压疮诊疗和护理-规范标准

压疮诊疗和护理_规范标准1诊断规范1.1定义压疮是指皮肤和/或皮下软组织的局限性损伤，常发生于骨隆突部位，或与医疗器械、其他装置接触的黏膜/皮肤表面，由持续压力或压力联合剪切力、摩擦力共同作用导致。压力可阻断局部毛细血管血液循环，造成组织缺血缺氧、代谢紊乱，当压力超过毛细血管闭合压（25~32mmHg）且持续2小时以上时，会引发不可逆的细胞坏死和组织损伤；剪切力可牵拉扭曲血管，加重组织缺血程度，摩擦力会破坏皮肤角质层屏障，三者常协同致病。1.2分期标准采用美国国家压疮咨询委员会（NPIAP）2016版压疮分期系统，结合中国老年医学学会2019年《中国压疮防治指南》补充说明，共分为6期，另设2类特殊类型压疮：1.2.11期压疮：皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，好发于骨隆突处。肤色较深者可能无典型的压之发白表现，仅表现为局部颜色与周围皮肤存在差异（如暗红、发紫），可伴随局部疼痛、硬肿、松软、皮温升高或降低等体征。1.2.22期压疮：部分皮层缺失伴真皮层暴露，创面基底有活性，呈粉红色或红色，表面湿润，边界清晰；也可表现为完整或破溃的浆液性水疱，疱内液体清亮，无脓性分泌物。创面无腐肉、焦痂，无皮下脂肪及更深层组织暴露，需与失禁性皮炎、皮肤撕裂伤、2度烧伤相鉴别。1.2.33期压疮：全层皮肤缺失，皮下脂肪组织可见并可触及，骨骼、肌腱、肌肉未暴露。创面可附着腐肉，部分可出现潜行、窦道，深度因解剖部位不同存在差异，如脂肪较厚的臀部压疮深度可深达脂肪层但未累及肌肉，而较瘦的患者3期压疮可能已接近骨面。1.2.44期压疮：全层皮肤和软组织缺失，创面底部可直接暴露或触及骨骼、肌腱、肌肉组织，创面可附着腐肉或焦痂，常伴随潜行、窦道，易继发骨髓炎、化脓性关节炎等深部感染。1.2.5深部组织损伤：持续的指压不变白的深红色、栗色或紫色皮肤变色，或表皮下积液形成的血性水疱，创面基底多为深色腐肉或质地较硬的瘀斑。该类型压疮源于深部软组织的压力/剪切力损伤，表面皮肤可能完整，但深部损伤范围常远超表面可见区域，可快速进展为3期、4期压疮。1.2.6不可分期压疮：全层皮肤和组织缺失，创面基底被腐肉（黄色、棕褐色）或焦痂（棕色、黑色）完全覆盖，无法判断组织缺失深度和分期，需清除足够的腐肉/焦痂后才能明确分期。需注意：足跟处干燥、完整、无红肿、无波动感的稳定焦痂可作为天然屏障，无需强行清除。1.2.7医疗器械相关压疮：因诊断或治疗用医疗器械（如气管插管、颈托、石膏、吸氧面罩、监护导联、导尿管固定装置等）持续压迫皮肤或黏膜导致的压疮，损伤形状通常与医疗器械接触面相吻合，可发生于体表任何与器械接触的部位。1.2.8黏膜压疮：发生于黏膜组织的压疮，多与医疗器械接触相关，如口唇、鼻腔、口腔、尿道、肛周等部位，因黏膜无角质层，损伤后进展更快，且无法按常规皮肤压疮分期系统分类。1.3风险评估1.3.1评估对象：所有住院患者均需接受压疮风险评估，重点人群包括老年患者、脊髓损伤患者、重症监护患者、昏迷/瘫痪患者、营养不良患者、水肿患者、大小便失禁患者、围手术期患者、新生儿及儿童患者。1.3.2评估工具：根据患者人群选择信效度良好的评估量表：（1）Braden量表：共包含感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取、摩擦与剪切力6个维度，总分23分，得分越低风险越高。15~18分为轻度风险，13~14分为中度风险，10~12分为高度风险，≤9分为极高危。适用于绝大多数成年患者，是目前临床应用最广泛的量表。（2）Norton量表：包含身体状况、精神状态、活动能力、移动能力、失禁情况5个维度，总分20分，≤14分提示存在压疮风险。适用于老年住院患者，操作简便。（3）Waterlow量表：包含体重指数、皮肤类型、性别年龄、食欲、组织营养不良、神经功能障碍、药物治疗、手术时间、创伤等多个维度，总分≥10分提示存在风险，≥20分为极高危。适用于外科手术患者、重症患者，对高危人群的识别灵敏度较高。（4）BradenQ量表：适用于21天~18岁儿童及青少年，包含移动能力、活动能力、感知能力、潮湿程度、营养摄取、摩擦与剪切力、组织灌注、氧合8个维度，总分28分，≤16分提示存在压疮风险，≤10分为高度风险。1.3.3评估时机：患者入院、转入、术后2小时内完成首次评估；患者病情变化（如意识改变、活动能力下降、出现低血压/水肿/失禁、体重明显下降等）时随时评估；转科、出院时需再次评估并交接。评估频率根据风险等级调整：低风险患者每周评估1次，中度风险每3天评估1次，高度及极高危患者每日评估1次，ICU、新生儿科等高危科室患者每班评估1次。1.3.4评估要求：评估需结合量表得分与临床实际情况综合判断，不能完全依赖量表得分，如极度消瘦、终末期患者即使量表得分未达风险阈值，也需按高危患者管理。评估结果需准确记录在护理病历中，包含风险等级、拟采取的预防措施等。1.4鉴别诊断压疮需与以下常见皮肤创面疾病鉴别，避免误诊：1.4.1失禁性皮炎：因大小便失禁导致皮肤受刺激引发的炎症反应，好发于肛周、会阴部、腹股沟、臀部等部位，边界多不规则，呈弥漫性红斑，可伴水疱、糜烂，渗出较多，疼痛明显，无明确的局部压迫史，创面位置与骨隆突部位无直接关联。1.4.2下肢静脉性溃疡：好发于小腿下1/3内踝处，创面不规则，基底呈暗红色，渗出较多，周围皮肤常伴色素沉着、水肿、静脉曲张，患者多有下肢静脉功能不全病史，站立时溃疡加重，抬高下肢可缓解。1.4.3下肢动脉性溃疡：好发于足趾、足跟、小腿远端等肢体末端，创面边界清晰，基底苍白，渗出少，疼痛剧烈，夜间加重，患者多有下肢动脉硬化闭塞症病史，足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失，肢端皮温降低。1.4.4糖尿病足溃疡：好发于足底、足趾、足跟等受压或受力部位，患者有明确糖尿病病史，常伴随周围神经病变（感觉减退、麻木）和/或周围血管病变，溃疡深度不一，可累及骨骼，感染进展快，易发生坏疽。1.4.5皮肤撕裂伤：因摩擦、牵拉导致的表皮与真皮分离，多发生于老年患者的上肢、下肢等部位，有明确的外伤史，创面边界不规则，多呈线性或片状，与压力作用无关。2治疗规范2.1全身治疗2.1.1营养支持治疗营养不良是压疮发生和愈合不良的独立危险因素，所有压疮患者均需接受营养评估与干预：（1）能量供给：推荐每日供给30~35kcal/kg体重，根据患者的活动量、感染情况、代谢水平调整，如感染发热患者每日能量需求可增加10%~20%。（2）蛋白质供给：1期、2期压疮患者每日蛋白质供给1.25~1.5g/kg体重；3期、4期压疮或多发压疮患者每日蛋白质供给1.5~2.0g/kg体重，优先选择优质蛋白质（如乳清蛋白、鸡蛋、瘦肉、鱼肉等）。血清白蛋白＜30g/L、前白蛋白＜180mg/L的患者需强化营养支持。（3）微量营养素补充：常规补充维生素C（1000mg/d）、锌（15~30mg/d），维生素C可促进胶原蛋白合成，锌参与组织修复，存在锌缺乏的患者可适当增加补锌剂量。同时补充维生素A、B族维生素、铁、硒等，维持机体代谢平衡。（4）营养支持途径：优先选择经口进食，经口进食不足者给予肠内营养支持（口服营养补充或管饲），肠内营养无法满足需求或存在肠内营养禁忌者，给予肠外营养支持。2.1.2感染控制（1）感染评估：局部感染的典型体征包括创面红肿范围扩大、疼痛加剧、渗液量增多、出现脓性分泌物或异味、肉芽组织脆弱易出血、创周皮肤温度升高；全身感染表现为发热、寒战、白细胞计数升高、C反应蛋白升高、降钙素原升高。怀疑创面感染时需行创面组织定量细菌培养，菌落数≥10^5CFU/g组织提示临床感染，若检出β-溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等致病菌，即使菌落数低于阈值也需按感染处理。（2）局部抗感染：仅存在局部感染时，优先选择外用抗菌敷料控制感染，常用类型包括银离子敷料、聚维酮碘敷料、氯霉素敷料等，银离子敷料连续使用不超过2周，避免细菌耐药及银蓄积。存在生物膜的创面需定期清创破坏生物膜结构，联合抗菌敷料及负压治疗提高疗效。（3）全身抗感染：合并全身感染或深部感染（如骨髓炎、蜂窝织炎）时，需根据细菌培养及药敏试验结果选择敏感抗生素全身应用，轻症患者疗程7~10天，合并骨髓炎者疗程4~6周，避免滥用抗生素。2.1.3疼痛管理压疮患者的疼痛分为持续性背景痛和操作相关性疼痛（如换药、翻身时）：（1）背景痛：根据疼痛程度选择镇痛药物，轻中度疼痛选用非甾体类抗炎药（如布洛芬、对乙酰氨基酚），重度疼痛选用阿片类药物（如吗啡、羟考酮），需注意药物不良反应。（2）操作痛：换药、翻身等有创操作前30分钟预防性给予镇痛药物，也可局部应用含利多卡因的外用敷料缓解疼痛，操作时动作轻柔，减少牵拉刺激。2.1.4基础疾病治疗积极治疗导致患者活动受限、营养不足的基础疾病，如脑血管疾病、脊髓损伤、糖尿病、肾功能不全、恶性肿瘤等，控制病情进展，改善患者整体状态，为压疮愈合创造条件。2.2局部治疗压疮局部治疗遵循伤口床准备（TIME）原则：T（Tissuedebridement）清除坏死组织，I（Infection/inflammationcontrol）控制感染与炎症，M（Moisturebalance）维持湿性愈合环境，E（Edgeofwoundadvancement）促进创边上皮化。各分期压疮的具体处理方案如下：2.2.11期压疮：核心原则是解除压力，阻止损伤进展。禁止局部按摩，避免加重深部组织损伤；局部可外用薄型泡沫敷料、透明敷料或硅酮皮肤保护剂，减少摩擦和潮湿刺激；每日观察局部皮肤颜色、温度变化，确保减压措施落实到位，多数患者1周内红斑可消退。2.2.22期压疮：核心原则是保护创面，预防感染，促进上皮愈合。（1）水疱处理：直径＜1cm、张力较低的完整水疱，保留疱皮作为天然敷料，外用薄型泡沫敷料或水胶体敷料覆盖，促进疱液自行吸收；直径＞1cm、张力较高的水疱，在无菌操作下于水疱低位处穿刺抽尽疱液，保留完整疱皮，外用敷料固定。（2）破溃创面处理：用生理盐水清洁创面，去除失活组织，根据渗液量选择敷料：渗液较少时选用水胶体敷料、透明贴；渗液较多时选用泡沫敷料、藻酸盐敷料；创面周围皮肤脆弱时选用硅酮类敷料，减少揭除时的皮肤损伤。避免使用干性纱布直接覆盖创面，防止粘连损伤新生组织。2.2.33期压疮：核心原则是清创引流，控制感染，促进肉芽组织生长。（1）清创：根据坏死组织情况选择清创方式：①自溶性清创：适用于坏死组织较少、无明显感染、全身情况较差的患者，选用水胶体敷料、水凝胶敷料封闭创面，利用自身溶酶体溶解坏死组织，每3~7天更换一次；②机械清创：适用于坏死组织疏松的创面，用生理盐水冲洗（冲洗压力8~12psi）或湿性敷料更换时的机械力清除坏死组织；③酶学清创：适用于坏死组织较韧的创面，外用胶原酶等酶制剂，加速坏死组织溶解；④外科清创：适用于坏死组织较多、合并严重感染、全身情况耐受的患者，在无菌操作下用手术刀、剪刀清除坏死组织及潜行窦道，充分引流，注意避免损伤正常血管、神经。凝血功能障碍患者禁止外科清创。（2）感染控制：创面感染时选用银离子敷料、碘敷料等局部抗感染，渗液较多时联合泡沫敷料吸收渗液，合并窦道时用藻酸盐条或银离子敷料条填塞引流，保持引流通畅。（3）肉芽生长期：感染控制后，选用胶原蛋白敷料、生长因子敷料促进肉芽组织生长，渗液多者联合负压封闭引流（VSD）治疗，负压值设置为-80~-120mmHg，根据创面情况选择持续或间断吸引，7~10天更换一次，可显著加速肉芽组织生长。肉芽组织生长平整后，可选用薄型泡沫敷料或水胶体敷料促进上皮化，或行植皮手术缩短愈合时间。2.2.44期压疮：核心原则是彻底清创，控制深部感染，修复组织缺损。（1）清创与感染控制：同3期压疮，但需更彻底地清除坏死组织，探查窦道、潜行的深度和范围，避免残留死腔。暴露的骨骼、肌腱需用水凝胶敷料覆盖保湿，避免干燥坏死。怀疑合并骨髓炎时需行影像学检查（X线、CT、MRI）明确诊断，必要时行外科清创去除死骨，联合全身抗生素治疗。（2）创面修复：创面肉芽组织新鲜、感染控制后，根据创面大小、深度、部位选择修复方式：①较小的创面可继续用湿性愈合敷料促进自行愈合；②较大的创面可行植皮术或皮瓣、肌皮瓣转移修复术，适用于骶尾部、大转子、足跟等部位的深部压疮，可显著缩短愈合时间，降低复发率。2.2.5深部组织损伤：核心原则是密切观察，减压保护，避免盲目清创。早期局部用软质泡沫敷料覆盖减压，避免摩擦和挤压，每日观察创面颜色、范围变化，禁止早期切开或强行清创，因深部损伤范围常大于表面可见区域，过早清创易导致感染扩散。若创面进展为2期、3期、4期压疮，按对应分期处理。2.2.6不可分期压疮：核心原则是评估焦痂/腐肉稳定性，决定是否清创。①稳定焦痂（干燥、完整、无红肿、无渗液、无波动感、无异味）：多见于足跟部位，可作为天然屏障，无需清除，仅需外用干燥敷料覆盖，密切观察，待其自行脱落；②不稳定焦痂/腐肉（变软、渗液、红肿、异味、有波动感）：需及时清创，清除坏死组织后明确分期，再按对应分期处理。2.3特殊类型压疮治疗2.3.1医疗器械相关压疮：立即解除或调整医疗器械的压迫，更换型号合适的器械，在器械与皮肤之间垫薄型泡沫敷料或硅胶垫减压，根据压疮分期进行创面处理。黏膜部位的压疮避免使用粘性敷料，选用凡士林纱布、藻酸盐敷料等非粘性敷料覆盖，减少黏膜刺激。2.3.2黏膜压疮：首先移除或调整导致压迫的医疗器械，局部用温和的生理盐水清洁，口唇、口腔黏膜压疮可外用重组人表皮生长因子凝胶、口腔溃疡敷料，鼻腔黏膜压疮用藻酸盐小条填塞止血减压，尿道黏膜压疮需调整导尿管位置，必要时更换导尿管类型，避免持续压迫。2.3.3儿童压疮：治疗原则与成人相似，但需选用更温和、刺激性小的敷料，避免使用银离子敷料等可能影响儿童生长的药物，清创优先选择自溶性清创，减少疼痛刺激，减压选用柔软的泡沫垫，避免硬度过高的器具。3护理规范3.1减压护理3.1.1体位管理（1）仰卧位：床头抬高≤30°，避免床头过高导致剪切力增加，加重骶尾部压力；膝下垫软枕，使膝关节微屈，避免腘窝受压；小腿下方垫软枕，使足跟完全悬空，避免足跟受压；枕部、肩胛部、肘部等骨突部位垫薄型泡沫减压垫。若因病情需要床头抬高超过30°，需缩短持续时间，每30分钟调整一次体位，或在骶尾部垫加厚减压垫减轻剪切力。（2）侧卧位：采用30°斜侧卧位，避免90°侧卧位（90°侧卧位时大转子部位压力可达60~80mmHg，远超毛细血管闭合压，易诱发压疮）。操作要点：患者侧卧，背部垫楔形软枕，使身体与床面呈30°角，上方下肢屈髋屈膝，两腿之间垫软枕，避免双膝内侧、内外踝相互接触受压；肩峰、肘部、髋部、膝部、外踝等骨突部位垫泡沫减压垫。（3）俯卧位：适用于需要俯卧位通气的重症患者，胸部、髂嵴、膝部分别垫长条形减压垫，小腿下方垫软枕使足尖悬空，头部偏向一侧，垫减压头垫，避免面部、眼眶、鼻部受压，每2小时调整头部偏向一次，检查面部皮肤情况。（4）坐位：患者坐轮椅或座椅时，每15~30分钟进行一次减压动作，如身体前倾、抬起一侧臀部，交替进行，每次减压1~2分钟；连续坐位时间不超过2小时，需定时起身站立或躺下休息。乘坐轮椅时需配备减压坐垫，靠背角度调整为110°左右，减少坐骨结节压力。卧床患者半坐卧位时，需同时摇高膝部支架，防止身体下滑产生剪切力，半坐卧位时间不超过30分钟/次。3.1.2减压器具选择与使用（1）整体减压器具：普通卧床患者选用高密度泡沫减压床垫；高度及极高危患者、长期卧床患者选用交替式充气减压床垫，床垫硬度以患者平卧时手掌可插入床垫与身体间隙为宜，避免过度柔软导致身体下陷、压力分散效果下降。禁止使用橡胶气圈作为局部减压器具，橡胶气圈会阻断局部静脉回流，加重组织缺血，还会增加局部摩擦力，反而诱发或加重压疮。（2）局部减压器具：骨突部位选用泡沫减压垫、硅胶减压垫，足跟部位优先选用足跟减压靴或小腿垫软枕悬空，枕部选用记忆棉减压头垫，耳郭部位可垫薄型泡沫敷料或硅胶耳垫。（3）医疗器械减压：所有与皮肤黏膜接触的医疗器械均需评估压迫情况，根据接触面积选择薄型泡沫敷料、硅胶垫衬垫，调整器械松紧度，以能容纳一指为宜。颈托、石膏、支具等固定器具需每日检查2次皮肤情况，患者主诉疼痛、麻木时需立即打开检查，避免隐匿性压疮发生。吸氧管、面罩、监护导联等需每日调整位置，避免同一部位持续受压。3.2皮肤护理3.2.1清洁护理：每日用38~40℃温水清洁皮肤，避免使用碱性肥皂或刺激性清洁用品，清洁时用柔软棉质毛巾轻轻拍干皮肤，避免用力擦拭损伤角质层。骨突部位避免反复摩擦，清洁后可涂温和的保湿剂，维持皮肤屏障功能。3.2.2潮湿管理：大小便失禁患者需及时清理排泄物，每次排便后用温水清洗肛周及会阴部皮肤，轻轻拍干后外涂皮肤保护剂（如氧化锌软膏、液体敷料、硅酮敷料），隔离尿液、粪便的刺激。重度失禁患者可短期使用导尿管或一次性造口袋收集粪便，减少皮肤暴露于刺激物的时间，但需严格掌握指征，预防感染。出汗较多、创面渗液较多的患者，及时更换衣物、床单，保持床单位平整、干燥、无碎屑，避免异物摩擦皮肤。3.2.3摩擦与剪切力预防：移动患者时使用移床板、提拉床单，避免拖拉拽等动作，防止皮肤与床面产生摩擦损伤。为患者更换衣物、床单时，需抬起患者身体，避免在床上拖拽。床头抬高时同步调整膝部高度，避免身体下滑产生剪切力。3.2.4皮肤观察：低风险患者每日检查1次全身皮肤，中度风险每12小时检查1次，高度及极高危患者每班检查1次，重点观察骨突部位、医疗器械接触部位、肛周会阴部皮肤的颜色、温度、完整性，发现红斑、水疱、破溃时及时评估分期，采取对应处理措施并记录。3.3营养护理3.3.1营养评估：患者入院时采用NRS2002营养风险筛查量表进行评估，≥3分提示存在营养风险，需制定个性化营养干预方案。每周监测体重、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数等营养指标，其中前白蛋白半衰期为2~3天，可敏感反映近期营养状况，需重点监测。3.3.2饮食指导：能经口进食的患者，根据其饮食偏好、消化能力制定饮食计划，鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜水果，少量多餐，每日5~6餐，必要时增加蛋白粉、肠内营养制剂等口服营养补充。3.3.3肠内/肠外营养护理：管饲患者需妥善固定胃管/鼻肠管，避免移位，输注时抬高床头30°~45°，预防误吸，根据患者耐受情况调整输注速度和温度，观察有无腹胀、腹泻、恶心呕吐等不良反应。肠外营养患者需选择中心静脉或PICC输注，定期更换敷料，观察有无静脉炎、导管相关性感染等并发症。3.4健康教育3.4.1教育对象：患者、家属及陪护人员，尤其是长期卧床、居家护理的患者及其陪护。3.4.2教育内容：①压疮基础知识：压疮的发生原因、高危因素、危害、早期表现，告知患者及家属压疮可防可治，早期干预可有效避免严重并发症；②预防技能：翻身的正确方法、频率，体位摆放要点，减压器具的使用方法，皮肤护理的方法及注意事项，营养支持的重要性；③自我监测：教会患者及家属观察皮肤变化的方法，识别压疮早期表现，如局部红斑、疼痛、水疱等，出现异常及时告知医护人员；④居家护理：对于出院带压疮的患者，教会家属换药的无菌操作方法、敷料更换频率、创面观察要点，告知异常情况（如创面红肿加重、渗液增多、有异味、发热等）的就医指征。3.4.3教育方式：采用口头讲解、操作示范、宣传手册、短视频等多种方式，内容通俗易懂，适合不同文化程度的人群。教育后及时评估知晓情况，对未掌握的内容反复讲解，确保患者及家属能够正确落实预防及护理措施。3.5特殊人群护理3.5.1老年患者：老年患者皮肤萎缩、变薄、弹性差，感知能力下降，压疮进展快、愈合难，需增加皮肤观察频率，减压器具选用柔软度高的泡沫材质，移动时动作轻柔，避免皮肤撕裂伤，营养支持需考虑老年患者的消化吸收功能，少量多餐，优先选择易消化的优质蛋白质。3.5.2脊髓损伤患者：脊髓损伤患者因感觉障碍、活动受限，压疮发生率可达25%~85%，且易复发，需重点评估受压部位皮肤，指导患者及家属掌握坐位减压、翻身的方法，长期居家的患者需配备合适的减压床垫、轮椅坐垫，定期随访，避免压疮复发。3.5.3重症患者：重症患者因血流动力学不稳定、水肿、低蛋白血症、使用镇静剂等因素，压疮发生率高，需每班评估皮肤情况，使用交替式减压床垫，尽量减少床头抬高时间，避免不必要的医疗器械使用，及时清理渗液、汗液，保持皮肤干燥。3.5.4新生儿及儿童患者：新生儿皮肤娇嫩，角质层薄，压疮进展快，需每1~2小时翻身一次，选用柔软的棉垫或泡沫垫减压，皮肤清洁用温水，避