高血压的抗高血压相关药物治疗-全文可读

高血压的抗高血压药物治疗王方剑高血压的治疗的理论基础——

临床试验询证医学证据一

、

降压治疗的临床试验证据LIFE研究：

氯沙坦±氢氯噻嗪＞阿替洛尔±氢氯噻嗪ASCOT-BPLA研究：

氨氯地平±培哚普利＞阿替洛尔±苄氟噻嗪ACCOMPLISH研究：

贝那普利+氨氯地平＞贝那普利+氢氯噻嗪Sys-China研究和CNIT研究：

尼群地平、硝苯地平等CCB为基础的方

案显著降低过我国高血压患者脑卒中的发生与死亡率FEVER研究：

氢氯噻嗪+非洛地平＞氢氯噻嗪

。

降低了4/2mmHg，

致死与非致死性脑卒中的发生率降低了27%CHIEF研究阶段报告：

初始小剂量氨氯地平与替米沙坦或复方阿米

洛利联合治疗

，

明显降低高血压水平

，控制率可达80%左右，提示CCB为基础的联合治疗方案是我国高血压的优化降压方案

之一一

、

降压治疗的临床试验证据PATS研究：

吲哒帕胺：

安慰剂组相比

，

血压降低了5/2mmHg，脑

卒中的发生率降低了29%PROGRESS研究：

培哚普利+吲哒帕胺或单用培哚普利治疗

，

总体

降低脑卒中再发危险28%，

培哚普利+吲哒帕胺联合降压效果优

于单用培哚普利一

、

降压治疗的临床试验证据HYVET研究：

吲达帕胺：

安慰剂

。在SBP160mmHg的老老年(≥80岁)高血压患者中进行降压治疗

，SBP降低至＜150mmHg，

与

安慰剂相比

，

可减少脑卒中与死亡风险ADVANCE研究：

在糖尿病患者中采用低剂量培哚普利+吲哒帕胺复

方制剂进行降压治疗

，

与常规降压治疗相比

，

降血压降低5.6/2.2mmHg，平均血压达到134/75mmHg，

可降低大血管和微

血管联合终点事件9%一

、

降压治疗的临床试验证据■

主要研究目标:心脑血管并发症■

大致为4种类型√降

压

治

疗

试

验:显著降低心脑血管并发症的风险√药

物

差

别

试

验:差别总体很小对特定并发症

，

仍有差别不同联合治疗试验结果也有差异√强化血压管理试验:寻找最佳血压目标√更低血压控制试验:高心血管风险患者

，

更低的血压是

否进一步获益二

、高血压的治疗目标•主要目标:心血管并发症的发生与死亡的总体危险•标准目标:√非药物治疗+指南推荐抗高血压药物+1/日给药+平稳控制24h血压+血压达标√可逆性危险因素+亚临床把器官损害+临床疾病有效干预•基本目标:√非药物治疗+国家FDA批准抗高血压药物

，

包括每日给药2~3次的短、

中效药物+血压达标√可逆性危险因素+亚临床把器官损害+临床疾病有效干预二

、高血压的治疗目标•降压目标:√一般患者:＜140/90mmHg√≥65岁者:SBP＜150mmHg，

能耐受可进一步降低√肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病的高血压患者:个体化

，＜130/80mmHg√脑卒中后患者:＜140/90mmHg√ACS及脑卒中患者:按相应指南管理√DBP＜60mmHg的冠

病患:逐步实现SBP达标√妊娠高血压:130140/8090mmHg√心衰:＜130/80mmHg三

、

高血压治疗的基本原则•早期干预•平稳降压•联合用药•降压达标•长期坚持•综合干预•血压正常高值:生活干预

，

监测血压四

、

高血压的治疗策略在危险分层的基础上制定治疗策略•很高危者:立即药物开始•高危患者:立即药物开始•中危患者:观察数周+反复

、24h动态或家

庭测量+是否药物治疗•低危患者:较长时间观察+反复

、24h动态

或家庭测量+是否药物治疗附件1-按血压水平分类附件2-影响因素附件3-按心血管风险分层五

、高血压的非药物治疗•健康的生活方式：作用肯定：

预防、延迟、

降低、增效、控制

其他危险因素和临床情况主要措施：

减少钠盐摄入

，

增加钾盐摄入;控制体重;戒烟;不过量饮酒;体育运动;减轻精神压力

，

保持心理平衡六

、抗高血压药物应用（一)基本原则：•小剂量：•长效制剂优先：•联合用药：√2级以上高血压√对血压≥160/100mmHg√高于目标血压20/10mmHg√高危•个体化：六

、抗高血压药物应用（二）

常用降压药物的种类和作用特点：•CCB.ACEI、ARB.利尿剂和β受体阻滞剂•α受体阻滞剂•其它六

、抗高血压药物应用（二)常用降压药物的种类和特点•CCB：

二氢吡啶类机

制：

直接扩张动脉适

应

证：

老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心

绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管

病患者不良反应：

反射性交感神经激活心跳加快、面部潮红、脚

踝部水肿、牙龈增生等绝对禁忌：

无慎

用：

心动过速与心力衰竭，ACS不推荐短效硝苯地平六

、抗高血压药物应用（二)常用降压药物的种类和特点•CCB:非二氢吡啶类也可用常见的不良反应：

抑制心脏收缩功能和传导功能有时也会出现牙龈增生禁用于二、三度AVB和心力衰竭六

、抗高血压药物应用（二)常用降压药物的种类和特点•ACEI种

类：机

制：

扩张动静脉、靶器官保护特

点：

靶器官保护、心血管终点事件预防；

限盐或加用利尿剂增加效果、对糖脂代谢无不良影

响适

应

证：

伴慢性心竭、心梗后伴心功能不全、房颤预防、

（非)糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量蛋白尿不良反应：

干咳、低血压、皮疹、血管神经性水肿、味觉

障碍、高血钾禁忌症：

双侧肾动脉狭窄、高钾血症和妊娠六

、抗高血压药物应用（二)常用降压药物的种类和特点•ARB种

类：机

制：特

点：

降低心血管病史患者心血管并发症的发

生率和高血压患者心血管并发症

，

降低

蛋白尿或微量蛋白尿适

应

证：

左心室肥厚、心衰、房颤预防、糖尿病

肾病、冠心病、代谢综合征、微量蛋白

尿或蛋白尿

，

不能耐受ACEI不良反应：

腹泻、高血钾禁

忌

症：

同ACEI六

、抗高血压药物应用（二)常用降压药物的种类和特点•利尿剂：种

类：

噻嗪类利尿剂

，

氢氯噻嗪和吲哒帕胺

机

制：特

点：

小剂量噻嗪类对代谢影响很小

，

与其他降压

药联合增加后者的降压作用适

应

证：

老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压、

伴心衰患者；

难治性高血压不良反应：

与剂量相关

，

常用小剂量；

低血钾慎

用：

高尿酸血症、

明显肾功能不全禁

忌

症：

痛风•保钾利尿剂：

阿米洛利、螺内酯六

、抗高血压药物应用（二）

常用降压药物的种类和特点•β受体阻滞剂种

类：特

点：

保护靶器官

，

降低心血管风险适

应

证：

伴快速性心律失常、冠心病、慢性心衰、

交感神神经活性增高以及高动力状态的高

血压不良反应：

疲乏、肢体冷感、激动不安、

胃肠不适等、

影响糖脂代谢慎

用：COPD.运动员、周围血管病、糖耐量异常

禁

忌：

二、三度AVB、哮喘反跳现象：

撤药综合征六

、抗高血压药物应用（二)常用降压药物的种类和特点•“受体阻滞剂种

类：机

制：适

应

证：

高血压伴前列腺增生、难治性高血压慎

用：

心力衰竭禁

忌：

体位性低血压注意事项：

开始用药在入睡前

，

预防体位性低血压；检测坐位、立位血压；

推荐缓释制剂六

、抗高血压药物应用（二)常用降压药物的种类和特点•肾素抑制剂新型降压药显著降低高血压患者的血压水平对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验研究

评估六

、抗高血压药物应用（三)降压药的联合应用-基本方法•适应症√2级高血压√高于目标血压20/10mmHg√伴有多种危险因素√靶器官损害√伴临床疾患的高危人群六

、抗高血压药物应用•

联合用药原则√机制互补√作用相加√不良反应互减轻或抵消六

、抗高血压药物应用•

联合用药的方案√ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂√二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB√CCB+噻嗪类利尿剂√二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂•

我国推荐的优化方案√二氢吡啶类CCB+ARB√二氢吡啶类CCB+ACEI√

ARB+噻嗪类利尿剂√

ACEI+噻嗪类利尿剂√二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂√二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂六

、抗高血压药物应用•

我国次要推荐的治疗方案√

利尿剂+β受体阻滞剂√

α受体阻滞剂+β受体阻滞剂√

二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂√噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂•

不常规推荐但必要时可以合用的方案√

ACEI+β受体阻滞剂√

ARB+β受体阻滞剂√

ACEI+ARB√中枢作用药+β受体阻滞剂六

、抗高血压药物应用•多种药物联合√三药联合的方案:二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB+噻

嗪类利尿剂最为常用√四药联合方案:难治性高血压

，

三药联合的基础

上加用第四种药物

，

如β受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或α受体阻滞剂六

、抗高血压药物应用•固定配比复方制剂-单片固定复方制剂√使用方便

，

改善依从性

，

联合治疗的新趋势•我国传统的固定配比复方制剂√复方利血平（复方降压片)、复方利血平氨苯蝶啶

片（降压0号)、珍菊降压片等√配方的合理性尚有争议

，

但仍在基层广泛使用六

、抗高血压药物应用（四)剂量调整剂量增加：小剂量开始

，

观察2~4周

，

疗效+副作用

，

增加剂量种类调整：不良反应不能耐受

，

改用另一类降压药剂量减少：血压控制+长期稳定＞1年

，

可以尝试

，

但以不影响

疗效为前提七

、高血压治疗随诊及记录随诊间隔依据:心血管总危险分层及血压水平•血压水平正常高值

高血压1级

，

危险分层为低危或

仅服一种药物

，

可13个月随诊一次•新发现的高危或较复杂病例

，

随诊间隔较短，•高危患者血压未达标者

，

至少2周一次•血压达标且稳定者

，

可每月一次•若治疗6个月

，

使用了3种药物

，

血压仍未达标者

，

转

高血压专科门诊或上级医院九

、特殊人群高血压的处理老年高血压儿童与青少年高血压妊娠合并高血压高血压伴脑卒中高血压伴冠心病高血压并心力衰竭高