病历书写规范指南门诊住院急诊分场景含范例

病历书写规范指南门诊·住院·急诊

分场景规范与范例日期2026年10月内容导览01总则认知病历的法律地位与书写基本要求02门诊规范门诊病历书写要点与范例03住院规范住院病历书写要点与范例04急诊规范急诊病历书写要点与范例05质控提升常见缺陷剖析与质量改进病历书写总则病历是医疗行为的法律凭证规范书写，从认知开始章节导读01病历是医疗活动的法律凭证书写病历是医务人员的

法定义务，不得拒绝或拖延病历定义医务人员在诊疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和法律地位既是医疗过程的真实记录，也是处理医疗纠纷、判定责任的重要证据核心价值保障医疗质量与患者安全，维护医患双方合法权益法定义务书写遵循六项基本原则客观如实反映病情变化与诊疗经过，不主观臆断。真实不得虚构、篡改、伪造病历内容。准确表述清晰、数据准确、逻辑严密。及时按规定时限完成记录，不得事后补写倒签。完整要素齐全，不遗漏关键诊疗信息。规范使用医学术语，格式统一、字迹清楚。各类病历书写时限要求时限是硬约束，各类记录完成时限不同：记录类型完成时限门（急）诊病历就诊时及时完成入院记录入院后

24小时

内首次病程记录入院后

8小时

内日常病程记录按规定频次记录抢救记录抢救结束后

6小时

内据实补记死亡记录患者死亡后

24小时

内用笔修改均有明确规范书写工具蓝黑/碳素墨水规范书写使用

蓝黑墨水

或

碳素墨水

书写需复写的资料可用蓝黑墨水或圆珠笔修改规范禁止涂改，双线划改留痕不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹错字修改应用

双线划掉

，保留原记录清晰可辨修改后需标注修改时间并

签名

，以示负责门诊病历规范门诊病历重在要素齐全快速准确，一次到位章节导读02门诊病历重要素齐全先厘清门诊场景特点，再引出病历构成要素场景特点就诊人数多、单次接诊时间短病情相对稳定，以常见病、多发病为主需在有限时间内完成关键信息记录构成要素·病史部分主诉现病史既往史构成要素·检查部分体格检查辅助检查构成要素·结论部分诊断处理意见医师签名门诊病历书写要点01病历书写五大核心要点主诉简明扼要，突出主要症状及持续时间，一般不超过

20字现病史围绕主诉展开，记录起病、演变、伴随症状及诊疗经过既往史记录重要既往疾病、手术史、过敏史诊断明确诊断或初步诊断，多项诊断按主次排列处理意见用药、检查、复诊建议需具体清晰5项要点主诉为核心规范书写门诊病历范例对照门诊病历书写要求要素齐全、一次到位，以下为规范范例：门诊病历要素（上）4项主诉发热、咳嗽

3天现病史患者

3天前受凉后出现发热，伴咳嗽、咳白色痰，自服感冒药后症状无缓解，今来诊既往史否认高血压、糖尿病史，否认药物过敏史体格检查咽部充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音门诊病历要素（下）3项初步诊断急性上呼吸道感染处理意见对症治疗，多饮水，一周后复诊，不适随诊医师签名×××住院病历规范住院病历体现诊疗全过程系统完整，环环相扣章节导读03住院病历覆盖诊疗全程住院病历贯穿患者从入院到出院的全过程，主要构成包括：入院记录入院时全面采集的信息病程记录住院期间的病情变化与诊疗经过会诊与手术记录会诊记录、手术相关记录出院或死亡记录出院记录或死亡记录辅助检查与知情同意各类辅助检查报告与知情同意文书入院记录书写要点一般项目入院记录需系统采集，逐项落实。记录姓名、性别、年龄、职业、入院时间等基本信息。主诉入院记录需系统采集，逐项落实。记录本次就诊的主要症状及持续时间。现病史入院记录需系统采集，逐项落实。按时间顺序记录起病、演变、诊疗经过。既往史入院记录需系统采集，逐项落实。涵盖个人史、婚育史、家族史。病程记录书写要求病程记录的核心在于连续完整，反映诊疗思路的延续首次病程记录入院8小时内病例特点、诊断依据、诊疗计划日常病程记录日常书写病情变化、诊疗措施及效果上级医师查房记录查房意见查房意见及诊疗调整会诊记录会诊意见会诊意见及执行情况住院病历范例对照入院记录范例：七要素齐全，系统呈现诊疗起点主诉反复上腹痛

1年，加重

3天现病史患者

1年前

出现上腹隐痛，与进食相关，3天前

疼痛加重，伴反酸、嗳气既往史否认重大疾病史，否认手术外伤史体格检查上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及辅助检查胃镜示胃黏膜充血水肿初步诊断慢性胃炎急性发作诊疗计划抑酸护胃治疗，完善相关检查，密切观察病情急诊病历规范急诊病历分秒必争时间准确，记录及时章节导读04急诊病历强调时效与准确场景特点3项起病急、病情重、变化快急诊病例起病急骤，病情危重且瞬息多变，须即时响应。就诊时间集中，需快速判断与处置就诊高峰时段集中，要求快速判断并同步处置。记录须与抢救同步，空不得病历记录须与抢救同步进行，不允许留空。记录要求3项就诊时间须记录到分钟就诊时间精确到分钟级，确保时间节点可核对。危重患者优先抢救，记录不得中断危重患者优先抢救，记录全程不得中断。抢救过程与时间节点须完整可追溯抢救全过程与各时间节点完整留存、可追溯。急诊病历书写要点急诊病历以

时间准确

与

记录及时

为核心，抢救后

6小时内

须据实补记五项书写要点5项就诊时间记录准确的就诊时间，精确到分钟主诉现病史简明扼要，突出危急症状生命体征记录生命体征及意识状态抢救记录记录抢救时间、措施、用药及患者反应补记时限因抢救未能及时书写时，须在抢救结束后6小时内据实补记急诊病历范例对照突出时间精确、记录及时、处置果断的急诊书写特征急诊留观病历·范例场景就诊时间急诊就诊具体时间，精确到分钟主诉突发胸痛

1小时现病史1小时

前无明显诱因出现心前区压榨样疼痛，伴大汗、气促体格检查血压偏低，心率增快，心律齐书写要素与规范初步诊断胸痛待查，警惕急性冠脉综合征处理意见立即心电监护、吸氧、建立静脉通路，完善心电图及心肌酶检查，密切观察病情变化医师签名×××

及具体时间常见缺陷与质控缺陷是改进的起点以质控促规范章节导读05常见书写缺陷剖析主诉不规范过于笼统或与现病史重复现病史简略遗漏关键演变与诊疗经过诊断依据不足诊断与病史、体征不匹配记录与签名缺陷记录不及时事后补记、倒签时间现象修改不规范涂改、掩盖原始记录签名缺失无医师签名或代签质控要点与持续改进质控要点3项推行三级质控科室自查、职能部门抽查、院级评审纳入绩效考核病历质量纳入绩效考核