肝细胞癌诊疗指南（2026版）

肝细胞癌诊疗指南（2026版）一、筛查与诊断早期筛查与精准诊断是打破肝细胞癌（HCC）高死亡率局面的第一道防线，决定了后续治疗策略的选择空间。(一)高危人群筛查HCC的高危人群主要涵盖乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染者、长期酗酒者、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者、各种原因引起的肝硬化患者以及有HCC家族史的成人。筛查动作规范：检查频率与手段：对上述高危人群，必须每6个月进行1次腹部超声（US）联合血清甲胎蛋白（AFP）检查。阳性预警闭环：若超声发现肝脏结节，或AFP连续2个月检测值>20(二)临床诊断标准HCC的影像学诊断核心在于评估肿瘤异常血供特征。由于HCC主要由肝动脉供血而正常肝脏主要由门静脉供血，多期增强影像表现为"快进快出"：动脉期明显强化，静脉期或延迟期造影剂退出。结节评估路径：肝硬化背景下的结节，直径≥1方案分层表达：优先采用肝脏特异性对比剂（如钆塞酸二钠）增强MRI，以提高微小病灶（<1(三)病理学诊断穿刺活检适用于影像学无法确诊、且确诊结果将直接影响治疗策略（如决定外科切除或系统治疗）的患者。禁忌三件套：严禁对严重黄疸、大量腹水且凝血功能重度异常（INR>1.5）的患者进行经皮肝穿刺活检（会导致穿刺道大出血及胆漏）→二、分期系统与评估精准的分期评估不仅是预后预测工具，更是避免过度治疗或治疗不足的刚性约束机制。(一)常用分期系统中国肝癌分期（CNLC）结合了肿瘤特征、肝功能及患者一般状态，更适合中国HBV相关HCC的诊疗现状。对于CNLCI期及II期患者，治疗目标应追求根治；对于III期及IV期患者，治疗目标转向延长生存期与维持生活质量。(二)肝功能与全身状态评估肝功能储备是决定治疗方案的基石。治疗前必须评估Child-Pugh分级、白蛋白-胆红素（ALBI）分级及吲哚菁绿15分钟潴留率（ICGR15）。动作机理厚度：ICG经静脉注射后被肝细胞摄取并以原形排入胆汁。若肝细胞功能受损或胆道排泄受阻，ICG在血液中的清除速率将显著下降，潴留率升高。通过测定ICGR15，可定量反映肝脏的实质储备功能。评估要求：术前常规行ICG清除试验。若计划行解剖性肝切除，ICGR15<20%是切除≥3三、外科治疗与局部消融外科切除与局部消融是追求HCC根治性治愈的核心手段，但受限于残余肝体积与肿瘤位置的双重约束。(一)外科切除外科切除追求根治，切缘距离与残余肝体积是决定手术成败的关键。风险演化叙事：切缘不足→残留微小病灶或微血管侵犯（MVI）残留→沿门静脉分支肝内播散转移→短期内广泛肝内复发导致肝功能衰竭死亡。方案分层表达：优先解剖性肝段/叶切除（可清除受累门静脉属支内的微小癌栓）；若肿瘤位于深部且较小，采用非解剖性局部切除；严禁为追求绝对扩大切缘在剩余肝脏体积（FLR）不足时强行大范围肝切除。FLR评估与动作：必须确保剩余肝脏体积/标准肝体积（FLR/SLV）≥40%（伴有肝硬化者要求(二)肝移植肝移植适用于不符合外科切除标准、但无大血管侵犯和远处转移的患者。Milan标准是国际公认的移植适应症筛选基准：单个肿瘤直径≤5cm或肿瘤数目不超过3个且最大直径≤3(三)局部消融治疗对于直径≤3动作机理厚度：MWA利用微波电磁场使组织内水分子高频震荡摩擦产热，局部温度迅速升至60∘禁忌三件套：严禁对紧贴胆囊、肝门或胃肠道（距离<5mm）的肿瘤行直接盲穿热消融（高温会导致胆囊壁穿孔或胆道热损伤及胃肠道瘘）→替代方案：采用人工腹水（向腹腔注入四、介入与放射治疗对于不可切除的中晚期HCC，介入治疗是控制肿瘤进展、争取降期转化机会的桥梁纽带。(一)经导管动脉化疗栓塞术(TACE)TACE是CNLCIIb期及部分IIIa期患者的标准治疗手段。风险演化叙事：栓塞剂或化疗药物反流/超流→误栓非靶器官如胆囊动脉或胃十二指肠动脉→胆囊壁缺血坏死或消化道溃疡穿孔→急性弥漫性腹膜炎甚至感染性休克。动作规范：微导管必须超选至肿瘤供血动脉的段或亚段分支，注入碘化油与化疗药物（如表阿霉素）混悬液，随后以明胶海绵颗粒或聚乙烯醇（PVA）颗粒栓塞近端供血动脉。术中必须间断透视监控碘油沉积情况，发现反流征象立即停止注射。分级响应（术后并发症）：III级（轻度）：术后体温<38.5II级（中度）：体温38.5∼I级（重度）：体温>39.5(二)钇-90放射性栓塞术(TARE)TARE适用于伴门静脉癌栓（PVTT）且肝功能尚可的患者。术前必须行锝-99m大颗粒聚合白蛋白（​99mTc-MAA五、系统抗肿瘤治疗系统治疗是晚期HCC患者的生命防线，也是预防术后高复发率的关键辅助手段。(一)一线治疗策略优先选择阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（A+T方案）或信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物（双达方案），适用于肝功能Child-PughA级且无活动性出血的患者。风险演化叙事：贝伐珠单抗抑制血管内皮生长因子（VEGF）→食管胃底静脉曲张侧支循环压力异常改变且黏膜修复受阻→曲张静脉破裂大出血→失血性休克。动作规范：使用含贝伐方案前，必须行胃镜检查。对重度食管胃底静脉曲张伴有红色征的患者，必须先行内镜下套扎（EVL）或硬化剂注射干预，干预后2~4周且确认无活动性出血后方可启动系统治疗。(二)靶向与免疫单药或联合治疗对于无法耐受联合方案者，可采用索拉非尼或仑伐替尼单药靶向治疗。若用药后出现3级及以上不良反应（如血压持续>160(三)辅助与新辅助治疗对于伴有微血管侵犯（MVI）的高复发风险患者，术后1个月恢复期后可启动辅助性靶向/免疫治疗，疗程为1年。期间必须每3个月采用改良实体瘤疗效评估标准（mRECIST）评估疗效，若出现疾病进展（PD），必须在1周内调整治疗方案。六、随访与全程管理随访不是治疗的终结，而是监测微转移、干预复发的闭环起点。(一)随访方案根治性治疗（切除、消融或移植）后，随访必须遵循固定频率与标准项目：术后前2年：必须每3个月复查1次腹部超声、肝功能、AFP及异常凝血酶原（PIVKA-II）；每6个月进行1次多期增强CT或增强MRI。术后2年后：若病情稳定，可延长至每6个月随访1次。闭环管理（PDCA）：制定个体化随访计划→执行随访检查与数据登记→对比历次影像与肿瘤标志物趋势→一旦发现复发征象，立即触发分级响应机制并更新治疗方案。(二)异常处置与复发干预复发分级响应：局部孤立复发（病灶≤3肝内多发性复发（无血管侵犯及转移）：评估行TACE治疗，确诊后2周内安排介入手术。远处转移或大血管侵犯：转为一/二线系统治疗，启动MDT会诊，5个工作日内出具综合治疗方案。附件：肝细胞癌诊疗全程管理随访登记表随访时间点检查项目核心指标与阈值异常处置动作责任主体术后1个月腹部超声/肝功能AST/ALT<若异常，延长保肝治疗1周主