颅内动脉粥样硬化性狭窄诊治指南解读课件

临床解读颅内动脉粥样硬化性狭窄诊治指南解读《颅内动脉粥样硬化性狭窄诊治指南（2025版）》临床解读汇报人神经科医师日期2026年10月内容导览01指南概览与疾病负担发布背景、流行病学与危险因素02诊断与影像评估阶梯式筛查与分层诊断标准03药物治疗策略抗血小板、降脂与危险因素管理04介入治疗与外科干预适应证、争议与器械进展05二级预防与临床实践生活方式管理与随访策略指南概览与疾病负担亚洲人群高发，负担不容忽视亚洲人群高发，负担不容忽视从指南发布背景到流行病学现状，认识ICAS的临床挑战012025版指南正式发布2025年8月，由中国研究型医院学会、中国医师协会神经介入专业委员会、中国神经科学学会脑血管功能与疾病分会联合制定发布新版指南聚焦筛查、诊断、评估与治疗全流程，形成30条推荐意见，回应临床规范与干预差异痛点框指南框架推荐意见共形成30条推荐意见全流程覆盖覆盖筛查、诊断、评估与治疗全流程因制定动因与临床痛点高发与新知ICAS在亚洲人群中高发，影像学与药物治疗新证据不断涌现干预差异不同医院对中度狭窄患者干预率差异达2.3倍，部分基层存在过度支架植入现象亚洲人群显著高发种族差异显著，亚洲人群面临更严峻挑战西方高加索人·颅内血管狭窄致缺血性卒中占比5%~10%仅约一成，颅内血管狭窄并非该人群卒中主因30%~50%亚洲人群占比近半数由颅内血管狭窄致病，负担极为突出47%血管狭窄或闭塞比例中国多中心CICAS研究·急性非心源性脑梗患者46.6%ICAS占我国缺血性卒中病因中国现状CICAS研究证实，47%

的急性非心源性脑梗患者存在血管狭窄或闭塞；46.6%

的缺血性卒中由ICAS所致，构成短暂性脑缺血发作的重要病因。高发重要病因颅内动脉狭窄是亚洲人群

缺血性卒中的核心病因，种族差异显著患病规模持续扩张患病人数逐年增长持续攀升2020年患病人数

54.6百万2024年患病人数

58.7百万2029年（预计）患病人数

63.6百万谁在高危名单之上代谢因素高血压合并者狭窄发生率是正常人群的

3.2倍糖尿病风险增加

2.8倍血脂异常超重或肥胖代谢综合征炎症状态≥2mg/L超敏C反应蛋白（hs-CRP）阈值hs-CRP≥2mg/L

人群属高风险年龄特征男性占比男性患者占比约

62%高发年龄65~75岁

为高发年龄段40岁关键节点遗传背景RNF213基因特定遗传变异（如

RNF213基因）在亚洲人群中扮演重要角色诊断与影像评估无创优先，精准分层无创优先，精准分层阶梯式影像评估与病因鉴别诊断02阶梯式影像评估路径影像评估遵循

无创优先、精准分层

原则补充无创影像已明确诊断、且不涉及治疗策略选择的sICAS患者，不需进一步DSA评价（推荐4）筛查→确诊→金标准

阶梯递进，逐步筛除无需有创评价的人群第1阶筛查社区人群初筛年龄≥40岁且伴多种血管危险因素者，首选

TCD或TCCD，也可应用TOF-MRA（推荐1）第2阶确诊重度狭窄精查TOF-MRA示重度狭窄且涉及治疗策略选择的sICAS患者，推荐进一步应用

CTA或DSA（推荐3）第3阶金标准DSA评估管腔DSA

用于评估管腔狭窄；无症状性ICAS不建议DSA评价（推荐2）常用影像技术对比技术优势局限TCD/TCCD无创、简便、适合筛查随访受颅骨声窗与操作者经验影响CTA显示管腔、钙化与侧支，速度快需碘对比剂，有电离辐射TOF-MRA无创、无辐射、无需对比剂或过高评估狭窄，易受血流伪影干扰IVWI分析斑块特征与易损性主要用于病因鉴别辅助DSA诊断与狭窄评估金标准有创，不作常规检查按无创筛查到有创金标准的临床定位排序狭窄程度与分层诊断狭窄率采用

WASID方法

计算：狭窄率=［1-（最狭窄处直径

÷

正常段直径）］×100%中度50%~69%重度70%~99%TCD85%~90%敏感度90%~95%特异度约15%老年患者因颞窗透声不良无法完成评估CTA92%~96%敏感度95%~98%特异度TOF-MRA88%~93%敏感度90%~94%特异度病因鉴别与斑块评估IVWI可评估斑块位置、表面形态、T1高信号（提示斑块内出血）、偏心性、强化分级与重构方式，识别高危斑块MR-IVWI平扫加增强推荐5病因不明确时鉴别颅内动脉狭窄患者推荐MR-IVWI帮助鉴别，尤其青年卒中人群CTP或PWI血流灌注评估推荐6灌注指标可应用CTP或PWI，评估脑血流量、脑血容量、平均通过时间等指标病因鉴别特征血管炎同心性管壁增厚、环形强化夹层偏心性狭窄伴血管外径扩张、壁内血肿烟雾病负性重构、血管外径缩小、强化少见斑块位置表面形态T1高信号偏心性强化分级重构方式药物治疗策略强化内科治疗是基础强化内科治疗是基础抗血小板、降脂与危险因素综合管理03抗血小板治疗推荐抗血小板策略：按狭窄程度与基因型分层定制—抗血小板治疗推荐循证补充ACUTE-PRAS随机对照试验：普拉格雷相对氯吡格雷提供更稳定的血小板抑制，不受CYP2C19多态性影响重度sICAS（70%~99%狭窄）阿司匹林联合氯吡格雷治疗

21~90天此后单药长期二级预防1级推荐，B-NR级证据无症状ICAS/氯吡格雷耐药无明确证据支持阿司匹林用于首次卒中预防（3级推荐）替格瑞洛联合阿司匹林，或西洛他唑200mg/d（CYP2C19功能缺失携带者）强化降脂治疗策略＜1.8mmol/LLDL-C降脂目标推荐他汀类药物降脂，必要时联合依折麦布或PCSK9抑制剂依洛尤单抗联合他汀vs单用他汀ISC2025，徐蔚海团队斑块应答率68.0%·联合治疗vs34.1%·单用他汀狭窄程度变化联合治疗下百分比降低更显著，提示斑块负荷得到更有效控制。斑块转归与复发风险强化降脂下，外壁边界区收缩患者同侧卒中复发风险显著增加风险比

2.95，95%置信区间1.02~8.55临床提示：降脂治疗需关注个体化差异与斑块转归的动态评估危险因素综合管理控好危险因素，守住卒中复发防线血压＜140/90mmHg逐步平稳降压，优先长效降压药血糖糖化血红蛋白≤7%同时注意避免低血糖生活方式倡导健康生活方式综合控制危险因素以降低复发风险强化管理SAMMPRIS研究血压达标

133/77mmHg，30天卒中与死亡风险

5.8%，1年风险

12.2%血脂低密度脂蛋白胆固醇控制在较低水平，显著降低复发风险血管内治疗与外科干预严格筛选，审慎选择严格筛选，审慎选择介入治疗适应证、循证争议与器械革新04血管内治疗适应证严格筛选是血管内治疗的前提强化内科治疗是sICAS患者的基础治疗，无论是否选择血管内治疗均应接受适合介入治疗的sICAS患者应在合适手术时间窗内进行，通常不少于21天，以降低围手术期并发症风险适应证判定：介入治疗需要严格筛选适应证：强化内科治疗无效、重度狭窄、责任血管供血区存在低灌注、侧支循环代偿不良的高风险人群对于药物治疗效果良好、无缺血事件复发的患者，可继续药物治疗并密切随访血管内治疗的循证争议血管内治疗需严格筛选患者，围手术期风险仍是核心考量SAMMPRIS与VISSIT试验14.7%支架组30天卒中或死亡率24.1%支架组30天卒中或死亡率凸显早期支架技术局限CASSISS-FU研究7年随访复合结果无显著差异风险比1.02P=0.97Meta分析5项随机对照试验1531例患者短期死亡或卒中风险3.19比值比长期（≥1年）结局无显著差异器械革新与最新进展药物洗脱支架1年再狭窄率降至

2.9%，创历史最低药物涂层球囊抑制内膜增生抑制内膜增生，降低再狭窄风险2025年11月国内首个DCB治疗sICAS专家共识发表药物洗脱支架对比裸金属支架2.9%1年再狭窄率27.9%裸金属支架对比P＜0.001NeuroformAtlas支架症状性大脑中动脉狭窄165例治疗病例87.9%6个月良好临床结局外科治疗与其他策略外科干预整体获益有限，需严格筛选适用人群搭桥手术循证2项CMOSS研究症状性颈内动脉或大脑中动脉闭塞伴血流动力学障碍患者，搭桥手术联合药物未能显著降低卒中或死亡风险EC-ICBypassTrial未能证实颅外-颅内搭桥术对所有患者有益，部分患者风险高于药物治疗替代策略探索2项烟雾病血管融通术合并高同型半胱氨酸血症者，术后严格控制同型半胱氨酸，可显著改善血管新生与长期预后球囊血管成形术作为支架替代方案，随机试验显示更低穿孔风险，术后可结合扩散加权成像监测新发缺血病变二级预防与临床实践预防即是最重要的治疗预防即是最重要的治疗生活方式干预与规范化随访管理05生活方式管理推荐生活方式干预是ICAS二级预防的基石，运动与戒烟为

1级推荐运动与戒烟（1级推荐）有安全运动能力的sICAS患者应进行适度体育活动，以减少复发性卒中和血管事件风险无症状性ICAS患者建议每周至少进行

150分钟

中等强度体育活动仍在吸烟的ICAS患者建议戒烟以降低卒中风险饮食与运动强度饮食建议增加蔬菜、水果、豆类、谷物、鱼类摄入，减少红肉和加工肉类每周至少2次、每次≥20分钟中高强度活动，与心血管事件复发风险降低

40%

独立相关规范化随访与长期管理预防即是最重要的治疗，规范随访是长期管理的基石。年度影像随访规范药物治疗的sICAS患者，以

年度

为单位进行影像随访，首选无创性检查TCD