也证实了其在SVD中的临

床有效性。因此，与DES置入相比，总体来说DCB治疗具有非劣性的结果，支

持DCB治疗SVD(2.0~2.75mm,表3)。但对于2.0~2.25mm小血管病变,DCB

的临床效果尚需更多的循证医学证据证实。

安3OCR治疗冠状动脓小面管原发癌变的随机对照试验

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作弄/

研究设计的访时向美健姑果

研究名称（时向）

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PICCOLETODior1药物球囊（28例）/(P=0.0002)

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9个月TLR：329%比10.3%(P-O.IS)

6个月LLL：(，08±0.38)mm比(0.29±0.44)mm

(P=000l)

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6个月TLR：4.4%比7.6%(P-O37)

(20IS)H/Taxus支柒(92M)3年

12个flMACE：10%比16.3%(P-02I)

3年MACE：144%比30.4%(/»-0。15)

9-12个月LLLt(0.26±0.42)mm比(030±0.3S)mm

RESTORESVI)RESTORE药物球It(116例)/

9-12个月(P-041)

(2018)<e,ResoluteIntecritv支架(114例)

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6个月LLL：0.I3(-0.14.0.57)mm比OJOmm

BASKET.SMALL2新普力药物球H（382例）/(-C.I6.0.34)mm(/Ml72)

36个月

(2020)⑷TAXUSftXicncc支架(376例)36个月MACE：15%比15%(P«0.95)

36个月TVR：9%比9%(P-0.83)

6个月LLL:0.04mm比0.17mm(•劣效性P=O.OOL

piccourronElutaxSV(II8M)/

6个月优依性P=0.03)

(2020)3)XienceEES("4例)

12个月MACE:5.6%比7.5%<P-0.55)

9个月LI.L：(•IO±O.33)mm比(0.25±0.38)