疼痛医学诊疗中国专家共识（2026版）

疼痛医学诊疗中国专家共识（2026版）疼痛医学的本质不仅是缓解症状，更是阻断慢性疼痛的神经重塑与改善患者功能状态的系统工程。慢性疼痛已被世界卫生组织（WHO）明确列为独立的疾病实体，其诊疗涉及解剖、生理、心理等多维度的交叉。本共识旨在规范疼痛科的核心诊疗行为，为各级医疗机构的疼痛从业人员提供可操作的临床路径与技术执行标准。一、疼痛评估与诊断体系精准的定性与定量评估是所有疼痛干预的基石，主观描述必须与客观体征交叉验证，杜绝仅凭患者主诉即实施有创操作的临床行为。1.1评估工具与适用场景临床必须根据疼痛类型选择量化工具，严禁在缺乏量化基线的情况下盲目用药或调整剂量。数字评分量表（NRS）：优先用于能够清晰交流的成年急慢性疼痛患者。评分0为无痛，10为想象中最剧烈的疼痛。若NRS≥7分，必须在15McGill疼痛问卷（SF-MPQ）：用于神经病理性疼痛或癌痛综合评估，区分感觉性与情感性疼痛维度。DN4神经病理性疼痛问卷：优先用于带状疱疹后神经痛（PHN）、糖尿病周围神经病变（DPN）筛查。10个条目总分≥41.2影像与电生理诊断路径影像学检查必须与临床表现强相关，严禁仅凭影像学轻微退行性变实施有创介入治疗。脊柱源性疼痛：优先行MRI检查以评估椎间盘、脊髓及神经根形态。若患者体内有心脏起搏器或非钛合金金属植入物（MRI禁忌），应改为脊柱CT平扫及三维重建。神经传导速度（NCV）与肌电图（EMG）：应当用于鉴别周围神经病变与神经根卡压。若NCV提示传导速度下降>30二、常见慢性疼痛疾病的临床路径不同病因的慢性疼痛具有特异性的外周与中枢敏化机制，临床路径的制定必须基于病理机制进行匹配，遵循“无创到有创、阶梯加量”的原则。2.1神经病理性疼痛神经病理性疼痛的核心机制涉及电压门控钙通道α2一线用药：优先使用钙通道α2δ配体（如普瑞巴林、加巴喷丁）或三环类抗抑郁药（如阿米替林）。普瑞巴林起始剂量必须为75mg每日两次，根据疗效与耐受性每3-7禁忌三件套：严禁在急性窄角型青光眼患者中使用阿米替林（具备抗胆碱能效应，可诱发急性眼压升高致盲）→改为使用SNRI类药物如度洛西汀。介入治疗：若规范药物治疗后NRS评分下降不足30%，可实施CT或超声引导下神经根脉冲射频（PRF）。脉冲射频温度必须控制在42∘C2.2癌性疼痛癌痛治疗必须遵循WHO三阶梯原则，但在爆发痛和难治性癌痛面前必须引入微创介入手段。鞘内药物输注系统（IDDS）：适用于全身镇痛药物剂量持续增加而副作用不可耐受者。优先选择经皮穿刺植入蛛网膜下腔导管；若患者存在椎管内转移导致脑脊液循环受阻，则改为侧脑室置管；严禁在椎管内严重感染或凝血障碍未纠正前实施植入。药物配伍参数：蛛网膜下腔吗啡起始剂量必须为口服剂量的1/300，一日分次持续泵入。若疼痛控制不佳，可加入齐考诺肽（N型钙通道阻滞剂），初始剂量2.4 μg/day三、微创介入与神经调控操作规程介入治疗的核心在于“精准靶向”与“机制阻断”，解剖层次与影像引导的实时确认决定了疗效与安全底线。任何深部穿刺操作若未在超声或X线引导下进行，均可视为违规操作。3.1脊柱硬膜外腔注药（ESI）为什么这么做：通过将糖皮质激素与局麻药精准注射至受压神经根或硬膜囊前方，利用激素的强效抗炎作用阻断花生四烯酸代谢途径，减轻神经根水肿与无菌性炎症。怎么做：优先选择侧入路经椎间孔途径，可精准靶向受累神经根。穿刺必须在C型臂X线机或高分辨率超声实时引导下进行。针尖抵达椎间孔下三分之一安全三角区（Kambin三角）后，必须注入1-2mL造影确认无血管内扩散及脊髓显影后，缓慢注入消炎镇痛液（复方倍他米松1mL+0.5%罗哌卡因出问题怎么办：若推注时阻力突然增大或患者主诉剧烈触电样放射痛，必须立即停止推注并退针2-禁忌与替代：严禁使用颗粒型糖皮质激素（如曲安奈德）进行颈椎经椎间孔硬膜外注射（颗粒型激素误入根动脉可逆行栓塞脊髓前动脉，导致高位截瘫）→必须替换为非颗粒或微颗粒型地塞米松或倍他米松。3.2背根神经节射频热凝术（DRG-RF）适应场景穷尽：胸神经根：用于肋间神经痛或胸部带状疱疹后遗痛。优先使用水冷射频，增加毁损体积，避免遗漏感觉神经纤维。腰神经根：用于椎间盘突出术后复发或严重椎管狭窄导致的顽固性根性痛。必须在CT引导下精确定位，避开腹腔大血管。参数与动作机理：针尖贴附背根神经节后，先行感觉刺激（50Hz，阈值≤0.5V诱发原发痛区域异感），再行运动刺激（2Hz，阈值必须>2倍感觉阈值，确认无肌肉抽动，避免损伤运动神经纤维）。确认位置后，温度设为80四、围介入期安全管理与并发症分级响应风险控制不是事后补救，而是贯穿于术前筛查、术中监测与术后随访的全链条防线。高风险操作必须依托严密的抗凝管理、无菌控制与分级急救体系。4.1围手术期抗凝药物管理深部穿刺及置管最大的风险在于硬膜外血肿，一旦发生，压迫脊髓超过8小时即可造成不可逆神经损伤。停药与重启时间窗：华法林：必须停用5天，且术前复查国际标准化比值（INR）≤1.5利伐沙班（Xa因子抑制剂）：肾功能正常者必须停用48小时；若肌酐清除率<50mL/min，必须停用阿司匹林：单药口服非深部穿刺的绝对禁忌，但深部置管仍应当停用5-风险演化叙事：抗凝药物未充分代谢→穿刺针道微小静脉撕裂出血无法自凝→血液在硬膜外腔积聚形成血肿→压迫脊髓或马尾神经→8小时内出现下肢感觉运动功能障碍及二便失禁→错过手术减压窗口期导致永久性瘫痪。4.2并发症分级响应介入并发症的处置必须基于生命体征的危急程度实行三级响应，各级需明确判定标准与启动权限。响应级别判定标准启动权限处置原则Ⅰ级（红色预警）全脊麻（局麻药误入蛛网膜下腔致意识消失、血压骤降<60主刀医师立即启动，呼叫全院急救系统（MET）立即停止操作，平卧或头低脚高位，气管插管纯氧通气，快速补液，去甲肾上腺素0.1-0.5 Ⅱ级（橙色预警）气胸（穿刺致胸膜破裂，患者突发胸痛、SpO2主刀医师上报科主任，联系胸外科/脊柱外科会诊气胸若压缩面积<20%可保守观察，若≥20%必须行胸腔闭式引流术；硬膜外血肿高度怀疑时必须在Ⅲ级（黄色预警）穿刺点局部血肿；轻度局麻药毒性反应（耳鸣、口周发麻）操作医师自行处置并记录病历局部加压包扎，冰敷15分钟/次，每2小时一次；停用局麻药，静脉注射咪达唑仑2mg控制抽搐，密切监测心率血压24五、质量控制与持续改进诊疗质量的持续提升依赖于标准化的可测量指标与闭环追溯机制。疼痛科必须建立基于PDCA（计划-执行-检查-改进）循环的临床质量评估模型，杜绝只治不管、不随访的现象。5.1核心质量指标与闭环监控基线与动态评估率（Check）：患者每次就诊必须记录NRS评分及生活质量量表（如SF-36）。若连续2次随访NRS评分下降不足30%微创介入并发症登记追踪（Plan&Do）：所有接受有创操作的患者，必须在术后24小时、72小时及1个月进行电话或门诊随访。随访表必须明确记录有无出血、感染、气胸及神经损伤表现。多学科诊疗（MDT）执行（Act）：若单一科室干预3个月未达到NRS≤35.2消毒与无菌操作底线预防感染是所有有创操作的第一红线，违反无菌原则导致的硬膜外脓肿具有极高的致残率。环境与器械要求：所有深部介入治疗必须在达标的层流手术室内进行，严禁在普通门诊换药室实施椎管内穿刺。超声探头必须套无菌保护套，探头与保护套之间必须涂抹无菌耦合剂。操作规范：必须遵循最大无菌屏障原则，穿刺区域以碘伏消毒为中心向外扩展15cm六、附录：临床常用评估与记录工具为保障共识落地执行，特附以下临床实用工具表单，各级医院可根据实际工作场景进行印制与修订应用。附录1：疼痛科微创介入术前安全核查表核查项目核查内容与指标达标判定身份与部位患者姓名、腕带核对；手术部位标识是否清晰□是□否影像资料术前MRI/CT片是否齐全，病变节段与症状是否相符□是□否凝血功能INR≤1.5；血小板计数≥□是□否感染筛查穿刺点皮肤无红肿破溃；体温≤37.3□是□否知情同意患者及家属已签署知情同意书，明确知晓神经损伤、出血、感染等风险□是□否抢救设备麻醉机、监护仪、除颤仪、简易呼吸器及急救药品（去甲肾上腺素、阿托品等）处于备用状态□是□否附录2：患者出院疼痛随访记录表随访时间术后24小时术后72小时术后1个月术后