抗血小板药物消化道黏膜损伤防治多学科专家共识解读-机制风险分层与停药重启

MULTIDISCIPLINARYEXPERTCONSENSUSONANTIPLATELETAGENT-RELATEDGASTROINTESTINALMUCOSALINJURY·2026抗血小板药物消化道黏膜损伤防治多学科共识22条推荐意见｜6大核心内容｜全消化道累及从机制到内镜、从预防到重启：把消化道黏膜保护嵌进抗血小板治疗的每一个决策点专家共识解读｜消化内科、心血管内科、内镜医师与临床药学培训用风险分层RISKSTRATIFICATION抑酸保护ACIDSUPPRESSION停药与重启STOPANDRESTART本课件不含单位名称与个人署名，情境信息已脱敏；配图来自公开知识共享图库，仅用于教学示意，不含患者身份信息。CONTENTS目录按临床决策顺序展开：先说明共识为何更新与如何制订，再分清四类药物的损伤机制，随后进入临床表现、危险因素与诊断，最后落到预防、停药重启与方案调整。01共识背景与制订方法6大核心内容、22条推荐意见与两轮德尔菲02药物分类与损伤机制环氧合酶、P2Y12、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa与磷酸二酯酶03临床表现与内镜所见症状无特异性，镜下表现与出血风险04危险因素与时间规律八项危险因素与用药后损伤的时间分布05诊断路径与内镜选择初步评估与五种内镜手段的适用部位06预防：筛查、抑酸与黏膜保护风险评估、幽门螺杆菌与抑酸疗程07出血时的停药与重启血栓五级、出血四级与Forrest再出血风险08长期方案调整与治疗降阶治疗、替代方案与内镜下止血201CHAPTERONE共识背景与制订方法BACKGROUNDANDMETHOD2009年以来我国围绕抗栓相关消化道损伤已发布多部共识，国际指南亦陆续更新内镜技术与新药研发推进，多种黏膜保护药物的防治效果得到进一步明确由消化内镜、消化病与心血管病三个学科领域的专家联合制定，形成22条推荐意见3401·共识背景与制订方法为什么需要一部多学科共识：三股推动力4循证在更新EVIDENCE•2009年以来我国先后制定多部相关共识与专家建议•同期国际上亦陆续发布多项相关指南与共识•消化内镜技术进展与新药研发应用持续推进•多种消化道黏膜保护药物的防治效果被进一步明确临床有需求BURDEN•抗血小板药物是心脑血管疾病防治的基石•长期服用显著增加全消化道黏膜损伤风险•轻者为黏膜糜烂与炎症，重者为溃疡、出血甚至穿孔•长期慢性失血可致贫血、营养不良等并发症学科要联合MULTIDISCIPLINARY•由消化内镜、消化病与心血管病三个学科领域专家联合制定•覆盖发生机制、表现、危险因素、诊断、预防与治疗•建立涵盖筛查、诊断、预防与治疗的综合管理路径•目标是降低消化道损伤及其并发症发生风险本共识围绕6大核心内容形成22条推荐意见，并对每条意见附以相应的证据阐述501·共识背景与制订方法共识制订方法：五个环节51文献检索SEARCH在WebofScience、PubMed、万方数据、中国知网（CNKI）等数据库，以「抗血小板药物」「消化道」「溃疡」「出血」等为关键词检索，时限为建库至2025年11月2草案起草DRAFTING对筛选后的文献进行证据质量分级，结合临床关切重点与检索结果起草推荐意见，并对所依据的证据进行综述，形成共识初稿3首轮投票DELPHIROUND1推荐意见采用两轮德尔菲投票法形成；表决意见分为完全赞同、基本赞同、倾向赞同、倾向反对、部分反对、完全反对6档4共识判定CONSENSUSRULE①＋②占比>80.0%的条目视为达成共识；2025年12月19日讨论会逐条讨论并修改后进行第二轮投票，仍未达标者从推荐意见中删除5分级方法GRADE采用「推荐意见分级的评估、制定与评价」方法：证据质量分高、中、低、极低4个等级，推荐强度分强推荐、弱推荐2个级别推荐强度最终由证据质量与专家共识决定，并充分考虑患者偏好和价值观、资源使用与利弊平衡；低质量证据有可能获得强推荐，无证据来源的陈述不需要分级评价601·共识背景与制订方法方法学上的四个关键数字622条推荐意见总数涵盖发生机制、临床表现、危险因素、诊断、预防与治疗6个部分，每条附证据阐述>80.0%共识达成阈值表决意见「完全赞同＋基本赞同」占比>80.0%即视为达成共识，共识水平按该比例表示2轮德尔菲投票首轮线上审阅草案并投票、收集修改意见；讨论会逐条讨论后进行第二轮投票4级证据质量分级高、中、低、极低4个等级；推荐强度分强推荐与弱推荐2个级别22条推荐意见的共识水平介于90.0%至100.0%；检索时限为建库至2025年11月701·共识背景与制订方法方法学分级与陈述标注怎么读7口径取值页面读法证据质量（GRADE）高、中、低、极低4个等级方法学描述按此四级表述推荐强度（GRADE）强推荐、弱推荐2个级别由证据质量与专家共识共同决定陈述标注：证据等级A、B、C三档标注于每条陈述末尾，与推荐等级并列出现陈述标注：推荐等级Ⅰ、Ⅱ两档Ⅰ为积极推荐，Ⅱ为条件性推荐共识水平①＋②占比，90.0%～100.0%逐条给出百分比，可直接核对条目认可度本共识正文以「证据等级＋推荐等级＋共识水平」标注22条陈述，与GRADE四级两档的方法学描述并行使用02CHAPTERTWO药物分类与损伤机制DRUGCLASSESANDMECHANISMS四类抗血小板药物损伤黏膜的路径并不相同：直接损伤、干扰愈合与机制未明阿司匹林兼具局部直接作用与全身间接作用，风险随剂量与时长增加P2Y12受体抑制剂主要通过抑制新生血管生成延缓黏膜损伤愈合8902·药物分类与损伤机制四类抗血小板药物与代表药91环氧合酶抑制剂CYCLOOXYGENASEINHIBITOR主要为阿司匹林和吲哚布芬。阿司匹林为非选择性抑制剂，与环氧合酶-1的529号位点丝氨酸残基发生不可逆乙酰化反应而使酶失活2P2Y12受体抑制剂ADPRECEPTORANTAGONIST噻吩吡啶类氯吡格雷与非噻吩吡啶类替格瑞洛。氯吡格雷为前体药物，需经肝脏细胞色素P450氧化活化，疗效受CYP2C19基因多态性影响3糖蛋白Ⅱb/a拮抗剂GPⅡb/ⅢaANTAGONIST以替罗非班为代表，阻断血栓形成的最后通路，是最强的抗血小板药物；静脉应用、半衰期短，需持续给药4磷酸二酯酶抑制剂PDEINHIBITOR西洛他唑、双嘧达莫。选择性抑制磷酸二酯酶Ⅲ、阻碍环磷酸腺苷降解，使血小板与平滑肌细胞内环磷酸腺苷浓度增加，兼具抗血小板与舒张血管作用四类药物的损伤路径不同：环氧合酶抑制剂直接损伤黏膜，P2Y12受体抑制剂主要干扰损伤愈合，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂与磷酸二酯酶抑制剂的具体机制尚未明确1002·药物分类与损伤机制阿司匹林：不可逆抑制与双重损伤10图片来自公开知识共享图库（CCBY-SA3.0）：抗血小板药物作用位点示意图，含环氧合酶-1与二磷酸腺苷受体等靶点•与环氧合酶-1的529号位点丝氨酸残基不可逆乙酰化，阻断前列腺素及血栓素A2合成•局部作用：直接与胃黏膜表面接触破坏黏膜屏障•崩解后增加白三烯等细胞毒性物质释放，刺激并损伤胃黏膜•全身作用：抑制环氧合酶-1使前列腺素生成减少，黏膜血流障碍、黏液与碳酸氢盐分泌减少•肠道损伤：反复刺激小肠黏膜细胞增加通透性，胆汁酸与细菌进入循环并招募炎症细胞在一定范围内，消化道黏膜损伤的风险随环氧合酶抑制剂服用剂量与时长的增加而增加1102·药物分类与损伤机制P2Y12受体抑制剂：两种药，两条路径11氯吡格雷：前体药物CLOPIDOGREL•本身无抗血小板活性，需经肝脏细胞色素P450氧化•活性代谢产物与P2Y12受体不可逆结合•阻断腺苷环化酶抑制作用，阻碍二磷酸腺苷介导的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物活化•疗效受CYP2C19基因多态性影响，抗血小板作用个体差异大•部分患者存在氯吡格雷抵抗，常规剂量达不到预期抑制效果替格瑞洛：非前体药物TICAGRELOR•无需代谢活化，原型及主要代谢产物均具抗血小板活性•与P2Y12受体可逆性结合，作用强、起效快、个体差异小•疗效不受CYP2C19基因多态性影响•降低ACS患者血栓事件风险优于氯吡格雷，出血风险亦不低于氯吡格雷•低剂型可用于心肌梗死后1～3年且合并缺血高危因素的患者两种药物的共同点是都不直接损伤黏膜，而是通过干扰愈合过程影响消化道黏膜1202·药物分类与损伤机制血小板抑制与黏膜愈合：抗血管生成假说12图片来自公开知识共享图库（CCBY-SA4.0）：外周血涂片的显微图像，可见血小板聚集成簇，仅用于示意血小板聚集，不含身份信息•血小板聚集通过释放促血管生成因子，在胃肠黏膜愈合中发挥关键作用•抑制二磷酸腺苷介导的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物活化•血小板衍生的生长因子与血管内皮生长因子释放减少•阻碍新生血管生成并影响黏膜损伤愈合•可能加重已存在的损伤，并延缓药物、幽门螺杆菌感染等其他原因所致损伤的愈合上述机制仍需进一步验证，目前尚缺乏动物实验和大样本临床研究阐明其损伤胃肠道黏膜的具体路径1302·药物分类与损伤机制其余三类药物的临床定位与证据缺口131吲哚布芬INDOBUFEN可逆性抑制环氧合酶-1，并抑制二磷酸腺苷、肾上腺素及血小板激活因子诱导的血小板聚集，降低凝血因子Ⅱ和Ⅹ血浆含量；对前列腺素抑制率较低，胃肠道反应与上消化道出血风险低于阿司匹林2替罗非班TIROFIBAN小分子非肽类酪氨酸衍生物，对糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体可逆性、选择性竞争抑制，呈剂量依赖性；给药后5min内即可抑制血小板聚集，达峰时间不超过30min，1h内达到稳态血浆浓度3西洛他唑CILOSTAZOL常用于非心原性缺血性卒中二级预防、减轻下肢间歇性跛行症状、降低PCI术后6个月再狭窄率；会增加消化道出血风险，但是否为胃肠道黏膜损伤的独立危险因素仍需证实双嘧达莫常与阿司匹林联用；一项缺血性卒中或短暂性脑缺血发作研究显示，24h内早期联合组的恶心、呕吐等消化道症状发生率显著高于用药7d后才联合的晚期组03CHAPTERTHREE临床表现与内镜所见CLINICALMANIFESTATIONS临床症状无特异性，且相当一部分患者无明显症状，症状与损伤并不对应规律服用低剂量阿司匹林超过3个月者，消化道溃疡或糜烂发生率高达47.83%DAPT连续12个月者几乎全部出现胃肠道黏膜损伤，其中小肠损伤占45.4%141503·临床表现与内镜所见陈述1：三类临床表现与无症状者15陈述1·抗血小板药物所致消化道黏膜损伤的临床表现证据A｜推荐Ⅰ｜共识100.0%抗血小板药物所致消化道黏膜损伤的临床症状无特异性，可以表现为反酸、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、呕血、黑便、贫血等，但仍有相当一部分患者无明显临床症状。非特异性症状NON-SPECIFIC•反酸、腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐•胃食管反流、嗳气等消化不良表现•长期服用低剂量阿司匹林者的症状发生率为15%～20%•症状可能影响患者的用药依从性出血与并发症BLEEDING•严重者出现呕血、黑便、便血•可并发消化道出血甚至穿孔，危及生命•长期慢性失血导致贫血、营养不良•下消化道损伤可致缺铁性与低白蛋白血症无症状者ASYMPTOMATIC•相当一部分黏膜损伤患者无明显消化道症状•多项研究在规律服药人群中反复证实这一不对应关系•往往在出现出血等严重并发症时才被察觉•内镜下观察到的损伤情况更为直观、易于诊断1603·临床表现与内镜所见陈述2：镜下所见、好发部位与并发情况16图片来自公开知识共享图库（CCBY-SA3.0）：十二指肠球部溃疡的内镜下图像，溃疡基底洁净，不含患者身份与检查单信息•镜下常表现为黏膜充血水肿、糜烂、溃疡、出血•阿司匹林相关损伤好发于胃体、胃窦及幽门前区•严重者伴发消化道穿孔、幽门梗阻或消化道狭窄•下消化道可见糜烂、溃疡、小肠血管扩张及憩室出血和肠道狭窄•病灶多见于回肠和结肠消化道穿孔的年发病率约为32.7/10万，其中超过1/3的病例与服用阿司匹林有关1703·临床表现与内镜所见镜下损伤发生率的四组数字1747.83%溃疡或糜烂检出率在规律服用低剂量阿司匹林超过3个月的人群中，消化道溃疡或糜烂的发生率高达47.83%90%3个月黏膜病变率连续治疗3个月后约90%的患者存在至少一种胃肠道黏膜病变，其中胃糜烂最为常见（70%）99.2%12个月黏膜损伤率接受12个月DAPT的患者中99.2%出现胃肠道黏膜损伤，其中小肠损伤发生率为45.4%25%伴消化不良者出血点出血点、糜烂和消化性溃疡的发生率分别为25%、39%和39%上述研究中溃疡分布在胃、十二指肠和两者均有的比例分别为78%、5%和17%；损伤与症状之间的不对应关系，给长期服药患者的用药管理带来挑战1803·临床表现与内镜所见陈述3：上消化道与下消化道的两张面孔18上消化道：证据更早、比例更高UPPERGI•低剂量阿司匹林增加上、下消化道黏膜损伤与出血风险，尤其增加轻微出血发生率•ASPREE研究纳入19114例70岁以上健康老年人，100mg/d，中位随访4.7年•阿司匹林组消化道出血风险较安慰剂增加60%，其中上消化道增加87%•多数研究认为低剂量阿司匹林引起的上消化道出血风险高于下消化道，占主要出血事件的40%以上下消化道：正在追平并上升LOWERGI•同一研究中下消化道出血风险增加36%•质子泵抑制剂广泛使用对上消化道黏膜起到保护作用•近年上消化道出血风险并未明显高于下消化道•部分研究显示下消化道出血发生率已高于上消化道，且呈上升趋势•阿司匹林增加下消化道损伤，主要表现为小肠出血及蛋白质丢失所致贫血与低白蛋白血症与单药治疗相比，DAPT导致胃肠道大出血风险增加47%、轻微出血风险增加56%；阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛时消化道出血发生率增加2～3倍，绝对风险增加0.6%～2.0%04CHAPTERFOUR危险因素与时间规律RISKFACTORSANDTIMING陈述4列出八项危险因素，覆盖年龄、病史、感染、合并用药与生活方式单用阿司匹林、单用氯吡格雷与两者联用的上消化道出血RR分别为3.7、2.8和16.4损伤风险在用药第1个月最高，前3个月为高峰期，整个12个月内均为多发阶段192004·危险因素与时间规律陈述4：八项危险因素201年龄≥65岁年龄每增长1岁，消化道出血发生率增加2.3%；>65岁人群溃疡穿孔发生率显著高于≤65岁2既往溃疡或出血史既往消化性溃疡或消化道出血病史，是抗血小板药物致消化道出血的重要危险因素3幽门螺杆菌感染可加重黏膜损伤，是阿司匹林相关上消化道出血的独立危险因素4合并用药长期使用糖皮质激素、非甾体抗炎药，或联合使用其他抗血栓药物5慢性肾脏病在阿司匹林与氯吡格雷相关出血中均被确认为独立危险因素6贫血多项危险因素分析提示，贫血与消化道出血风险增加显著相关7应激状态严重创伤、大手术、危重疾病或严重心理应激下易发生应激性溃疡，叠加抗栓药物治疗后风险进一步升高8长期吸烟或饮酒不良生活习惯增加长期抗血小板治疗患者的出血风险；酒精摄入与阿司匹林联用存在显著协同效应在健康老年人中，年龄、吸烟、高血压、慢性肾脏病与肥胖是服用阿司匹林致消化道出血的危险因素；在氯吡格雷相关消化道出血中，年龄、慢性肾脏病、既往消化性溃疡出血史及联用阿司匹林均为上、下消化道出血的独立危险因素2104·危险因素与时间规律危险因素的量化幅度2110.7/10万老年溃疡穿孔率服用低剂量阿司匹林者中，>65岁人群为10.7/10万，≤65岁人群为1.1/10万OR=4.7幽门螺杆菌与出血95%CI：2.0～10.9，为阿司匹林相关上消化道出血的独立危险因素31.5倍联用激素的黏膜损伤抗血小板药物与糖皮质激素联用显著增加内镜下黏膜损伤风险，其发生率是安慰剂组的31.5倍RR=16.4两药联用出血风险单用阿司匹林、单用氯吡格雷与两者联用的RR分别为3.7、2.8和16.4；联用非甾体抗炎药的RR为5.3若联用抗凝药物（如华法林），出血风险进一步增加，其中DAPT联合抗凝药物的风险最高2204·危险因素与时间规律OPT-PEACE：不停药也能查的检查设计22图片来自公开知识共享图库（CCBY-SA4.0）：腹部X线片，红圈处为吞服后位于消化道内的胶囊内镜，画面不含受检者面部与姓名信息•中国多中心双盲随机对照研究，纳入505例PCI术后患者•接受DAPT6个月后，随机分配至阿司匹林、氯吡格雷或继续DAPT组治疗6个月•所有入组者在0、6和12个月分别接受1次磁控胶囊内镜胃与小肠联合检查•DAPT6个月＋单药组的胃肠道黏膜损伤累计发生率94.3%，DAPT12个月组99.2%（P=0.02）•单药组6～12个月的消化道出血发生率0.6%，DAPT组为5.4%（P=0.001）磁控胶囊胃镜的优势在于检查前无需停用抗血小板药物，并能同时评估胃与小肠黏膜损伤2304·危险因素与时间规律损伤发生的时间规律231风险最高用药第1个月多项研究揭示损伤发生的时间规律：风险在用药第1个月最高2仍处高峰1～3个月1～3个月内仍处高峰，此后逐步下降；前3个月是消化道损伤的高峰期3趋于平稳约6个月约6个月后损伤率趋于平稳，1年后损伤率降低4均为多发阶段12个月内整个12个月内均为损伤多发阶段，长期抗血小板治疗需持续监测基于此时间规律，对于消化道出血高风险患者，如条件允许，可考虑在启动治疗前进行1次上消化道内镜评估（陈述8，共识水平90.0%）05CHAPTERFIVE诊断路径与内镜选择DIAGNOSISANDENDOSCOPY先经病史、症状与实验室检查初步评估，再由内镜明确部位与严重程度上消化道用电子内镜或磁控胶囊胃镜，小肠用胶囊内镜或小肠镜，结肠用结肠镜陈述6的推荐等级为Ⅱ，共识水平96.7%242505·诊断路径与内镜选择诊断路径：从初步评估到内镜定位251采集病史•抗血小板药物种类、用药时长与剂量•合并用药情况•是否合并基础疾病2症状与化验•恶心、呕吐、上腹不适或疼痛最常见•缺铁性贫血常见于小肠损伤•查粪隐血与血常规，动态监测血红蛋白及红细胞计数3风险与程度评估•出现明确出血表现或实验室检查异常时•评估出血严重程度•判断药物相关消化道损伤的可能4内镜明确诊断•初步评估阳性或高危患者建议进一步内镜检查•明确损伤部位与严重程度相当一部分合并溃疡、糜烂等消化道损伤的患者无明显消化系统症状，诊断时应结合其他检查指标综合判断2605·诊断路径与内镜选择上消化道评估：电子胃镜与磁控胶囊胃镜26图片来自公开知识共享图库（公有领域）：软性内镜的镜端特写，导光柱发出冷光源，为器械示意照片，不含患者与医务人员信息•传统电子胃镜应用广泛，可明确食管糜烂、胃糜烂、胃溃疡及十二指肠溃疡等病灶•磁控胶囊胃镜是安全、有效的舒适化胃部检查方式，可清晰观察胃黏膜损伤情况•检查前无需停用抗血小板药物•可同时评估胃与小肠黏膜损伤•已确诊消化道出血者应参照相关诊疗指南，依据疑似出血部位选择内镜检查若患者仅存在消化道相关症状，应严格把握适应证、遵循个体化原则，可优先考虑药物治疗，再根据病情需要决定是否行内镜检查2705·诊断路径与内镜选择五种内镜手段与适用部位27检查手段适用部位与病灶特点上消化道电子内镜食管、胃、十二指肠的炎症、糜烂与溃疡应用广泛，可直视下判断病灶与出血情况磁控胶囊胃镜胃与小肠黏膜损伤舒适化、无需停用抗血小板药物，可同时评估两段小肠胶囊内镜空肠与回肠的糜烂、溃疡与出血无创、便捷，更适用于临床筛查与评估小肠镜全小肠病变通常需联合经口与经肛途径，耗时较长且有一定创伤结肠镜结肠憩室出血、结肠炎等对于结肠病变是明确的诊断手段抗血小板药物相关小肠损伤中，黏膜水肿与糜烂性病变散在分布于整个小肠，而溃疡性病变主要位于回肠2805·诊断路径与内镜选择陈述6：按部位选择内镜手段28陈述6·通过消化内镜明确损伤部位与严重程度证据A｜推荐Ⅱ｜共识96.7%推荐通过消化内镜检查明确消化道黏膜损伤的具体部位及严重程度，使用上消化道电子内镜或磁控胶囊胃镜明确上消化道黏膜损伤情况，使用胶囊内镜或小肠镜明确小肠黏膜损伤情况，使用结肠镜明确结肠黏膜损伤情况。上消化道ESOPHAGUSTODUODENUM•电子内镜或磁控胶囊胃镜•可显示食管糜烂、胃糜烂、胃溃疡与十二指肠溃疡•阿司匹林相关损伤好发于胃体、胃窦及幽门前区小肠SMALLBOWEL•胶囊内镜或小肠镜•胶囊内镜无创、便捷，适合筛查与评估•小肠镜需经口与经肛联合完成全小肠观察结肠COLON•结肠镜为明确的诊断手段•对应结肠憩室出血与结肠炎等病变•病灶多见于回肠和结肠06CHAPTERSIX预防：筛查、抑酸与黏膜保护PREVENTIONSTRATEGIES陈述7、8要求用药前评估风险、充分告知并鼓励患者主动监测陈述9建议常规检测幽门螺杆菌，阳性者根除并评估结果陈述10推荐高风险患者使用抑酸剂与黏膜保护剂，疗程一般3～6个月293006·预防：筛查、抑酸与黏膜保护用药前的三个动作：评估、告知与自查301风险评估ASSESS在初步拟定抗血小板药物的治疗方案后（含种类、剂量与疗程等），评估患者的消化道损伤出血风险，对出血高风险患者尤应重点告知2充分告知INFORM向患者充分说明潜在风险及自我监测要点。抗血小板药物所致消化道损伤的初期症状易被忽视，而一旦发生出血则危险性高，严重者可危及生命3主动监测SELF-MONITORING消化道症状包括黑便、呕血、便血、腹痛、反酸、消化不良等；实验室检查异常主要有粪隐血阳性、贫血、低白蛋白血症。出现任何异常应及时就医陈述8：对于消化道出血高风险患者，如条件允许，可考虑在服药前进行1次上消化道内镜评估（证据C｜推荐Ⅱ｜共识90.0%）3106·预防：筛查、抑酸与黏膜保护陈述9：根除幽门螺杆菌的支持证据与分歧31支持筛查与根除FORERADICATION•接受抗血小板药物治疗的冠心病患者幽门螺杆菌感染率为36%～79%•幽门螺杆菌感染是抗血小板药物相关消化道黏膜损伤的独立危险因素•前瞻性队列显示：根除队列的复发性出血率与平均风险队列无显著差异，而幽门螺杆菌阴性队列复发率较高•一项纳入5352例长期服用阿司匹林的阳性患者的随机对照试验：随访2.5年内根除组溃疡出血率显著低于安慰剂组•根除治疗成本效益比高、潜在获益明确证据中的分歧UNCERTAIN•对有上消化道出血史且需维持低剂量阿司匹林者，根除与不根除但长期使用奥美拉唑的预防效果相当•另一项纳入18466例未经筛查的心肌梗死患者的研究：中位1.9年随访两组出血率无显著差异•该研究未对所有筛查阳性者实施根除确认•根除的保护作用随随访时间延长而消失•提示常规筛查可能不足以降低出血风险陈述9的分级为：证据B｜推荐Ⅱ｜共识水平100.0%3206·预防：筛查、抑酸与黏膜保护抑酸与黏膜保护：四类药物的定位321质子泵抑制剂可有效降低服用低剂量阿司匹林患者的溃疡并发症风险，长期应用安全性已在大型随机对照研究中得到验证；预防消化道出血的疗效总体优于H2受体拮抗剂2钾离子竞争性酸阻滞剂在抑酸治疗中具有药效学和药代动力学优势，已广泛应用于抗血小板治疗患者；不同剂量伏诺拉生预防溃疡复发的效果均不劣于兰索拉唑3H2受体拮抗剂对非溃疡性上消化道黏膜损伤，与质子泵抑制剂缓解消化不良症状的疗效相当；对上消化道溃疡的抑酸与愈合作用弱于质子泵抑制剂4黏膜保护剂瑞巴派特、伊索拉定、米索前列醇、聚普瑞锌等可预防低剂量阿司匹林相关上消化道损伤，并缓解腹胀、嗳气等消化不良症状结合损伤发生的时间规律，建议预防性抑酸治疗的疗程一般为3～6个月，之后可根据个体情况决定继续长期维持治疗或改为间断服用3306·预防：筛查、抑酸与黏膜保护陈述10：预防用药的五个操作口径33问题共识口径依据与提示谁来用服用抗血小板药物的消化道出血高风险患者陈述10：证据A｜推荐Ⅰ｜共识100.0%用什么抑酸剂与黏膜保护剂预防上消化道黏膜损伤质子泵抑制剂、钾离子竞争性酸阻滞剂、H2受体拮抗剂、黏膜保护剂均被证实有效用多久一般3～6个月，之后长期维持或间断服用针对不同风险人群的服用方式与用药时长尚缺乏高质量循证医学证据能否预防小肠结肠损伤不推荐常规使用药物预防陈述11：现有研究数量有限、样本量较小（证据B｜推荐Ⅱ｜共识96.7%）与氯吡格雷的相互作用不推荐氯吡格雷与奥美拉唑或艾司奥美拉唑联用二者经CYP2C19竞争；雷贝拉唑、泮托拉唑抑制作用较弱，影响较小COGENT研究显示，对接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗的患者，预防性使用奥美拉唑不增加心血管风险；多项随机试验事后分析亦表明，在有临床指征时联用并不增加缺血风险3406·预防：筛查、抑酸与黏膜保护陈述11：小肠与结肠尚无确切有效的药物预防34图片来自公开知识共享图库（CCBY-SA3.0）：结肠镜下的肠腔内图像，可见肠黏膜与憩室开口，画面不含患者面部与检查单信息•对于小肠及结肠黏膜损伤，目前尚缺乏确切有效的预防性药物•一项随机交叉试验纳入11例长期口服低剂量阿司匹林者：奥美拉唑20mg/d联合瑞巴派特300mg/d，随访4周后胶囊内镜下小肠黏膜损伤明显减少•另一项随机对照研究证实该预防作用，300mg/d与900mg/d剂量效果未见显著差异•两项随机对照试验提示乳酸杆菌、双歧杆菌可能通过改善肠道微生态发挥作用•米索前列醇、聚普瑞锌等也被证实可用于治疗药物相关的小肠黏膜损伤对于结肠黏膜损伤出血，目前仍缺乏相关的临床研究证据；这类保护剂可能通过稳定细胞膜、增加黏膜血流、抗氧化等机制发挥作用07CHAPTERSEVEN出血时的停药与重启STOPPINGANDRESTARTING是否停药需联合心血管、脑血管与消化等学科，综合血栓风险、出血风险与严重程度血栓风险分5级、出血严重程度分4级、溃疡病灶按Forrest分级评估再出血率ForrestⅢ级可同日重启；高危溃疡或已行内镜治疗者可在3～5d内重启阿司匹林353607·出血时的停药与重启陈述12：不因糜烂溃疡而停用抗血小板药36陈述12·二级预防患者仅表现为黏膜损伤时证据A｜推荐Ⅰ｜共识100.0%对于二级预防的患者，如果仅表现为消化不良和（或）消化道黏膜糜烂、溃疡等胃肠道黏膜损伤，可在严密监测下给予抑酸剂、消化道黏膜保护剂等治疗，不推荐常规停用抗血小板药物。停药的血栓代价THROMBOTICCOST•一项荟萃分析纳入50279例服用阿司匹林作二级预防的患者•停用或不依从治疗方案者的心脏严重不良事件发生率增加近3倍•停用低剂量阿司匹林会显著增加死亡与急性心血管事件发生率继续用药的出血代价BLEEDINGCOST•阿司匹林导致的致命性消化道损伤比例相对较低•平均每5000例接受阿司匹林治疗的患者中约有1例发生呕血•抑酸剂与黏膜保护剂可促进糜烂或溃疡愈合，降低出血与复发症状管理重心MANAGEMENT•临床管理重在控制症状与修复黏膜，而非停用抗血小板药物•使用抑酸剂或黏膜保护剂进行干预•或调整抗血小板治疗方案以预防病情加重•米索前列醇、瑞巴派特可在持续用药同时促进小肠损伤愈合3707·出血时的停药与重启出血后的三项评估37一旦明确诊断消化道出血，应联合心血管、脑血管、消化等学科，在综合评估血栓风险、出血严重程度与再出血风险的基础上，决定是否停用抗血小板药物；如病情允许，应及时行内镜检查查找病因并实施有效治疗。1血栓风险冠心病患者血栓风险与ACS发作时间、PCI时间、放置支架类型等因素相关，按专家共识分为5个等级。2出血严重程度结合出血学术研究联合会出血分级标准，分为轻度、中度、重度和危及生命的出血4个等级。3再出血风险血流动力学稳定者应及时行消化内镜检查，按溃疡病灶的Forrest分级判断再出血风险，并排除肿瘤、血管畸形等非药物相关出血。消化道出血本身导致的血流动力学不稳定、失血性休克等情况也可能加重血栓风险；目前仍缺乏高质量研究明确出血时应如何调整抗血小板药物3807·出血时的停药与重启冠心病PCI术后的血栓风险五级38评估依据5级极高危、高危、中危、低到中危、低危8dACS或新一代药物洗脱支架置入术后8天内即为极高危依据欧洲心脏病学会血栓工作组关于冠心病和（或）心房颤动患者出血后抗栓治疗管理的专家共识极高危ACS或新一代药物洗脱支架置入术后<8d；生物可吸收支架置入术后<30d高危ACS或新一代药物洗脱支架置入术后8～30d；生物可吸收支架置入术后1～12个月中危ACS或新一代药物洗脱支架置入术后1～12个月低到中危稳定型心绞痛或术后>12个月，合并复杂因素：左主干、双支病变、再发ACS低危稳定型心绞痛或术后>12个月，无其他危险因素药物洗脱支架（DES）置入后的双联抗血小板治疗（DAPT）疗程与血栓风险等级，直接决定出血时能否中断与何时恢复3907·出血时的停药与重启出血严重程度的四个等级39轻度无明显失血无明显失血的上/下消化道出血，需要药物治疗但无需住院治疗中度明显失血血红蛋白降低>30g/L和（或）需要住院治疗，但血流动力学稳定且进展缓慢重度严重消化道出血血红蛋白降低>50g/L且需要住院治疗，但血流动力学稳定且进展缓慢致命危及生命的出血大量明显的上/下消化道出血，迅速危及生命的严重活动性出血国内外冠心病DAPT指南指出，应根据出血的严重程度调整抗血小板药物治疗方案；本共识据此提出分层管理建议4007·出血时的停药与重启Forrest分级与溃疡再出血风险40Forrest分级内镜下表现再出血率风险归类Ⅰa喷射样出血55%高出血风险病灶Ⅰb活动性渗血55%高出血风险病灶Ⅱa血管显露43%高出血风险病灶Ⅱb附着血凝块22%高出血风险病灶Ⅱc黑色基底10%低出血风险病灶Ⅲ基底清洁5%低出血风险病灶溃疡出血是抗血小板药物引起消化道出血的主要原因；对于下消化道黏膜损伤的再出血风险，目前尚缺乏规范化的分级标准4107·出血时的停药与重启按预防目的与出血程度分层决策41一级预防出血STEP1•建议暂时中断抗血小板治疗•待出血停止后重新评估抗血小板治疗的获益与风险•对应陈述15单药·轻度出血STEP2•不建议常规停药，但应警惕再出血风险•如果中断，建议在出血情况稳定后尽早恢复•对应陈述16DAPT·轻度出血STEP3•高危血栓风险者不建议完全中断抗血小板治疗•考虑维持DAPT•对应陈述17中重度出血STEP4•高危血栓风险者考虑改用单药或暂停所有抗血小板药物•稳定后尽快恢复DAPT•中等血栓风险者可考虑暂停治疗重启时间窗STEP5•ForrestⅢ级可同日重启或完全不予中断•高危溃疡或已行内镜治疗者3～5d内重启•中断P2Y12受体抑制剂应在5d内重启阿司匹林停药3～5d后血小板功能开始明显恢复、血栓风险随之增加；而80%的溃疡再出血发生在首次出血后3d内08CHAPTEREIGHT长期方案调整与治疗LONG-TERMREGIMENANDTREATMENT出血稳定后应重新评估药物类型、剂量与持续时间，考虑降阶治疗阿司匹林单药出血者可联用抑酸剂，或换用氯吡格雷、吲哚布芬急性出血必要时行内镜下止血；质子泵抑制剂不能预防或减轻下消化道损伤424308·长期方案调整与治疗陈述18：出血后的降阶治疗43陈述18·DAPT期间发生消化道出血者证据A｜推荐Ⅰ｜共识96.7%推荐在综合评估其血栓风险与再出血风险后，考虑实施降阶治疗，包括缩短DAPT疗程、使用单药抗血小板治疗或将强效P2Y12受体抑制剂改为氯吡格雷。缩短DAPT疗程SHORTEN•慢性冠脉综合征中多项随机对照研究将疗程缩短至1～3个月•综合证据显示可减少出血事件，且不增加缺血事件发生率•ACS默认12个月方案，替代策略为缩短至1个月或3～6个月转为单药治疗MONOTHERAPY•接受3～6个月DAPT后未发生不良事件且非高缺血风险者•在ACS后12个月内优先转为P2Y12受体抑制剂单药治疗•高出血风险者可考虑1个月DAPT后转为阿司匹林或P2Y12单药换用氯吡格雷DOWNGRADE•与氯吡格雷相比，替格瑞洛与普拉格雷显示更高的上消化道出血风险•将基于普拉格雷或替格瑞洛的方案降级为基于氯吡格雷的方案•可减少出血事件，且未观察到主要不良心血管事件明显增加4408·长期方案调整与治疗陈述19：阿司匹林出血后的三条出路44继续阿司匹林＋抑酸剂ASA+PPI/PCAB•在继续服用阿司匹林的基础上联用质子泵抑制剂或钾离子竞争性酸阻滞剂等抑酸剂•COGENT研究3873例：奥美拉唑显著降低上消化道出血率且未增加缺血事件•621例伴消化性溃疡病史者的双盲研究：伏诺拉生不劣于兰索拉唑•替戈拉生组1年消化道出血累积发生率较质子泵抑制剂组降低28%换用氯吡格雷CLOPIDOGREL•长期服用氯吡格雷降低主要不良心血管事件的疗效优于阿司匹林，且未增加大出血风险•多项指南推荐其作为阿司匹林不耐受患者的替代药物•但320例随机双盲研究显示：氯吡格雷组复发性溃疡出血率8.6%，高于阿司匹林联合艾司奥美拉唑组的0.7%（P=0.001）•该结果支持优先采用阿司匹林联合抑酸剂换用吲哚布芬INDOBUFEN•在降低心血管死亡、心肌梗死和卒中方面与阿司匹林相当•总体出血及胃肠道反应发生率低于阿司匹林•OPTION研究纳入4551例肌钙蛋白阴性并接受DES置入的患者•吲哚布芬联合氯吡格雷12个月复合终点非劣效于阿司匹林联合氯吡格雷可考虑将吲哚布芬作为消化道