间质性肺疾病诊疗进展课件

呼吸系统疾病专题间质性肺疾病诊疗进展分类·诊断·治疗·管理日期2026年10月课程导览01领域概览与分类革新疾病认知与2025国际分类新框架02精准诊断体系升级影像病理与多学科诊断路径03治疗突破与药物进展抗纤维化格局与新靶点04共病管理与全程照护合并症、康复与长期管理领域概览与分类革新分类之变，源于对疾病本质的重新认识从影像模式到生物学机制，ILD认知正在重塑01两百余种疾病的共同挑战高度异质的疾病群，共同指向进行性呼吸功能衰退疾病定义与核心表现病变累及肺泡壁、肺泡腔、肺间质及细支气管涉及

200余种

具体疾病核心表现进行性呼吸困难、限制性通气功能障碍、弥散功能降低与低氧血症流行病学数据12.8例/10万人我国ILD粗患病率22.5%IPF占比2.3例/10万人（年发病率）生存期2.5–3.5年IPF确诊后中位生存期<3个月急性加重后中位生存期已知病因ILD30%–40%特发性间质性肺炎20%–30%肉芽肿性ILD10%–15%罕见类型5%–10%未分类5%–10%2025国际分类框架重大革新分类依据从影像模式转向病理生理机制间质性模式再分纤维化型与非纤维化型，纤维化型以寻常型间质性肺炎为代表。纤维化型非纤维化型肺泡填充性疾病新增类别，涵盖机化性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎、肺泡蛋白沉积症。新增类别罕见与未分类疾病为胸膜肺弹力纤维增生症、肺泡微石症等提供明确位置。明确位置欧洲呼吸学会与美国胸科学会于2025年发布国际多学科间质性肺炎分类更新，为2013年框架以来最大修订。分型直接对应治疗：纤维化型侧重抗纤维化，非纤维化型对免疫抑制治疗反应可能更好。术语更新与概念边界厘清脱屑性间质性肺炎更名术语更名为

肺泡巨噬细胞肺炎，更准确反映吸烟相关ILD的病理本质。急性间质性肺炎更名术语更名为

特发性弥漫性肺泡损伤。细支气管中心性间质性肺炎新增术语新增该术语，补齐小气道中心分布的病变类型。概念边界归属范围ILD为更广泛的临床总称，间质性肺炎多用于病理组织学与多学科分类体系。不涵盖尘肺病、小气道疾病、肺血管疾病、结节病、肺泡出血综合征等，但临床上仍归属ILD。分类变革的三重临床价值“分类变革正在重塑ILD的临床决策路径，让诊断更精准、治疗更有据、干预更及时。”“分型与治疗对应关系的建立，让临床决策更精准。”诊断思维转变从追问“这像哪种肺炎”，转向判断病变主要在间质还是肺泡是否已出现不可逆纤维化？治疗导向明确纤维化型与非纤维化型的分野让抗纤维化与免疫抑制的选择有据可依干预窗口前移2025年ATS将间质性肺异常明确为ILD的影像学前驱阶段建议高危人群随访动态分类理念部分疾病随病程可出现表型转化如过敏性肺炎进展为纤维化型，需重新评估精准诊断体系升级看得更清，才能分得更准影像、病理与多学科协作共同构筑诊断基石02临床评估与特征性体征一句问诊与一次听诊，往往决定诊断走向症状与病程2项症状进行性呼吸困难最常见，活动后加重；干咳多为刺激性；可伴乏力、体重下降病程划分急性起病小于

3个月，亚急性

3至12个月，慢性超过

12个月暴露史与体征2项暴露史粉尘与石棉接触、鸟类饲养、霉变环境、胺碘酮及博来霉素等药物体征双肺底

Velcro啰音

阳性率约

80%，杵状指见于约

40%至60%

的IPF患者基础疾病与评分2项基础疾病与家族史自身抗体阳性提示结缔组织病相关ILD，约

10%至15%

家族性ILD存在端粒酶相关基因突变呼吸困难程度推荐采用

mMRC评分

量化，2分及以上

提示中重度肺功能量化损伤程度通气功能典型限制性通气障碍，FVC低于

80%

预计值，FEV1与FVC比值正常或升高。弥散功能DLCO低于

80%

预计值，反映肺泡毛细血管膜损伤，早期患者可仅表现为DLCO降低。运动耐量六分钟步行试验中血氧饱和度下降，提示病情进展与活动受限。血清学抗核抗体谱、抗可提取核抗原抗体、ANCA、类风湿因子、抗CCP抗体、肌酶；可疑过敏性肺炎检测血清特异性IgG。随访价值FVC与DLCO的动态变化是判断疾病进展与疗效的核心指标。HRCT五大核心征象识别分布规律胸膜下及基底段为主→提示IPF中上肺为主→提示结节病与过敏性肺炎沿支气管血管束分布→提示结节病网格影小叶间隔增厚所致，肺纤维化的基本表现，常见于IPF与结缔组织病相关ILD蜂窝肺3–10毫米厚壁囊腔成簇分布，敏感性60%、特异性90%，终末期纤维化标志牵拉性支气管扩张管径忽大忽小、走行扭曲，与纤维化程度正相关磨玻璃影提示活动性炎症或肺泡填充，见于特发性非特异性间质性肺炎、隐源性机化性肺炎、急性过敏性肺炎HRCT分型决定诊断路径典型UIP网格影+蜂窝影+胸膜下及下肺分布诊断特异性90%以上，可直接诊断IPF而无需肺活检很可能UIP以网格影为主伴胸膜下分布蜂窝影不典型，需多学科讨论或进一步肺活检非UIP以磨玻璃影或实变为主需重点鉴别结缔组织病相关ILD、过敏性肺炎与药物性肺损伤三层分型按诊断特异性从高到低排列UIP影像分型决定后续诊断路径：按诊断特异性从高到低，分层决策读片陷阱需排除仰卧位血流分布造成的假性间质改变怀疑时可加做俯卧位扫描局限提示15%的早期患者HRCT仅表现为磨玻璃影须结合肺功能与动态随访病理诊断与冷冻肺活检UUIP三大病理特征病理时相不均病理成纤维细胞灶病理蜂窝肺鉴别要点NSIP时相一致，以炎症细胞浸润为主OP腔内息肉样机化比活检技术对比局限经支气管肺活检——标本量小、结构破坏重，难以满足UIP判断优势外科肺活检——诊断率高，但创伤大技术局限与优势经支气管肺活检：标本量小、结构破坏重外科肺活检：诊断率高，但创伤大冻冷冻肺活检标本标本更大、结构更完整，诊断准确率可达80%以上诊断准确率80%以上技术优势优势微创、出血风险可控、术后恢复快，为难治性患者明确诊断提供关键支持诊断流程的五步路径1步骤01病史与体格检查采集暴露史、用药史、结缔组织病症状与家族史关注

Velcro啰音

与杵状指2步骤02肺功能与血清学以

FVC、DLCO

为基础按需完善自身抗体谱与特异性IgG3步骤03胸部高分辨率CT层厚

不大于1.5mm，吸气末扫描判断

UIP分型4步骤04组织学取证必要时行

冷冻肺活检

或外科肺活检明确病理类型5步骤05多学科整合结合

临床、影像与病理

形成诊断未分类者定期随访并动态更新多学科讨论的核心价值多学科讨论诊断准确率较单一学科评估提升30%至40%多学科评估是疑难病例诊断的核心，减少误诊并为治疗决策提供一致性依据评估原则多维度评估临床、影像、病理多维度评估，是疑难病例的诊断核心环节团队组成多学科协作呼吸科、放射科、病理科医师共同参与，必要时纳入风湿免疫科排除重点鉴别诊断结缔组织病相关ILD、过敏性肺炎、药物性肺损伤、感染性肉芽肿动态评估动态随访未分类ILD约占5%至10%，需定期随访与重新归类附加价值降低误诊减少误诊与不必要的侵入性检查，为治疗决策提供一致性依据治疗突破与药物进展十年沉寂之后，抗纤维化治疗迎来新选择从双药时代迈向多靶点精准干预03治疗总策略与分层原则先定病因与表型，再定治疗路径先定病因与表型，再定治疗路径：抗纤维化、免疫调节、抗炎与强化初始治疗分层推进治分层治疗策略抗纤维化特发性肺纤维化与进展性肺纤维化：首选抗纤维化药物，强调尽早启动免疫调节结缔组织病相关ILD：以免疫调节治疗为主，兼顾抗纤维化糖皮质激素高炎症活动类型（隐源性机化性肺炎、过敏性肺炎）：糖皮质激素为基础治疗强化初始治疗特殊警示：抗MDA5抗体阳性的无肌病性皮肌炎相关ILD起病即可能危及生命，需强化初始治疗四线并行全程观念：抗纤维化、控炎症、防急性加重、治共病四条线并行经典双药的机制与安全性尼达尼布可使IPF患者肺功能年下降率减少约50%50%↓尼达尼布可使IPF患者肺功能年下降率减少约50%药物作用机制常见不良反应需警惕风险吡非尼酮抑制转化生长因子β等促纤维化因子，兼具抗炎抗氧化光过敏、食欲不振、胃部不适肝功能升高、严重皮疹尼达尼布酪氨酸激酶抑制剂，阻断PDGFR、VEGFR与FGFR腹泻最常见、恶心、肝酶升高严重腹泻脱水、肝损伤、动脉血栓事件依据临床研究数据整理结缔组织病相关ILD治疗25%–40%结缔组织病合并ILD比例结缔组织病患者中合并ILD的比例区间60%–80%系统性硬化症合并ILD发生率约60%至80%，最为常见流行病学特征Epidemiology25%至40%——结缔组织病患者中合并ILD的比例系统性硬化症合并ILD最为常见，发生率约60%至80%治疗与分层Therapy免疫调节：糖皮质激素联合环磷酰胺或霉酚酸酯等方案抗纤维化：尼达尼布可减缓系统性硬化症相关ILD患者的肺功能下降速度抗体分层：抗拓扑异构酶I抗体与抗MDA5抗体对诊断及预后判断具重要价值抗纤维化处方格局十年演变抗纤维化药物处方率对比2013vs2023规范治疗覆盖率显著提升核核心结论提升抗纤维化药物处方率十年提升近20个百分点201336.0%

抗纤维化药物处方率202355.9%

抗纤维化药物处方率同期外科肺活检比例从

14%

降至

5.5%，诊断更依赖影像与多学科讨论那米司特开启新靶点时代十多年来首个IPF新药，全球首个针对进展性肺纤维化获批药物因机制与证据机制PDE4B抑制剂，抑制巨噬细胞活化，产生抗炎与抗纤维化双重效应，区别于酪氨酸激酶机制证据FIBRONEER-ILD三期研究，治疗52周FVC下降幅度显著小于安慰剂组风险比预设总体生存分析显示优于安慰剂趋势，风险比为0.51策获批与安全性获批节奏2025年10月获批IPF，十多年来首个新药；12月获批进展性肺纤维化，全球首个安全性腹泻为最常见不良事件，整体可控在研新药与给药路径创新AK3280小分子广谱抗纤维化药聚焦新靶点，探索更优疗效与耐受性平衡。国内二期研究改善

FVC

积极信号，未观察到明显胃肠道不良反应。已获FDA批准直接开展

IPF

二期临床。ICF004吸入粉雾剂通过新给药途径，探索疗效与耐受性的更优平衡。新药临床试验申请已获

NMPA

受理。拟用于进展性肺纤维化。重组人Pentraxin-2二期研究可稳定IPF患者肺功能下降。功能维持并维持六分钟步行距离。INDDFVC稳定治疗策略迈向早期联合转变意义干预窗口前移，从被动挽救转向早期阻断纤维化进程待解问题联合方案的长期生存获益与安全性仍需更大规模研究验证传统路径逐步推进治疗滞后现状逐步推进局限抗纤维化治疗启动时肺功能往往已明显受损新模式：早期upfront联合治疗临床研究支撑日本TOP-ILD二期研究挑战传统模式适用范围针对未经治疗的进展性肺纤维化患者纳入涵盖类风湿关节炎相关ILD等类型早期联合进展性肺纤维化药物安全性管理与依从性从用药前评估到不良反应分级处置，落到真实世界的依从性痛点。完善

HRCT

与肺功能基线，检测

肝功能、肾功能

与血常规吡非尼酮严格防晒，避免长时间日光暴露广泛皮疹或水疱应立即停药就医尼达尼布低剂量起始、随餐服用每日腹泻超过

4次

或血便需暂停并联系医师共性监测与真实世界痛点共性监测定期复查肝功能，动态评估

FVC

变化趋势真实世界痛点现有口服药生存获益有限、胃肠道与肝脏不良反应负担重，易导致治疗中断与依从性下降共病管理与全程照护延长生存，更要守护生活质量共病防控与全程管理决定远期预后04肺癌是ILD最需警惕的共病IPF患者肺癌风险显著升高，约为普通人群5倍肺癌发病率对比（每万人年）肺癌与ILD共病关键信息共病危险因素男性、吸烟、高龄

是肺癌与ILD的共同风险因素相对风险IPF患者中男性患肺癌风险显著升高，CTD-ILD患者肺癌发病率为普通人群的4.95倍随访窗口从IPF诊断到发生肺癌中位时间仅16.3个月，提示随访窗口极为关键LC-ILD筛查与治疗决策筛查与评估SCREENING筛查节奏确诊ILD者建议每年行高分辨率薄层胸部CT结节评估直径>8毫米实性结节，或实性成分>8毫米混合密度结节，建议PET-CT检查治疗决策THERAPY手术风险DLCO占预计值<40%为手术高风险，需多学科讨论术式与切除范围化疗卡铂联合白蛋白结合型紫杉醇用于驱动基因阴性非小细胞肺癌合并ILD一线治疗，急性加重发生率较低免疫治疗轻症可在病情稳定前提下选用，中重度尤其IPF类型需权衡利弊并密切监测不良反应其他共病左右长期预后两大核心共病：肺动脉高压与胃食管反流对预后的叠加影响预后差肺动脉高压IPF患者发生率约

15%至30%。目前尚无有效推荐治疗药物。合并者预后