胃癌围手术期全程营养管理

胃癌围手术期全程营养管理筛查·预康复·早期进食·免疫营养临床营养专题汇报汇报人：临床营养管理团队·2026年10月全程管理导览01现状与筛查营养不良高发现状与NRS2002规范化评估02术前管理预康复方案与营养治疗启动时机03术后路径早期经口进食与营养支持阶梯策略04免疫营养iERAS免疫营养理论与临床实施05随访管理出院后营养补充与长期动态监测现状与筛查营养风险是独立预后因素识别营养风险，是全程管理的第一道关口01营养不良高发现状胃癌患者不同阶段营养问题发生率对比图表数据来源于下方评估指标表营养问题发生率独立预后因素营养不良

92.7%胃癌住院患者最常见营养问题营养风险

61%胃癌住院患者普遍存在入院时营养风险

40%入院即需筛查治疗后复筛营养风险

65%治疗过程需动态监测NRS2002筛查规范一经确诊即应筛查，入院24小时

内完成7分营养风险筛查评分总分范围0至7分，由三部分构成评评分构成总分0至7分营养0至3分，依据体重下降与进食减少程度疾病0至3分，依据肿瘤与应激状态年龄70岁及以上加1分判判读与分层阈值大于等于3分提示存在营养风险高风险大于等于5分者术后感染性并发症风险显著升高筛查评估诊断闭环筛查不是终点，而是闭环管理的起点筛查评估诊断三环联动，从初筛到分级精准衔接风险人群全程贯通，营养干预有据可依闭环起点·动态推进闭环管理闭环收束“无风险者每周复筛，动态监测形成闭环”筛查评估诊断·闭环管理1环节01初筛分层无风险者住院期间

每周复筛一次，动态监测有风险者进入综合评估环节2环节02综合评估采用

PG-SGA，从体重、进食、症状、活动能力等维度评定结合人体成分分析与实验室检查3环节03诊断分级PG-SGA

分为

A级良好、B级轻中度、C级重度营养不良术前管理术前7至14天是关键窗口预康复为手术筑牢营养根基02术前营养治疗指征存在任一高危情况，术前应进行7至14天

营养治疗高龄、营养不良、合并慢性疾病的高风险择期手术人群应制定预康复方案01指征一6个月内非自主体重下降短期内体重显著下降，提示营养储备不足，需术前营养评估与干预。大于10%6个月02指征二体重指数低体重指数反映长期能量摄入不足，属于术前营养不良的独立预警信号。低于18.518.503指征三NRS2002评分量表化营养风险筛查达到阈值，提示存在显著营养风险，需营养支持。大于等于5分≥5分04指征四主观全面营养评定综合病史与体格检查的主观评定达到最高级，列为术前营养治疗强指征。C级C级05指征五血清白蛋白血浆蛋白质水平低下提示内脏蛋白消耗，评估时排除肝肾不全影响。低于30g/L<30g/L多模式预康复方案预康复是手术成功的地基多模式预康复，营养、锻炼、心理三管齐下，筑牢手术安全根基营养支持2项术前营养治疗改善营养状态，增强手术耐受性营养补充方式优先口服营养补充，必要时肠内营养支持功能锻炼3项戒烟限酒术前至少2周戒烟限酒呼吸训练减少术后肺部并发症踝泵运动与床旁活动预防血栓心理支持1项术前心理疏导缓解焦虑，提升治疗依从性禁食禁饮优化策略避免长时间术前禁食，缩短禁食禁饮时间优化策略核心：将禁食禁饮时间点安全后延，以提升术前舒适度与代谢状态优化后时间节点3项禁饮时间延后至术前

2小时较传统方案明显缩短禁饮等待期禁食时间延后至术前

6小时在安全范围内缩短术前空腹时长非糖尿病患者可饮碳水饮品术前10小时可饮12.5%碳水饮品800ml，术前2小时饮不超过400ml适用与排除人群3项糖尿病患者可饮水替代，或采用个体化胰岛素干预方案除外人群合并胃排空延迟、消化道梗阻与急诊患者大多数患者无需从手术前夜开始禁食术后路径24至48小时尽早经口进食阶梯递进，让肠道早日回归工作03术后早期经口进食生命体征稳定，应24至48小时

内尽早恢复经口进食“术后早进食，是加速康复的第一推动力。”—外科营养原则“破除等待排气的旧观念，以主动营养促进康复”术后早期经口进食实施要点早期口服喂养是外科患者首选营养方式。术后6至24小时可少量多次从清流质开始。通常无需等待完全排气即可开始进食。观察肚子胀、呕吐、排气排便情况动态调整。阶梯过渡：少量饮水、清流质、流质、半流质。营养支持阶梯选择膳食优先、口服优先、肠内优先阶梯递进，肠内为主、肠外补充，逐步回归口服与肠内营养3项口服营养补充经口营养不足时加用口服营养补充低速起始管饲肠内营养从10至20ml每小时低速，尽早能量达标误吸防护床头抬高30至45度降低误吸风险肠外营养3项启动阈值预计7天经口营养不足目标量60%，启动肠外营养高危人群高营养风险者应在术后72小时启动肠外营养功能恢复肠道功能恢复后逐步回归肠内能量蛋白目标量化每日摄入达到目标量60%才算有效营养干预有效干预以目标量

60%

为达标线能量需求卧床衰弱患者

20至25kcal

每公斤每天可自主活动者

25至30kcal

每公斤每天全天液体

30至40ml

每公斤蛋白质需求普通稳定期

1.0至1.5g

每公斤每天手术、放化疗、肌少症、恶病质人群

1.5至2.0g

每公斤每天肾功能不全者控制在

1.0g

每公斤每天以内免疫营养营养供给之外，更要免疫重塑免疫营养素协同改善围手术期结局04免疫营养理论基础免疫营养实现营养供给、免疫重塑、结局改善的链式获益肿瘤所致慢性炎症形成炎症激活与免疫抑制的代谢环境，核心在于免疫调控核心机制肿瘤所致慢性炎症形成炎症激活与免疫抑制的代谢环境，核心在于免疫调控，区别于常规营养支持。关键免疫营养素精氨酸促进创面愈合，增强T细胞功能Omega-3脂肪酸竞争性抑制炎症因子生成核苷酸支持细胞再生与免疫细胞分化益生元调控肠道黏膜免疫，增强屏障功能“免疫营养素协同作用优于单一成分，实现链式获益。”免疫营养临床证据免疫增强型肠内营养改善免疫与炎症指标免疫营养临床证据：减轻炎症反应、改善免疫功能研究干预方案主要结论吉林大学二院研究含谷氨酰胺、精氨酸、Omega-3免疫增强型肠内营养CD3、CD4、NK与免疫球蛋白显著升高，炎症指标显著降低华西医院110例随机对照研究含Omega-3肠内营养联合静脉丙氨酰谷氨酰胺20g每日术后第7天CRP、PCT、IL-6、TNF-α显著降低，IgG、IgA显著升高两项研究均显示免疫营养

减轻炎症反应、改善免疫功能免疫营养实施路径在标准加速康复基础上叠加免疫营养全程规范实施免疫营养，跨学科协作护航手术康复推荐干预人群适用对象胃肠肿瘤围手术期存在营养不良、炎症激活与免疫受损的患者实施时机时间窗口贯穿术前与术后全过程术后

第1天起

早期启用途径与协作实施路径以肠内免疫营养为主要途径需营养师、护士、药师、医师等跨学科协作通过规范化路径管理降低术后并发症风险随访管理出院不是终点长期随访守住营养恢复的成果05出院后营养管理出院后医学营养治疗首选口服营养补充400–600kcal每日能量补充建议餐间分次口服核心剂量400–600kcal每日能量补充建议餐间分次口服管理要点联合运动训练与心理疏导，开展多模态术后康复定期进行营养筛查和评估，动态监测营养状态出院后营养恶化可持续至术后1年以上营养恢复轨迹监测标志物出院时达最不利值，3个月仍未恢复至术前四类标志物出院至3个月恢复比例对比出院至3个月恢复比例血清白蛋白65.6%绝对淋巴细胞计数50.5%总胆固醇51.7%CONUT评分60.9%长期随访动态管理