甲状腺癌诊疗指南(2026版)

甲状腺癌诊疗指南(2026版)1筛查与高危人群界定1.1筛查推荐不推荐对无甲状腺癌高危因素的无症状普通成人常规进行甲状腺癌筛查（推荐等级：A级，基于USPSTF2024年更新的甲状腺癌筛查指南及2023年中国人群12万例大样本队列研究证据）。普通人群常规体检中包含的甲状腺超声检查，需由具备资质的超声医师完成，严格遵循甲状腺影像报告和数据系统规范，避免过度诊断。1.2高危人群范围符合以下任一条件者列为甲状腺癌高危人群，建议每年进行1次甲状腺高分辨率超声筛查：①儿童期头颈部接受过累积剂量≥10Gy的放射治疗，或有明确的头颈部核辐射暴露史（如核事故暴露、医疗照射史）；②一级亲属（父母、子女、同父母兄弟姐妹）有甲状腺癌病史，尤其是髓样癌、家族性多发内分泌腺瘤病（MEN）病史；③已知携带RET胚系突变、DICER1突变、PTEN突变等甲状腺癌易感基因；④既往发现甲状腺结节短期内增大（6个月内直径增大≥20%）、伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难、呼吸困难，或伴颈部无痛性进行性淋巴结肿大；⑤童年期有长期碘缺乏或过量暴露史且合并直径≥1cm的甲状腺结节。1.3筛查方法首选甲状腺高分辨率超声（探头频率≥7.5MHz），检查需覆盖甲状腺双侧叶、峡部及颈部中央区、侧颈区淋巴结，采用中国甲状腺影像报告和数据系统（C-TIRADS2025版）对结节进行分类：C-TIRADS1类：甲状腺无结节，恶性率0；C-TIRADS2类：明确良性结节（如囊性结节、海绵样结节），恶性率<0.5%；C-TIRADS3类：可能良性结节，恶性率1%-2%；C-TIRADS4A类：低度可疑恶性，恶性率2%-5%；C-TIRADS4B类：中度可疑恶性，恶性率5%-20%；C-TIRADS4C类：高度可疑恶性，恶性率20%-50%；C-TIRADS5类：典型恶性征象（如微钙化、边界不清、形态不规则、纵横比>1），恶性率>50%；C-TIRADS6类：经病理证实的恶性结节。1.4筛查后管理C-TIRADS1-2类无需常规随访；C-TIRADS3类建议6-12个月随访超声，连续2年无变化可延长至1-2年随访1次；C-TIRADS4A类结节直径≥1cm、或紧邻被膜/气管/喉返神经、或伴颈部淋巴结异常者，推荐行超声引导下细针穿刺活检（FNA）；C-TIRADS4B及以上类别结节，无论大小均推荐行FNA（推荐等级：B级）。直径<5mm的C-TIRADS4A类结节，无高危因素且患者无手术意愿者可选择主动监测，每3-6个月复查超声。2诊断与病理分型、分期2.1细胞学诊断超声引导下FNA是术前甲状腺结节良恶性鉴别的首选方法，取材需满足以下标准：至少获得6张合格涂片，每张涂片含至少10个团状分布的滤泡上皮细胞；或液基细胞学制片可见足量滤泡上皮细胞。采用Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统（2024版）进行分类：BethesdaI类：标本不满意/不能诊断，建议3-6个月后重复FNA，必要时行粗针穿刺活检；BethesdaII类：良性病变，恶性率<1%，按良性结节管理；BethesdaIII类：意义不明确的细胞非典型性/意义不明确的滤泡性病变，恶性率5%-10%，建议行多基因分子检测或3-6个月重复FNA；BethesdaIV类：滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤，恶性率15%-30%，建议行分子检测或诊断性手术切除；BethesdaV类：可疑恶性，恶性率60%-75%，建议手术治疗；BethesdaVI类：恶性，恶性率97%-99%，建议手术治疗。2.2分子病理诊断对于BethesdaIII/IV类结节，推荐进行多基因分子检测以辅助良恶性鉴别，检测Panel至少包含BRAFV600E、NRAS、HRAS、KRAS点突变，RET/PTC1/3重排、PAX8/PPARγ融合（推荐等级：B级）。检测结果判读：①检出BRAFV600E、RET/PTC重排等驱动突变，提示恶性可能性>95%，建议按恶性结节处理；②仅检出RAS突变、PAX8/PPARγ融合，恶性可能性约30%-60%，需结合临床特征综合判断，可行诊断性手术；③未检出任何驱动突变，良性可能性>90%，可选择随访观察。预后相关分子标志物检测：对于经病理确诊的甲状腺癌，推荐常规检测TERT启动子突变、TP53突变，其中合并BRAFV600E+TERT启动子双突变的分化型甲状腺癌，侵袭性显著增强、复发风险升高3-5倍，需按高危分层管理（推荐等级：B级，基于2024年《甲状腺癌分子病理检测中国专家共识》）。髓样癌患者需常规行RET胚系突变检测，明确是否为家族性髓样癌，同时对其一级亲属进行突变筛查。2.3病理分型采用WHO内分泌器官肿瘤分类（第5版，2022年补充修订版），将甲状腺癌分为以下类型：2.3.1分化型甲状腺癌（DTC）：占全部甲状腺癌的94%-96%，预后较好，10年总生存率>90%。包括：①乳头状甲状腺癌（PTC）：占DTC的90%以上，常见亚型包括经典型、滤泡亚型、高细胞亚型、弥漫硬化型、柱状细胞亚型等，其中高细胞亚型、弥漫硬化型、柱状细胞亚型为侵袭性亚型，复发及转移风险更高；②滤泡状甲状腺癌（FTC）：占DTC的2%-3%，分为微小浸润型（仅镜下见包膜或血管侵犯，侵犯灶≤3处）和广泛浸润型（肉眼可见包膜外侵犯或血管侵犯>4处），后者复发及远处转移风险更高；③嗜酸细胞癌（Hürthle细胞癌）：占DTC的1%-2%，具有独立的病理及临床特征，远处转移风险高于经典PTC，131I摄取率低，预后相对较差。2.3.2髓样甲状腺癌（MTC）：占全部甲状腺癌的1%-2%，起源于甲状腺滤泡旁C细胞，分泌降钙素及癌胚抗原（CEA），分为散发性（占75%-80%）和家族性（占20%-25%，包括MEN2A、MEN2B、家族性MTC），10年总生存率约60%-70%。2.3.3未分化甲状腺癌（ATC）：占全部甲状腺癌的0.5%-1%，多见于60岁以上老年患者，恶性程度极高，中位总生存期仅3-6个月，1年总生存率<20%。2.3.4其他少见类型：包括鳞状细胞癌、粘液表皮样癌、肉瘤、原发性淋巴瘤、转移癌等，占比<1%。2.4分期系统采用AJCC癌症分期系统第9版（2024年发布）进行TNM分期，适用于所有甲状腺癌病理类型：2.4.1T分期（原发肿瘤）TX：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；T1：肿瘤最大径≤2cm，局限于甲状腺内；其中T1a≤1cm，T1b>1cm且≤2cm；T2：肿瘤最大径>2cm且≤4cm，局限于甲状腺内；T3：肿瘤最大径>4cm局限于甲状腺内（T3a），或任何大小肿瘤侵犯带状肌（胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌）（T3b）；T4a：任何大小肿瘤侵犯皮下软组织、喉、气管、食管、喉返神经；T4b：任何大小肿瘤侵犯椎前筋膜，或包绕颈总动脉、纵隔大血管。2.4.2N分期（区域淋巴结）NX：区域淋巴结无法评估；N0：无区域淋巴结转移；N1a：转移至VI区（中央区，包括气管前、气管旁、喉前/Delphian淋巴结）或VII区（上纵隔淋巴结）；N1b：转移至单侧、双侧或对侧颈侧区（I-V区）、咽后淋巴结。2.4.3M分期（远处转移）M0：无远处转移；M1：有远处转移。2.4.4分期分组分化型甲状腺癌：年龄<60岁者，I期为任何T任何NM0，II期为任何T任何NM1；年龄≥60岁者，I期为T1-T2N0M0，II期为T1-T2N1M0或T3M0，III期为T4aM0，IV期为T4bM0或任何T任何NM1。髓样癌：无年龄阈值，I期为T1N0M0，II期为T2-T3N0M0，III期为T1-T3N1aM0，IVA期为T4aM0或T1-T3N1bM0，IVB期为T4bM0，IVC期为任何T任何NM1。未分化癌：所有病例均为IV期，其中IVA期为肿瘤局限于甲状腺内可切除，IVB期为肿瘤侵犯甲状腺外组织或区域淋巴结转移不可切除，IVC期为任何T任何NM1。2.4.5分化型甲状腺癌复发风险分层结合病理特征、手术情况、术后标志物水平，将DTC术后患者分为低、中、高复发风险三层，用于指导术后治疗及随访方案：低风险：肿瘤局限于甲状腺内，完整切除，无腺外侵犯，非侵袭性亚型，无血管侵犯，无淋巴结转移或仅<5个微转移灶（最大径<2mm），术后刺激态甲状腺球蛋白（Tg）<1ng/ml（无TgAb干扰）；中风险：微小腺外侵犯（镜下），颈淋巴结转移（5个以内，最大径2mm-2cm），侵袭性病理亚型，血管侵犯（≤3处），术后刺激态Tg1-10ng/ml；高风险：肉眼可见腺外侵犯，肿瘤未完整切除，远处转移，广泛淋巴结转移（>5个，或最大径≥2cm，或淋巴结外侵犯），术后刺激态Tg>10ng/ml，合并BRAF+TERT双突变等高危分子特征。3治疗3.1分化型甲状腺癌的治疗3.1.1手术治疗手术是DTC的首选治疗方式，手术方式选择需基于肿瘤大小、病理亚型、侵犯范围、淋巴结转移情况及患者意愿综合判断：①甲状腺腺叶+峡部切除术：适用于同时满足以下条件的患者：肿瘤最大径≤2cm，局限于单侧腺叶内，无腺外侵犯，无颈部淋巴结转移及远处转移，无甲状腺癌家族史，无头颈部辐射暴露史，对侧腺叶无临床可触及结节（推荐等级：A级，基于2025年NEJM发表的低风险PTC手术方式多中心随机对照研究，该研究纳入2260例患者，随访10年显示腺叶切除与全切的总生存率、无病生存率无统计学差异，且手术并发症发生率降低50%）。②甲状腺全/近全切除术：适用于以下患者：肿瘤最大径>4cm，双侧叶多发肿瘤，肉眼可见腺外侵犯，颈淋巴结转移或远处转移，有头颈部辐射史，有甲状腺癌家族史，合并桥本甲状腺炎且TgAb水平显著升高（>正常值上限3倍），患者有全切意愿以降低复发风险。③颈部淋巴结清扫：中央区（VI区）清扫：对于术前临床诊断淋巴结阴性（cN0）的T1-T2期、非侵袭性亚型PTC，不推荐常规行预防性中央区清扫（推荐等级：A级，基于2024年ATA指南更新证据，预防性中央区清扫不改善总生存率，且使永久性甲状旁腺功能减退发生率升高2-3倍）；对于T3-T4期、侵袭性亚型、或术前怀疑中央区淋巴结转移的患者，推荐行治疗性或预防性中央区清扫。侧颈区（I-V区）清扫：仅推荐用于术前临床诊断侧颈淋巴结转移（cN1b）的患者，需规范清扫II-V区，避免遗留转移灶，I区清扫仅在怀疑I区淋巴结转移时进行。④手术并发症预防：常规使用术中喉返神经监测（IONM），可使喉返神经永久性损伤发生率从2%-3%降至0.5%以下（推荐等级：B级）；术中需至少保留1枚血供良好的甲状旁腺，若所有甲状旁腺均无法原位保留，需将切除的甲状旁腺组织经病理证实后行自体移植（胸锁乳突肌或前臂肌肉内），可使永久性甲状旁腺功能减退发生率降至1%以下。3.1.2术后131I治疗131I治疗的目的包括清甲（清除术后残留的正常甲状腺组织）、辅助治疗（清除潜在的微小转移灶）、清灶（治疗已知的转移灶），需基于复发风险分层严格把握适应症：①低风险患者：不推荐常规行术后131I清甲治疗（推荐等级：A级，基于2023年JAMA发表的大样本队列研究，纳入12893例低风险DTC患者，随访8年显示术后131I治疗不降低复发率及肿瘤特异性死亡率）。②中风险患者：可考虑行131I辅助治疗，推荐剂量为1.11-3.7GBq（30-100mCi），其中仅合并微小腺外侵犯或少量淋巴结转移者推荐低剂量（30-50mCi），合并血管侵犯或侵袭性亚型者推荐中等剂量（100mCi）。③高风险患者：推荐行131I清甲+清灶治疗，初始剂量为3.7-7.4GBq（100-200mCi）；存在远处转移者，可根据转移灶部位及摄取情况调整剂量，单次最大剂量不超过11.1GBq（300mCi），累计剂量不超过22.2GBq（600mCi），以降低骨髓抑制、肺纤维化等不良反应风险。④治疗前准备：可采用停用L-T4法（停用2-4周，使TSH升高至≥30mIU/L）或重组人TSH（rhTSH）刺激法（连续2天肌肉注射rhTSH0.9mg，无需停用L-T4），两种方法的131I治疗效果相当，rhTSH法患者生活质量更高，更适用于老年、合并心肺疾病或无法耐受甲减的患者（推荐等级：A级）。治疗前需低碘饮食2周，控制尿碘<100μg/L。3.1.3TSH抑制治疗TSH抑制治疗通过补充外源性L-T4，将TSH控制在低于正常下限的水平，以降低DTC复发风险，需同时平衡肿瘤复发风险与治疗不良反应风险：①初始治疗目标（术后1-2年）：高复发风险患者：TSH控制在<0.1mIU/L；中复发风险患者：TSH控制在0.1-0.5mIU/L；低复发风险患者：TSH控制在0.5-2.0mIU/L（行腺叶切除者可控制在正常范围下限0.5-1.0mIU/L）。②长期随访目标（术后5年以上）：无复发证据的高风险患者：TSH控制在0.1-0.5mIU/L；无复发证据的中、低风险患者：TSH可调整至正常参考范围（0.5-4.5mIU/L），低风险腺叶切除患者可维持正常下限水平。③不良反应风险管理：对于年龄≥65岁、合并冠心病、心律失常、骨质疏松症的患者，需适当放宽TSH控制目标，避免TSH抑制过度诱发房颤、心肌梗死、骨折等不良事件；长期TSH抑制治疗的患者需常规补充钙剂（1000-1200mg/d）及维生素D（800-1200IU/d），定期监测骨密度及心电图。3.1.4主动监测主动监测是低风险微小乳头状癌（PTMC）的可选初始管理策略，可避免过度手术带来的并发症风险，需严格把握适应症：①适应症：肿瘤最大径≤1cm，局限于甲状腺腺叶内，距离被膜≥2mm，无气管、喉返神经侵犯征象，无颈部淋巴结转移及远处转移，无甲状腺癌家族史及头颈部辐射史，患者无手术意愿且能配合定期随访（推荐等级：A级，基于2024年日本Kuma医院30年随访数据，纳入1235例PTMC患者，主动监测组10年肿瘤进展率为3.5%，30年进展率为15%，转手术治疗后预后与立即手术组无差异）。②监测方案：前2年每6个月复查甲状腺及颈部淋巴结超声，第3年起每年复查1次；每年检测Tg及TgAb水平；若随访中出现肿瘤直径增大≥3mm、出现淋巴结转移或患者要求手术，转为手术治疗。3.2髓样甲状腺癌的治疗3.2.1手术治疗手术是MTC的唯一治愈性手段，因MTC多中心性比例高（家族性MTC可达80%以上），推荐常规行甲状腺全切除术+双侧中央区淋巴结清扫：①临床诊断散发性MTC，肿瘤局限于单侧腺叶、无淋巴结转移者，可行双侧中央区清扫；合并侧颈淋巴结转移者，需行同侧侧颈区清扫，对侧侧颈区可疑转移时也需清扫。②家族性MTC患者，无论肿瘤大小，均推荐行甲状腺全切+双侧中央区淋巴结清扫；RET胚系突变携带者需行预防性甲状腺切除术，手术时机基于突变危险分层：最高危（M918T突变，MEN2B）建议1岁以内手术，高危（C634R/F/W/Y等突变，MEN2A）建议5岁以内手术，中危（其他RET突变）建议10岁以内手术（推荐等级：B级，基于2023年国际MEN协作组共识）。3.2.2术后辅助治疗MTC细胞不摄碘，术后无需行131I治疗，也无需行TSH抑制治疗，L-T4仅用于替代治疗维持TSH在正常范围。术后辅助放疗仅用于肿瘤残留、腺外广泛侵犯或淋巴结外侵犯的患者，可降低局部复发率。3.2.3晚期系统性治疗对于不可切除、局部晚期或转移性MTC，需根据基因突变状态、肿瘤负荷、生长速度选择治疗方案：①RET抑制剂：对于RET突变阳性的晚期MTC，推荐优先使用高选择性RET抑制剂塞普替尼（Selpercatinib）或普拉替尼（Pralsetinib），客观缓解率可达70%-80%，中位无进展生存期>2年（推荐等级：A级，基于2024年LIBRETTO-531及ARROW研究的长期随访数据）。②多激酶抑制剂（MKI）：对于无RET突变或RET抑制剂耐药的患者，可选择卡博替尼（Cabozantinib）或凡德他尼（Vandetanib），客观缓解率约20%-30%，中位无进展生存期约10-14个月。③肽受体放射性核素治疗（PRRT）：对于生长抑素受体阳性（68Ga-DOTATATEPET/CT提示摄取阳性）的晚期MTC，可考虑177Lu-DOTATATEPRRT治疗，客观缓解率约15%-20%，疾病控制率可达70%以上。3.3未分化甲状腺癌的治疗ATC恶性程度高、进展快，需采用多学科协作（MDT）模式，由外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、内分泌科、呼吸科等共同制定个体化治疗方案：3.3.1局限期（IVA/IVB期）①可切除的IVA期患者，推荐行根治性手术切除（甲状腺全切+受累组织切除+颈部淋巴结清扫），术后行同步放化疗（放疗剂量60-66Gy，同步化疗方案为紫杉醇+顺铂），可延长中位生存期至12-18个月。②不可切除的IVB期患者，推荐行新辅助治疗（免疫治疗+靶向治疗），若治疗后肿瘤缩小达到可切除标准，可行手术治疗，术后继续辅助放化疗；无法手术者行根治性同步放化疗。3.3.2转移期（IVC期）以系统性治疗为主，推荐方案包括：①免疫联合靶向治疗：帕博利珠单抗+仑伐替尼，客观缓解率约35%，中位总生存期约11.2个月（推荐等级：A级，基于2023年NEJM发表的多中心II期研究数据）。②BRAF+MEK抑制剂联合治疗：对于BRAFV600E突变阳性的患者，推荐达拉非尼+曲美替尼，客观缓解率可达60%以上，中位无进展生存期约14个月。③支持治疗：对于存在气道梗阻的患者，可行气管切开、气道支架植入或姑息性放疗缓解梗阻症状；合并疼痛者给予规范镇痛治疗，加强营养支持。3.4131I难治性分化型甲状腺癌的治疗符合以下任一条件者定义为131I难治性DTC：①转移灶完全不摄取131I；②转移灶摄取131I但仍持续进展；③累计131I剂量超过22.2GBq（600mCi）后仍有进展。治疗方案包括：①靶向治疗：仑伐替尼为一线推荐，客观缓解率64.8%，中位无进展生存期18.3个月；索拉非尼为二线推荐，客观缓解率12.2%，中位无进展生存期10.8个月（推荐等级：A级，基于SELECT及DECISIONIII期临床研究数据）。合并RET融合阳性者优先选择塞普替尼/普拉替尼，合并BRAFV600E突变者可选择达拉非尼+曲美替尼。②重分化治疗：对于BRAFV600E突变的患者，可采用达拉非尼+曲美替尼重分化治疗，约30%-40%的患者转移灶可重新摄取131I，后续行131I治疗可提高疾病控制率。③免疫治疗：PD-1抑制剂单药或联合靶向治疗，客观缓解率约10%-20%，适用于进展迅速、靶向治疗耐药的患者。4特殊人群管理4.1妊娠期甲状腺癌①诊断：妊娠期甲状腺结节的评估首选甲状腺超声，避免行CT、核素扫描等电离辐射检查；超声可疑恶性的结节可行FNA检查，对妊娠无不良影响（推荐等级：B级）。②治疗时机：妊娠期确诊的低风险DTC，若肿瘤无快速进展、无淋巴结转移，可推迟至产后6-8周手术，妊娠期手术不改善预后，且会增加流产、早产、胎儿甲状腺功能减退的风险（推荐等级：A级）；若肿瘤进展迅速（6个月内直径增大≥50%）、伴区域淋巴结转移或患者高度焦虑，可选择妊娠中期（14-24周）手术，此阶段手术并发症风险最低。③孕期管理：确诊DTC的孕妇需继续L-T4治疗，TSH控制目标为0.1-1.5mIU/L（低风险）或0.1-0.5mIU/L（中高风险），每4-6周监测1次TSH，调整L-T4剂量（孕期L-T4需求量通常增加20%-30%）。哺乳期禁用131I治疗，产后行131I治疗者需停止哺乳至少2周。4.2儿童青少年甲状腺癌①临床特点：儿童青少年甲状腺癌中PTC占比>95%，多中心性、淋巴结转移及肺转移比例高（分别约50%、60%、20%），但总体预后良好，10年总生存率>95%。②手术治疗：因多中心性比例高，推荐行甲状腺全切除术+中央区淋巴结清扫，合并侧颈转移者行规范侧颈清扫；手术需特别注意保护喉返神经及甲状旁腺，避免永久性并发症影响生长发育。③术后治疗：131I治疗需严格把握适应症，仅用于有远处转移、广泛淋巴结转移或肿瘤残留的患者，剂量需根据体重调整（1.85-3.7MBq/g甲状腺组织），避免过度辐射导致第二原发肿瘤风险升高。TSH抑制目标需兼顾生长发育，低风险患者TSH维持在0.5-1.0mIU/L，高风险患者控制在0.1-0.5mIU/L，同时常规补充钙剂及维生素D，定期监测骨密度。4.3老年甲状腺癌（≥70岁）①临床特点：老年患者甲状腺癌中侵袭性亚型比例升高，未分化癌占比达5%-10%，且合并基础疾病多，手术风险高。②治疗策略：低风险DTC患者优先选择主动监测，避免手术带来的心肺并发症风