2025年科室医院感染防控年度工作计划

2025年科室医院感染防控年度工作计划预防为主·精准防控·全员参与·持续改进汇报科室医院感染管理科·2025年年度计划导览01年度目标与总体思路锚定方向，明确核心指标与实施路径02组织体系与制度建设健全三级网络，完善制度流程03监测预警与风险评估数据驱动，及时发现感染风险04核心措施落实手卫生、消毒隔离、废物管理落地05重点环节精准管控聚焦多重耐药菌与侵入性操作06培训考核与长效巩固提升能力，持续改进质量年度目标与总体思路目标引领方向，指标衡量成效以患者安全为核心，明确年度防控方向与量化目标01以患者安全为核心的防控定位预防为主、科学防控、精准施策、持续改进以患者安全为核心，筑牢感控防线，守护医疗质量底线指导思想以保障医疗安全为核心，以提升感染防控能力为重点，健全制度、强化监测、落实措施、持续改进。工作理念推动感控管理从被动接受向主动参与转变，把感染防控嵌入诊疗全流程。依法依规严格遵循《医院感染管理办法》《消毒技术规范》《医院隔离技术规范》等法规标准。底线思维确保不发生重大及以上医院感染责任事件。年度核心指标与目标值全部指标持续控制在规定范围内，重点部门、重点环节力争稳中有降核心指标年度目标值全院医院感染发生率≤1.2%ICU三管相关感染率≤3‰手术部位感染率≤0.8%手卫生依从率≥95%手卫生正确率≥90%环境卫生学抽检合格率≥98%感控培训覆盖率100%培训考核合格率≥95%三阶段推进实施路径以

风险前置、过程闭环

为主线，实现从被动应对到主动阻断第一阶段筑基期

1—3月制度梳理再造监测系统升级全员培训打底夯实制度与系统根基，为攻坚蓄力第二阶段攻坚期

4—9月聚焦重点部门开展专项治理重点环节专项治理重点人群专项治理聚焦关键靶点，实现专项突破三阶段推进实施路径以

风险前置、过程闭环

为主线，实现从被动应对到主动阻断筑基期·1—3月第一阶段制度梳理再造·监测系统升级·全员培训打底搭建规范底座，夯实治理根基攻坚期·4—9月第二阶段聚焦重点部门·重点环节·重点人群专项治理集中资源突破，直击关键靶点巩固期·10—12月第三阶段建立长效机制·交叉评审·持续改进固化治理成果，推动常态长效组织体系与制度建设责任到人，制度落地健全三级防控网络，让每项工作有章可循02三级防控网络架构形成层级清晰、责任到人、上下联动的工作格局科室感控三级防控网络，层级清晰、职责到岗、全域联动三级感控组织架构决策层：科室主任、护士长为科室感控第一责任人，对结果负总责。控制层：感控联络医生、感控联络护士，接受院感科业务指导。执行层：全体医护人员、进修实习人员、保洁与护工共同参与。联动机制跨部门协同与医务、护理、检验、药剂、后勤等部门密切配合行动一致信息互通、行动一致科室感控小组职责分工责任到岗、任务到人，纳入科室绩效考核科室感控小组实行医、护、群分岗协同，职责清晰、运行有序，是感控措施落地的基础保障。感控联络医生监督本科室抗菌药物合理使用，核查感染病例报告与登记。指导本科室医师掌握医院感染诊断标准，及时上报。感控联络护士负责手卫生、消毒隔离、医疗废物的日常督查与记录。组织科内感控知识培训与操作示范。共同职责每月填写科室医院感染管理各项记录。发现问题及时反馈并跟踪整改。制度完善与流程修订让每一项防控工作

有章可循、规范有序让每一项防控工作有章可循、规范有序制度梳理依据国家最新法规与医院要求，梳理完善本科室医院感染管理制度流程细化明确手卫生、消毒隔离、职业暴露处置、医疗废物管理等操作流程预案更新完善新发突发传染病及医院感染暴发应急预案，明确报告与处置路径落实督导对制度执行情况开展定期检查，确保人人知晓、严格遵照执行监测预警与风险评估用数据说话，让风险可见构建全面监测网络，实现早发现早预警03全面监测与目标性监测监测数据真实、准确、完整，为防控决策提供依据围绕全面综合与目标性两大维度开展监测，及时识别感染风险、评估防控效果，为医院感染管理提供循证依据。全面综合性监测对住院患者开展医院感染发病率、感染部位、病原体分布等常规监测临床医师发现感染病例及时填写报告卡，按规定时限上报目标性监测重点监测手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎适时开展医院感染现患率调查，掌握感染流行趋势多重耐药菌监测与预警上报实现

早发现、早隔离、早干预，阻断院内交叉传播01·筛查主动筛查对新入院高危患者及长期住院、免疫力低下、侵入性操作患者开展标本送检02·送检及时送检临床疑似感染立即采集血、痰、尿、创面分泌物做培养与药敏03·预警预警机制检验科检出多重耐药菌第一时间电话预警临床科室04·上报上报时限临床科室24小时内完成院感上报并填写多重耐药菌登记表风险评估与数据反馈用数据识别风险，用反馈推动改进评估—预警—反馈—整改

全流程闭环，结果反哺决策风险评估2项识别优先干预次序定期开展感控风险因素评估，明确本科室主要风险因素与优先干预次序识别异常波动预警建立基线水平，识别感染率异常波动，及时发出预警数据反馈2项汇总分析反馈全科对监测数据定期汇总分析，形成监测报告并反馈至全科人员整改跟踪闭环针对监测发现的问题制定整改措施，跟踪整改效果直至闭环核心防控措施落实基础不牢，地动山摇把最基础的措施做到最扎实04手卫生管理核心要点手卫生是预防医院感染

最经济、最有效

的措施五个关键时机规范方法设施保障依从监测把握接触操作关键节点接触患者前清洁无菌操作前接触患者体液后接触患者后接触患者周围环境后正确揉搓

充分消毒七步洗手法掌握七步洗手法，揉搓时间不少于15秒速干手消毒剂无洗手设施时使用速干手消毒剂≥15秒设施齐备

取用便捷洗手池洗手液干手用品速干手消毒剂配置充足、便捷可用督查考核

持续改进定期督查定期开展依从性与正确性督查目标管理纳入科室目标管理考核消毒隔离规范执行分区清晰、浓度达标、频次到位、记录留痕严格执行分区与消毒规范，分区清晰、浓度达标、频次到位、记录留痕，织密院感防线消毒隔离规范执行要点分区管理严格划分清洁区、潜在污染区、污染区，不同区域间避免交叉污染日常消毒物体表面用含氯消毒剂每日擦拭，日常浓度按规定配比，有血液体液污染时提高浓度高频接触面床头栏、床旁桌、门把手、输液架、监护仪等每日重点清洁消毒终末消毒患者出院、转科或死亡后，对床单元与环境进行全面消毒，合格后方可复用清洁工具按颜色分区管理，一床一巾、一室一巾，用后清洗消毒晾干存放医疗废物全流程管理分类即时、暂存规范、转运留痕、双人签字01第一环节分类收集在产生点即时分类，感染性废物、损伤性废物、生活垃圾分开存放，不混放。02第二环节损伤性废物针头、刀片等置入硬质利器盒，达到四分之三满时封闭。03第三环节暂存管理暂存点清洁、密闭、上锁，存放时间不超过48小时，与生活垃圾严格分开。04第四环节转运交接按固定路线转运，避开患者通道，双方核对种类、数量并签字，记录留存备查。重点环节精准管控盯住高风险，守住关键点聚焦重点部门、重点人群、重点操作05多重耐药菌精准防控阻断传播链，防止多重耐药菌在科内扩散隔离安置首选单间隔离，无单间实行同种病原菌同室隔离，床头与病历张贴蓝色隔离标识。人员管控限制无关人员探视，医护人员相对固定、集中操作，减少进出频次。个人防护接触患者时穿戴手套与隔离衣，必要时加戴护目镜，脱卸后立即手卫生。环境消毒感染或定植患者病房每日规范消毒，出院、转科时实施终末消毒。物品专用体温计、血压计、听诊器、治疗盘一患一专用，用后严格消毒。侵入性操作感染防控严格落实

集束化防控措施，降低器械相关感染严格执行无菌技术操作规程，避免污染，减少感染危险因素导管相关血流感染置管遵循最大无菌屏障规范消毒穿刺点，定期更换敷料观察有无红肿渗液导尿管相关尿路感染保持尿道口清洁维持引流系统密闭尽早评估拔管呼吸机相关肺炎抬高床头，加强口腔清洁规范气道护理每日评估撤机条件重点部门与重点人群管理把有限的防控资源投向

风险最高

的环节聚焦重点部门与重点人群，精准投放感控资源重点部门治疗室、处置间每日至少

2次

清洁消毒，明确责任人与记录换药室、注射室、内镜室等严格执行无菌技术与器械消毒灭菌高频接触区域重点人群老年体弱、免疫力低下、糖尿病、肿瘤及接受侵入性操作的患者长期住院、反复使用广谱抗菌药物、外院转入患者开展感染风险评估，落实个体化防控措施高风险个体差异化精准防控：分区域、分人群，落实感控责任培训考核与长效巩固人人都是感控实践者以能力提升与机制建设保障防控长效06分层培训与能力提升实现全员培训

覆盖率100%，人人都是感控实践者分层培训覆盖全员，人人都是感控实践者，知识与技能同步提升全员培训覆盖全员定期组织科内感控知识培训，涵盖核心制度、手卫生、消毒隔离、职业防护、医疗废物管理培训形式多样结合科会、小讲课、操作演示、案例分析等多种形式结合新进人员岗前考核新入职、进修实习人员岗前感控知识与技能培训及考核，合格后方可上岗重点岗位专项实操感控联络人员、保洁人员、护工开展专项培训与实操演练考核督导与质量评价有培训、有考核、有记录、有改进1考核定期考核对消毒隔离制度、无菌技术操作、手卫生方法等开展定期考核并留存记录。2督导日常督导感控联络人员定期或不定期督查手卫生依从性、隔离措施落实情况。3反馈反馈改进将检查结果反馈至个人并督促整改，避免单纯通报数据。4运用结果运用考核结果纳入科室与个人绩效评价，形成正向激励。长效机制与持续改进从制度约束走向

行为自觉，让防控长效可持续以制度