实验室生物安全检查整改报告

实验室生物安全检查整改报告2024年3月11日至3月15日，单位生物安全管理委员会依据《中华人民共和国生物安全法》《病原微生物实验室生物安全管理条例》《实验室生物安全通用要求》（GB19489-2008）、《病原微生物实验室生物安全通用准则》（WS233-2017，2023年修订版）及属地疾控、卫健部门年度生物安全监管工作部署，联合科研管理处、后勤保障处、保卫处、资产与实验室管理处组成5个专项检查组，对所属12个二级生物安全（BSL-2）实验室、3个BSL-2+动物感染实验室、1个BSL-3实验室配套样本预处理区、2个临床检验病原检测区开展全覆盖式生物安全专项检查。本次检查采取“四不两直”方式，严格执行“谁检查、谁签字、谁负责”的工作责任制，对照《生物安全实验室检查评分细则（2024版）》12个一级指标、47个二级指标、129个检查要点逐一核验，累计查阅管理制度文本72份、生物安全全流程记录台账136册、人员资质档案217份，现场核查设施设备运行状态342台/套，随机抽查实验操作流程合规性37人次，开展生物安全应急处置流程实操推演2次，共排查出各类风险隐患42项，其中一般隐患38项、较大隐患4项，未发现重大生物安全风险隐患。所有排查发现的隐患均当场向所属实验室负责人反馈，逐一下达《生物安全隐患整改通知书》，明确整改标准、责任主体、完成时限，建立“一台账、三清单”（隐患整改动态台账，问题清单、责任清单、验收清单）实行销号管理。截至2024年4月20日，所有排查发现的隐患已全部完成闭环整改，整改完成率100%，经复检验收全部符合生物安全管理规范要求，现将具体整改情况报告如下：一、检查发现的主要问题及根源剖析本次检查坚持问题导向，不回避矛盾、不掩盖问题，排查出的隐患覆盖生物安全管理全链条各环节，具体问题及深层成因主要集中在6个方面：（一）制度体系更新不及时，责任传导存在断点。一是制度适配性不足，3个实验室现行生物安全管理制度为2021年修订版本，未结合2023年新修订的行业准则补充新型病原体检测操作防护要求、实验活动风险评估动态更新机制、实验室核心区人员准入负面清单等内容，涉及基础医学院病原生物学系实验室、公共卫生学院微生物检测实验室、附属第一医院临床基因扩增检验实验室3个点位，制度条款与最新规范要求的匹配度仅为76.8%。二是责任覆盖有盲区，2个实验室未按要求签订层级生物安全责任书，生物安全责任仅明确到实验室主任层面，未细化到每一名固定研究人员、博士后、研究生及临时进入的外协人员，累计涉及17名实验人员的责任条款缺失，占所有在岗实验人员的7.83%，部分研究生导师未承担起对学生的生物安全管理直接责任，存在“重科研产出、轻安全管理”的倾向，对学生的不规范操作未及时制止。三是风险评估流于形式，4个实验室的年度风险评估报告存在“一年一评、评完即止”问题，未针对2023年新增的猴痘病毒核酸检测、高致病性禽流感病毒环境样本监测、结核分枝杆菌耐药性检测等3类高风险实验活动开展专项风险评估，风险识别覆盖度仅为72.4%，未将实验操作中可能出现的样本溢洒、离心管破裂、个人防护装备破损等场景的风险等级、管控措施嵌入实验操作SOP，存在制度与执行“两张皮”问题。上述问题的核心成因是部分实验室生物安全管理员岗位调整后未及时衔接制度修订工作，对最新的行业规范、标准学习不及时，未将生物安全管理嵌入科研活动全流程，责任传导存在“上热中温下冷”的现象。（二）人员资质管理不严格，培训考核实效性不足。一是准入关口把控不严，检查发现共有12名新入站博士后、21名2023级研究生、3名外协设备维护人员未取得生物安全培训合格证书即进入BSL-2实验区开展辅助操作，占新进实验人员总数的19.28%，其中2名研究生甚至在未接受个体防护装备穿脱专项培训的情况下参与临床呼吸道样本核酸提取操作，存在明确的职业暴露风险。二是培训内容针对性不强，8个实验室的年度生物安全培训以通用法规宣讲为主，未结合自身实验活动特点设置实操培训模块：开展动物感染实验的实验室未安排动物抓咬暴露处置、感染性动物麻醉固定操作等专项培训，开展结核分枝杆菌检测的实验室未安排耐药菌操作防护、气溶胶扩散防控等专项内容；培训考核以线上客观题答题为主，实操考核占比仅为21.7%，抽查发现有7名实验人员虽然理论考核满分，但无法正确完成二级防护装备穿脱全流程，穿脱过程中存在手部接触污染面、护目镜未完全贴合面部、防护服拉链未拉至顶端等明显错误。三是健康监测机制有漏洞，3个实验室未按要求每半年组织从事高致病性病原相关实验的人员开展针对性健康体检，27名长期接触布鲁氏菌、结核分枝杆菌的实验人员最近一次体检时间为2022年11月，间隔超过18个月，且未建立实验人员健康异常状况上报绿色通道，有1名实验人员2024年2月出现持续低热症状未及时上报，仍坚持进入实验区开展样本处理操作，后经确诊为普通细菌性肺炎，虽未造成生物安全事件，但暴露出健康监测机制的明显短板。（三）设施设备运维不规范，环境管控存在盲区。一是生物安全防护设施性能不达标，2个实验室的核心区生物安全柜上次高效过滤器检漏时间为2022年12月，超过《生物安全实验室建筑技术规范》（GB50346-2011）规定的1年检定期限，经现场采用粒子计数器检测，其中1台生物安全柜工作窗口截面平均风速为0.32m/s，低于标准要求的0.38-0.5m/s区间，存在气溶胶外溢风险；3个实验室的核心区入口处互锁式传递窗存在联锁装置失效问题，传递窗两侧门可同时打开，核心区与缓冲间的压力差为-5Pa，低于标准要求的-10Pa的最低阈值，其中1个实验室的缓冲间洗手池存在下水管道水封干涸问题，水封深度不足20mm，无法有效阻断管道内废气倒灌。二是关键设备校准维护不到位，共有11台高压蒸汽灭菌器的温度、压力传感器校准证书过期，过期时长从12天到47天不等，其中2台高压灭菌器未按要求每次使用前开展化学指示剂监测，查阅近3个月的灭菌记录，有7次灭菌循环未放置生物指示剂开展灭菌效果验证，涉及灭菌感染性废弃物共127升，存在灭菌不彻底的风险；6台实验用高速离心机未配备安全套筒，其中2台离心机使用超过8年，未定期开展转子无损检测，存在转子磨损、离心过程中样本管破裂的风险。三是环境监测不及时，4个实验室未按要求每月开展核心区物体表面、空气的病原微生物污染监测，2024年以来仅在1月开展过1次表面采样监测，空气监测记录为空白，现场对6个实验室的操作台表面、门把手、生物安全柜内壁开展采样检测，发现1个结核检测实验室的操作台表面结核分枝杆菌核酸检测为阳性，虽经培养验证为灭活核酸残留，但仍提示日常消毒存在死角。四是门禁与监控管理有漏洞，2个BSL-2+动物实验室的核心区门禁未设置双人双锁权限，仅由1名实验人员掌握门禁密码，监控摄像头存在3个视角盲区，无法覆盖样本传递、高压灭菌器操作、废弃物暂存3个关键点位，监控存储时长为28天，未达到生物安全关键区域监控存储不少于90天的要求。（四）菌（毒）种与样本管理不闭环，全流程溯源存在漏洞。一是菌（毒）种保藏管理不严格，1个实验室保存的12株结核分枝杆菌标准株、7株非结核分枝杆菌临床分离株的保藏台账存在账实不符问题，台账记录保藏菌株数量为21株，现场盘点实际保藏数量为19株，经核实为2023年11月开展菌株灭活实验后未及时在台账中核销，核销记录无双人签字确认；菌（毒）种领用审批流程不规范，有3次菌株领用申请仅由实验室主任签字审批，未经过单位生物安全管理委员会办公室审核，领用后的菌株使用记录仅记录了领用时间、领用人，未记录菌株传代次数、使用量、剩余量、灭活处置时间等关键信息，无法实现全流程追溯。二是实验样本管理不规范，4个实验室的样本接收、登记、存储、使用、销毁全流程台账存在信息缺失，累计有279份2023年采集的禽类环境监测样本、124份临床发热患者呼吸道样本的登记信息缺少样本编号、采集地点、样本状态、检测项目等核心要素，其中36份高致病性病原疑似样本未按要求存储在双人双锁的专用低温冰箱中，而是与普通实验试剂共同存放在公共区域的普通冰箱内，存在样本丢失、误用风险。三是样本转运不符合要求，2个实验室在跨楼宇转运感染性样本时，未使用符合A类运输标准的UN2814转运箱，仅使用普通塑料密封盒盛放样本，转运过程中未安排专人押运，转运路线穿过人员密集的教学办公区，存在样本溢洒造成人员暴露的风险。四是样本销毁记录不完整，3个实验室的阳性样本销毁记录仅标注了“已灭菌”字样，未记录灭菌时间、温度、压力、灭菌批次、操作人、监督人信息，有17份阳性血清样本存储在-80℃冰箱中超过2年，未按要求及时销毁，也未办理延期存储审批手续。（五）实验操作不规范，个人防护存在短板。检查通过现场观察、近3个月监控视频回溯，共发现不规范操作问题17项：有9人次在生物安全柜内操作时未将前窗高度控制在规定的10-20cm区间，其中3人将生物安全柜前窗完全打开开展操作，导致安全柜气流屏障失效；有4人次处理感染性样本时未佩戴护目镜，仅佩戴普通医用外科口罩开展核酸提取操作，其中1人在打开离心管时发生样本溢洒到手套表面，未按规范立即停止操作、开展消毒，而是直接用纸巾擦拭后继续实验；有5人次在实验结束后未按要求对操作台表面采用1000mg/L含氯消毒剂作用30分钟，仅使用75%酒精喷洒后立即擦拭，消毒时间不足，无法有效杀灭结核分枝杆菌等抵抗力较强的病原微生物；有3个实验室存在实验区与办公区物品交叉混用问题，实验记录笔、实验记录本、移动存储设备被实验人员从核心区带出到办公区使用，现场对带出的3支记录笔表面采样检测，发现1支笔表面存在肠道致病菌核酸阳性；有2个实验室在开展可能产生高浓度气溶胶的样本研磨、离心操作时，未在生物安全柜内放置离心管，而是在开放实验台上开盖加样，未按要求在离心机停机后静置30分钟再开盖，存在气溶胶扩散风险。个人防护装备穿脱流程不规范问题较为普遍，抽查的37人次操作中，有11人次存在脱防护服时未裹住外表面、摘口罩时接触口罩外表面、脱手套后未及时进行手卫生等问题，占抽查人次的29.73%。（六）废弃物处置不规范，应急准备不充分。一是实验废弃物分类收集不到位，3个实验室存在感染性废弃物与生活垃圾混放问题，共在感染性废物桶内发现一次性水杯、快递包装、纸质文件等生活垃圾11.2公斤；有2个实验室的利器盒未做到满3/4即封口，部分利器盒装满至溢出，废弃的采血针、玻璃离心管等尖锐废弃物裸露在外，存在刺伤风险。二是废弃物暂存转运不规范，2个实验室的感染性废弃物暂存点未设置明显的生物危险标识，暂存点未配备防渗漏托盘、消毒设备，暂存时间超过48小时，最长的一批废弃物暂存时间达7天，未按要求及时移交有资质的医疗废物处置单位；高压灭菌后的废弃物未按要求粘贴灭菌标识，存在与未灭菌废弃物混淆的风险。三是应急预案与物资储备有缺口，4个实验室的生物安全应急预案为2020年制定的通用版本，未针对样本溢洒、职业暴露、菌（毒）种丢失、实验室泄漏等不同场景制定专项处置流程；应急物资储备存在缺口，经盘点，共有3个实验室的应急消毒药械过期，2个实验室的应急冲洗装置出水不畅，5个实验室未配备足够的职业暴露后预防性用药，其中开展布鲁氏菌检测的实验室未储备多西环素、利福平等暴露后预防药物，开展HIV检测的实验室的暴露后预防药品过期3个月。四是应急演练流于形式，6个实验室2023年全年仅开展1次应急演练，且演练以桌面推演为主，未开展实操演练，参与演练的人员仅为实验室管理员，一线实验人员参与率不足40%，抽查8名实验人员对职业暴露后处置流程的掌握情况，有3人无法准确说出暴露后伤口冲洗的时间、消毒用药、上报流程。二、整改措施及落地成效针对上述问题，各责任实验室严格对照整改标准，逐项制定可落地、可验证的整改举措，生物安全管理委员会安排专人全程跟踪整改进度，定期开展现场核验，确保所有隐患清仓见底，具体整改落实情况如下：（一）健全制度体系，压实层级生物安全责任。一是完成制度迭代更新，组织生物安全领域专家、各实验室生物安全管理员对照最新版行业标准，对现行17项生物安全管理制度逐一修订，补充新型病原体操作防护、风险评估动态更新、人员准入负面清单、外协人员管理等23项条款，所有涉及制度滞后的3个实验室已于2024年3月25日前完成制度上墙、全员宣贯，经核查，制度条款与现行法规、标准的匹配度达到100%。二是压实全链条责任，重新签订《生物安全三级责任书》，即单位主要负责人与实验室主任签、实验室主任与每一名进入实验区的人员签（含固定人员、学生、外协、临时来访人员），明确研究生导师作为所指导学生生物安全第一责任人的职责，将生物安全管理成效与导师招生资格、科研项目申报、评优评先直接挂钩，累计补签责任书42份，实现所有实验人员责任覆盖100%，彻底消除责任传导断点。三是完善动态风险评估机制，制定《实验室生物安全风险评估管理办法》，要求实验室除开展年度常规风险评估外，在开展新的高风险实验活动、引进新的病原微生物、变更实验操作流程、发生生物安全事件时必须开展专项风险评估，2024年3月30日前，相关实验室已完成猴痘病毒检测、禽流感监测、结核耐药检测3类高风险活动的专项风险评估，共识别气溶胶暴露、样本溢洒、动物抓咬等风险点19个，逐一制定管控措施并嵌入实验操作SOP，风险识别覆盖度提升至100%。同时建立生物安全月度巡查机制，每个实验室配备1名专职生物安全监督员，每日对实验活动开展巡查，发现问题立即整改，每月向生物安全管理委员会报送巡查记录。（二）严格人员管理，提升培训考核实效性。一是严把人员准入关口，对所有进入BSL-2及以上级别实验室的人员资质逐一核验，对未取得培训合格证书的36名人员一律暂停实验权限，于2024年3月18日至3月22日组织专项生物安全培训，累计开展24学时的理论+实操培训，其中实操培训占比达到60%，重点培训防护装备穿脱、样本规范操作、溢洒处置等内容，经严格考核，36名人员全部考核合格（理论成绩90分以上、实操操作零失误）后方可重新获得实验权限；建立人员资质动态管理台账，对新进人员严格执行“先培训、考核合格、再准入”的要求，坚决杜绝无证上岗问题。二是优化培训考核体系，改变“一刀切”的培训模式，针对不同实验室的实验活动特点定制培训内容：动物感染实验室重点开展动物操作防护、抓咬暴露处置、麻醉操作培训；结核、布鲁氏菌等抗性较强病原检测实验室重点开展气溶胶防控、消毒规范、高风险操作流程培训；临床检验实验室重点开展样本接收、转运、检测全流程防护培训，明确要求所有培训的实操考核占比不低于50%，考核不合格者一律不准进入实验区。三是完善人员健康监测机制，于2024年3月28日前组织所有27名从事高致病性病原操作的人员完成专项健康体检，重点开展结核菌素试验、布鲁氏菌抗体检测、胸片等针对性检查，所有人员体检结果均无异常；建立健康监测“日报告、零报告”制度，实验人员每日进入实验区前报告健康状况，如有发热、呼吸道症状、皮肤破损等情况一律不准进入核心区，开通职业健康咨询与上报绿色通道，明确健康异常的上报流程、处置措施，为所有实验人员建立职业健康档案，每半年组织一次针对性健康体检，健康档案保存期限不低于人员离开实验室后30年。（三）规范设施运维，筑牢硬件防护屏障。一是全面整改防护设施隐患，于2024年3月20日前委托具备CMA资质的第三方检测机构对所有生物安全柜开展高效过滤器检漏、风速检测，对风速不达标的1台生物安全柜更换了高效过滤器，经检测，所有18台生物安全柜的窗口风速、洁净度、密封性均符合标准要求；对3个实验室传递窗的联锁装置进行维修更换，逐一调试核心区、缓冲间的压力差，确保核心区相对缓冲间压力差稳定在-15Pa至-20Pa区间，满足规范要求；对所有下水管道的水封进行补水、密封处理，安排后勤运维人员每周对水封情况进行检查，确保水封深度不低于50mm，防止废气倒灌。二是强化关键设备校准维护，对11台校准证书过期的高压蒸汽灭菌器全部委托计量院校准，校准合格后方可投入使用；制定高压灭菌器操作规范，要求每次使用前开展化学指示剂监测，每周开展一次生物指示剂监测，建立灭菌记录台账，完整记录每一次灭菌的时间、温度、压力、物品类型、监测结果、操作人信息，截至整改完成，共补做生物指示剂监测12次，所有灭菌器的灭菌效果验证合格率100%；为6台无安全套筒的高速离心机全部配备匹配的安全套筒，对2台使用超过8年的离心机进行转子无损检测，对存在磨损隐患的1个转子进行更换，确保离心操作安全。三是完善环境监测机制，制定《实验室环境生物监测方案》，明确要求每月对核心区的空气、操作台表面、门把手、传递窗内壁等点位开展采样监测，每季度开展一次终末消毒效果评估；2024年3月25日已完成所有实验室的首轮环境采样检测，对之前发现结核核酸阳性的操作台进行三次终末消毒，再次采样检测结果为阴性，累计采集样本216份，所有样本的病原微生物检测结果均符合要求。四是升级门禁与监控系统，为2个BSL-2+动物实验室的核心区门禁加装双人双锁权限，需两名授权人员同时刷工作证方可进入；调整监控摄像头角度，消除3个监控盲区，将监控存储硬盘扩容至满足180天存储要求，远高于规范规定的90天标准，确保所有关键操作点位全程可追溯。（四）闭环样本管理，实现菌（毒）种全流程可追溯。一是全面开展菌（毒）种盘点，组织各实验室对所有保存的菌（毒）种、临床分离株逐一盘点，对账实不符的2株结核分枝杆菌核实使用记录，补充完善核销审批流程，由使用人、监督员、实验室主任三方签字确认后完成台账核销，目前所有保藏的127株菌（毒）种全部做到账实相符、台账信息完整；完善菌（毒）种领用审批流程，明确菌（毒）种领用必须经实验室主任初审、生物安全管理委员会办公室审核通过后方可领取，领用后的使用过程必须全程记录菌株传代、使用量、剩余量、灭活情况，做到“来源可查、去向可追、责任可究”。二是规范实验样本管理，组织人员对所有存储的实验样本逐一梳理、补登信息，累计补录403份缺失核心信息的样本的编号、采集信息、检测项目、存储位置，对36份未按要求存储的高风险疑似样本全部转移至双人双锁的专用样本存储冰箱，建立样本存储台账，安排专人负责样本库管理，无关人员一律不准进入样本存储区。三是严格样本转运管理，统一采购12个符合A类UN2814标准的感染性物质转运箱，制定跨区域样本转运规范，明确转运样本必须使用合格转运箱、由经过培训的专人押运、按照规定的专用转运路线通行，严禁穿越人员密集区域，转运前必须对转运箱的密封性进行检查，转运后对转运箱内外表面进行消毒。四是规范样本销毁流程，对超期存储的17份阳性血清样本逐一评估，对无科研保留价值的12份样本采用高压灭菌方式销毁，对有保留价值的5份样本办理延期存储审批手续，明确延期存储期限、保管责任人，所有销毁的样本全部记录灭菌参数、操作人、监督人信息，坚决杜绝无记录销毁、私自留存样本问题。（五）强化过程管控，规范实验操作行为。一是开展操作规范专项培训，组织所有实验人员重点学习生物安全柜操作要求、消毒规范、气溶胶防控、个人防护等内容，针对现场检查发现的17项不规范操作问题，制作《实验操作常见错误警示手册》发放到每一名实验人员手中，在每个生物安全柜前张贴操作规范提示卡，明确前窗高度限值、操作注意事项、消毒要求。二是强化操作过程监督，每个实验室的生物安全监督员每日对实验操作情况开展巡查，重点检查生物安全柜使用、个人防护、消毒流程、操作规范等，对发现的不规范操作立即制止、当场纠正，建立操作违规台账，对累计3次违规操作的人员暂停实验权限，重新参加培训考核合格后方可上岗。整改期间，监督员累计开展现场巡查126次，纠正不规范操作7人次，所有实验人员的操作合规率从检查时的70.27%提升至100%；针对物品交叉混用问题，明确要求实验区使用的所有物品一律不准带出实验区，为每个实验区配备专用的记录笔、记录本、消毒过的移动存储设备，严禁将办公区物品带入核心区，现场对实验区的物品表面再次采样检测，所有检测点位结果均为阴性。三是严格落实消毒规范，统一为各实验室配备浓度校准过的含氯消毒剂，明确对结核分枝杆菌等抗性较强病原的消毒采用1000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上，对普通病原采用500mg/L含氯消毒剂作用15分钟以上，每日实验结束后对操作台、设备表面、地面开展全面消毒，每周开展一次终末消毒，建立消毒记录台账，完整记录消毒时间、消毒剂浓度、消毒区域、操作人信息。（六）严格废弃物管理，提升应急处置能力。一是规范废弃物分类收集，组织各实验室开展废弃物分类专项培训，明确感染性废物、生活垃圾、损伤性废物的分类标准，为每个实验室配备足够的利器盒，要求利器盒盛装达到3/4时立即封口，严禁超量盛装，整改期间共清理混放的生活垃圾11.2公斤，更换超量盛装的利器盒27个，所有废弃物全部做到分类准确、收集规范。二是规范废弃物暂存与转运，重新规划感染性废弃物暂存点，张贴醒目的生物危险标识，配备防渗漏托盘、紫外线消毒灯、洗手设施，明确废弃物暂存时间不得超过24小时，及时与具备资质的医疗废物处置单位签订收运协议，确保废弃物日产日清；对高压灭菌后的废弃物粘贴明显的灭菌标识，注明灭菌批次、时间，与未灭菌废弃物分区存放，坚决杜绝混淆。三是完善应急预案与物资储备，针对样本溢洒、职业暴露、菌（毒）种丢失、实验室泄漏等4类高风险场景，重新修订专项应急预案，明确处置流程、责任分工、报告时限；全面盘点应急物资储备，补充更换过期的消毒药械，维修畅通应急洗眼装置，针对不同实验室的风险特点补充储备职业暴露后预防性用药：布鲁氏菌检测实验室储备足量多西环素、利福平，HIV检测实验室储备完整疗程的阻断药物，所有应急物资安排专人管理，定期检查有效期，及时补充更换。四是强化应急演练，制定年度应急演练计划，要求每个实验室每