压疮的治疗和护理

压疮的治疗和护理压疮的治疗与护理需建立在精准的风险评估与分期诊断基础上，通过多学科协作模式整合局部创面处理、全身干预、专科护理及健康管理措施，以缩短愈合时间、降低复发率、改善患者生存质量为核心目标。首先需建立精准的压疮评估体系，为后续治疗与护理提供依据。评估内容涵盖风险评估、分期诊断及创面局部状态评估三部分，所有评估需在患者入院8小时内完成首次评估，后续根据风险等级动态调整频率。风险评估目前临床首选Braden压疮风险评估量表，该量表由感觉感知、活动能力、移动能力、湿度、营养状况、摩擦和剪切力6个维度组成，总分范围6~23分，得分越低提示压疮风险越高：19~23分为无风险，15~18分为轻度风险，13~14分为中度风险，10~12分为高度风险，≤9分为极高危。评估频率方面，无风险患者每周评估1次，轻度风险每3天评估1次，中度及以上风险每天评估1次，患者病情变化、手术前后、更换护理级别时需随时评估。对于存在意识障碍、脊髓损伤、恶性肿瘤晚期、重度营养不良等高危因素的患者，需在常规评估基础上增加骨隆突处、医疗器械接触部位的专项评估。分期诊断需严格遵循美国压疮咨询委员会（NPUAP）、欧洲压疮咨询委员会（EPUAP）及泛太平洋压力性损伤联盟（PPPIA）2016年联合发布的压疮分期标准，共包括6类常规分型及2类特殊分型。1期压疮表现为局部皮肤完整，出现指压不变白的红斑，深色皮肤可能表现为指压不变白的色素沉着，局部可有疼痛、硬肿或松软；2期压疮为部分皮层缺失，真皮层暴露，创面基底呈红色或粉红色、湿润有活性，可表现为完整或破裂的浆液性水疱，无腐肉、焦痂及皮下脂肪暴露；3期压疮为全层皮肤缺失，可见皮下脂肪组织，骨、肌腱、肌肉未暴露，可伴有腐肉、焦痂、潜行或窦道，深度因解剖部位而异，脂肪较少的部位如鼻梁、耳廓、枕部可表现为较浅的溃疡；4期压疮为全层皮肤和组织缺失，创面可见或可直接触及骨、肌腱、肌肉，常伴有腐肉或焦痂，多数存在潜行或窦道，易合并骨髓炎；不可分期压疮为全层皮肤和组织缺失，创面基底被黄色、棕色、黑色的腐肉或焦痂完全覆盖，无法确定实际深度，需清除坏死组织后才能准确分期；深部组织损伤表现为局部皮肤完整或破损，出现持续指压不变白的深红色、栗色或紫色改变，或表皮下充满血性液体的水疱，局部可伴有疼痛、硬肿、皮温改变，是深部软组织受压力或剪切力损伤导致，常进展为全层溃疡。特殊分型包括医疗器械相关压疮与黏膜压疮，前者指因使用诊断或治疗用医疗器械导致的压疮，形状与器械接触部位完全一致；后者指发生于黏膜组织（如鼻腔、口腔、尿道、肛周）的压疮，因黏膜无角质层结构，无法适用常规分期标准。创面局部状态评估需量化记录四项核心指标：一是创面大小，以人体纵轴为长、横轴为宽，测量最长与最宽处的垂直距离，单位为厘米，深度需用无菌棉棒垂直探入创面最深部位，止血钳平皮肤表面标记后测量，存在潜行或窦道时需记录潜行的方位（以时钟方向标记）及深度，例如下方6点方向潜行2cm；二是渗出液情况，按24小时渗出量分为少量（<5ml）、中量（5~10ml）、大量（>10ml），也可通过敷料浸湿范围判断：渗出边缘距创面中心<2cm为少量，2~5cm为中量，>5cm为大量，同时记录渗出液颜色（清亮、淡黄色、黄色、绿色、血性）及气味（无异味、轻度异味、恶臭）；三是创面基底组织类型，以红色肉芽组织、黄色腐肉、黑色焦痂、粉色上皮组织的占比描述，例如75%红色肉芽+25%黄色腐肉，需注意肉芽组织的形态，健康肉芽呈颗粒状、鲜红色、触之易出血，不健康肉芽呈苍白、水肿状、颗粒不明显；四是创周皮肤状态，记录是否存在红肿、硬结、浸渍、色素沉着、湿疹等异常。此外需同步评估创面疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛，操作相关疼痛需在换药、清创等操作前30分钟评估。在准确评估的基础上，压疮治疗需遵循创面床准备（TIME）原则，即通过清创清除坏死组织（T）、控制感染与炎症（I）、维持创面湿度平衡（M）、促进创缘上皮化（E），结合局部处理、全身支持、物理干预及手术治疗构建个体化方案。局部治疗是压疮治疗的核心，需根据分期、创面状态选择针对性措施。首先是清创，即清除创面坏死组织、异物及生物膜，为肉芽生长创造条件，临床常用5种清创方式，需根据患者全身情况、坏死组织量选择：一是自溶性清创，通过密闭保湿敷料营造创面湿性环境，利用机体自身的巨噬细胞、蛋白酶溶解坏死组织，适用于坏死组织较薄、无严重感染、不能耐受有创清创的老年或体弱患者，常用敷料为水凝胶敷料、水胶体敷料，更换频率为每2~5天，渗出量增多时随时更换；二是酶学清创，采用外源性蛋白酶溶解坏死组织，临床常用0.5%~0.6%溶组织梭菌胶原酶软膏，每日涂抹1次，仅需涂抹于坏死组织表面，避免接触正常肉芽组织，适用于坏死组织中等量、无明显感染的创面，疗程一般不超过2周；三是机械清创，通过冲洗、擦拭、刮除等物理方式清除坏死组织，常用生理盐水冲洗法，冲洗压力需控制在8~12PSI（约55~83kPa），可采用50ml注射器连接18G针头实现该压力，既能有效清除分泌物与松散坏死组织，又不会损伤健康肉芽，适用于有中等量松散腐肉的创面；四是外科清创，采用手术器械切除坏死组织，是最快、最彻底的清创方式，适用于大量坏死组织、合并严重感染、怀疑骨髓炎的压疮，需由外科医师操作，凝血功能障碍、严重心肺功能不全者禁用；五是生物清创，采用医用无菌蛆虫（丝光绿蝇幼虫）吞食坏死组织并分泌抗菌物质，每次用量为5~10只/cm²创面，每2~3天更换1次，适用于难治性压疮、对常规清创不耐受的患者。其次是感染控制，需区分局部污染、定植与感染三种状态，仅感染状态需抗感染治疗。局部感染的临床判断标准为：创面出现红、肿、热、痛，渗出量突然增多伴异味，肉芽组织易碎、易出血，创面愈合延迟超过2周，实验室检查可见创面细菌定量≥10⁵CFU/g组织。对于轻中度局部感染，首选局部抗菌敷料，如银离子敷料、碘敷料、医用蜂蜜敷料等，其中银离子敷料通过释放银离子杀菌，抗菌谱广，适用于多数细菌感染创面，但连续使用时间不得超过2周，避免引起银沉积与细菌耐药；碘敷料适用于坏死组织较多的感染创面，甲状腺功能异常者禁用。对于合并全身感染症状（发热、寒战、白细胞计数升高、C反应蛋白升高）或骨髓炎的患者，需全身应用抗生素，用药前需留取创面分泌物或组织行细菌培养与药敏试验，根据结果选择敏感抗生素，疗程一般为10~14天，合并骨髓炎者需延长至4~6周，避免滥用广谱抗生素导致二重感染。针对慢性压疮常见的细菌生物膜，需采用“清创+抗菌敷料+定期重复清创”的联合方案，生物膜每2~3天会重新形成，因此需每2~3天评估创面并清除生物膜，提高治疗效果。第三是敷料选择，需根据创面分期、渗出量、基底情况选择合适的敷料，核心原则为维持湿性愈合环境、吸收渗出液、保护周围正常皮肤。1期压疮以保护皮肤、减轻压力摩擦为目的，选择薄型水胶体敷料或聚氨酯泡沫敷料，每3~7天更换1次，避免摩擦受压部位；2期压疮需根据水疱情况处理：直径<5mm的完整小水疱需保留疱皮作为天然屏障，外用薄型水胶体敷料促进自行吸收，每3~5天更换1次；直径>5mm的大水疱需在无菌操作下用注射器从水疱低位抽出疱液，保留疱皮后覆盖水胶体或泡沫敷料，渗出较多时选择高吸收泡沫敷料，每2~3天更换1次；3期、4期压疮需根据创面阶段选择：清创期（坏死组织多）采用水凝胶+高吸收泡沫敷料，或胶原酶+泡沫敷料，渗出量极大时选择藻酸盐敷料或羧甲基纤维素敷料，其吸收量可达自身重量的10~20倍，每1~2天更换1次；肉芽生长期（坏死组织清除、肉芽新鲜）选择泡沫敷料或水胶体敷料，维持湿性环境促进肉芽增生，每3~5天更换1次；上皮化期（创面缩小、上皮爬行）选择薄型水胶体或薄泡沫敷料，保护新生上皮，每5~7天更换1次。不可分期压疮需先判断焦痂稳定性：足跟、肘部等部位的稳定焦痂（干燥、无渗出、无红肿、无波动感）可予以保留，作为天然生物屏障，待其自行脱落，无需强行清创；不稳定焦痂（有渗出、异味、周围红肿、波动感）需逐步清创，明确分期后按对应方案处理。深部组织损伤需以密切观察、减压保护为主，完整皮肤处覆盖泡沫敷料，避免受压与剪切力，禁止早期切开引流，若皮肤破溃则按实际分期治疗。第四是负压封闭引流（VSD/VAC）治疗，适用于渗出较多、有潜行窦道的3期、4期压疮，通过密闭的负压系统抽吸渗出液、减轻水肿、改善局部循环、促进肉芽组织生长。负压参数需根据患者年龄、创面情况调整：成人常规负压值为-75~-125mmHg（约-10~-16.6kPa），儿童为-45~-75mmHg；肉芽生长期推荐间歇模式（负压开启5分钟、关闭2分钟），渗出量多的感染创面推荐持续模式。负压治疗期间需每24小时评估引流液的量、颜色、性状，正常引流液为淡红色或淡黄色浆液性液体，若引流出大量鲜红色血液需警惕出血，立即停止负压并处理。负压敷料常规每3~7天更换1次，渗出量多、感染严重时每2~3天更换1次，敷料漏气、脱落时需及时更换。全身支持治疗是压疮愈合的基础，需涵盖营养支持、基础疾病控制、疼痛管理三方面。营养支持是影响压疮愈合的关键因素，约60%的难治性压疮与营养不良相关。营养供给需达到以下标准：热量方面，成年压疮患者每日供给30~35kcal/kg体重，大面积压疮、合并感染等高代谢状态患者可增至35~40kcal/kg/d；蛋白质方面，每日供给1.25~1.5g/kg体重，3期、4期压疮患者需增至1.5~2.0g/kg/d，其中优质蛋白质（乳清蛋白、鸡蛋蛋白、动物蛋白）占比不低于50%，血清白蛋白<30g/L的患者需额外补充蛋白质制剂；维生素与矿物质方面，每日补充维生素C500~1000mg，促进胶原蛋白合成，存在血清锌降低的患者每日补充元素锌15~30mg（相当于硫酸锌220mg/日），疗程不超过3个月，避免过量补锌影响铜吸收导致贫血，同时需补充维生素A、B族维生素及铁剂，纠正贫血，维持血红蛋白≥100g/L，保证组织氧供。营养支持过程中需定期监测血清前白蛋白（正常范围200~400mg/L，半衰期2~3天，可敏感反映近期营养状况）、体重、白蛋白等指标，每1~2周评估1次，及时调整营养方案。基础疾病控制需针对影响压疮愈合的慢性病进行干预：糖尿病患者需严格控制血糖，目标为空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，糖化血红蛋白<7%，老年患者可适当放宽至空腹<8.0mmol/L、非空腹<12.0mmol/L，避免低血糖；外周血管疾病患者需应用扩血管、改善微循环药物，提高局部组织灌注量，如前列地尔注射液10μg静脉滴注，每日1次，10~14天为1疗程；神经系统疾病患者需通过康复训练改善运动与感觉功能，减少长期受压风险。疼痛管理需区分背景疼痛与操作相关性疼痛，采用阶梯式镇痛方案：轻度疼痛（NRS1~3分）优先选择非药物干预，如放松训练、转移注意力、换药时动作轻柔、选择低粘附敷料等；中度疼痛（NRS4~6分）需在操作前30分钟口服非甾体类抗炎药，如布洛芬0.2~0.4g，或创面涂抹2%利多卡因凝胶，5~10分钟后再行操作；重度疼痛（NRS7~10分）需应用阿片类镇痛药物，如吗啡、芬太尼，外科清创时可采用局部麻醉或全身麻醉。物理治疗可作为压疮的辅助治疗手段，临床常用三类：一是红光照射治疗，波长620~760nm，功率20~30W，照射距离创面20~30cm，每次20~30分钟，每日1~2次，可促进局部血液循环、加速肉芽生长与上皮化，适用于各期压疮；二是紫外线照射治疗，采用中波紫外线（UVB），初始剂量为1~2个生物剂量，每日1次，感染控制后停止，适用于感染创面，避免过量照射导致皮肤损伤；三是高压氧治疗，在2.0~2.5个绝对大气压下吸入纯氧，每次90分钟，每日1次，10~20次为1疗程，可显著提高血氧分压，改善组织缺氧，适用于难治性压疮、合并糖尿病或下肢动脉硬化的患者。此外，低频脉冲电刺激、超声波治疗也可用于压疮辅助治疗，促进肌肉收缩与局部循环。对于保守治疗效果不佳的压疮，需评估手术治疗指征。手术治疗适用于经4~6周规范保守治疗仍不愈合的3期、4期压疮，创面存在大量坏死组织、潜行窦道，合并骨髓炎或反复感染，且患者全身状况可耐受手术。常用手术方式包括彻底清创术、游离皮片移植术、皮瓣转移术，其中肌皮瓣因血供丰富、抗感染能力强、组织量充足，是骶尾部、坐骨结节等部位压疮的首选术式，如臀大肌肌皮瓣、股后肌皮瓣。术后需重点观察皮瓣血运，包括皮瓣颜色、温度、毛细血管充盈时间，正常皮瓣颜色红润，皮温与周围皮肤差<2℃，毛细血管充盈时间1~2秒，若出现皮瓣苍白、皮温降低、毛细血管充盈时间延长，需警惕血管危象，及时处理。术后需严格减压，手术部位绝对避免受压，骶尾部手术患者需采用30度侧卧位，每2小时翻身一次，翻身时避免牵拉皮瓣，术后2~3周可逐步在床上活动，4~6周后可逐步坐起。压疮的转归与专科护理质量密切相关，规范的护理措施可缩短愈合时间、降低复发风险，需重点落实以下七方面护理措施：一是压力再分布护理，核心是将受压部位的压力降低至毛细血管闭合压（30~32mmHg）以下，避免组织持续缺血缺氧。减压工具选择需根据风险等级：中度及以上风险患者需使用交替式减压气垫床，其通过交替充气放气改变受压部位，界面压力可维持在20~28mmHg，禁止使用橡胶气圈，避免局部血液循环障碍加重损伤。骨隆突处专项减压：足跟部需采用足跟悬浮垫或软枕垫于小腿下1/3处，使足跟完全悬空，避免受压；枕部、耳廓可使用凝胶减压贴保护。坐位减压：轮椅使用者需配备凝胶或空气减压坐垫，界面压力<32mmHg，每15~30分钟进行一次抬臀减压，每次维持10~15秒，或采用身体前倾、左右侧倾的方式减压，每次坐位时间不超过2小时，需躺下休息15分钟以上。翻身频率需根据风险等级与减压工具调整：中风险患者（Braden13~14分）无减压床垫时每2小时翻身1次，使用减压床垫可延长至每3小时1次；高风险患者（Braden10~12分）每1~2小时翻身1次，使用减压床垫可每2~3小时1次；极高危患者（Braden≤9分）即使使用减压床垫，也需每1~2小时翻身1次，病情不稳定无法翻身的患者需使用全方位减压床垫，每30分钟评估一次受压部位皮肤。翻身体位首选30度侧卧位，避免90度侧卧位，研究显示90度侧卧位时大转子、外踝处压力可达60~70mmHg，远高于毛细血管闭合压，30度侧卧位可将压力分散至臀大肌、阔筋膜张肌等软组织丰富部位，骨隆突处压力降低40%~60%。仰卧位时床头抬高不得超过30度，避免身体下滑产生剪切力，研究显示床头抬高超过30度时，骶尾部剪切力可增加2~3倍，易诱发深部组织损伤；因病情需要半坐卧位时，需在膝下垫软枕，防止身体下滑，减少剪切力作用。二是创面护理，需严格遵循无菌操作原则。换药前需按七步洗手法洗手，戴无菌手套，采用温生理盐水（35~37℃）冲洗创面，禁止用酒精、碘酒、双氧水等刺激性消毒剂直接接触创面肉芽组织，感染创面需用消毒剂时，冲洗后需立即用生理盐水冲净。冲洗时采用50ml注射器连接18G针头，维持8~12PSI的冲洗压力，有效清除创面分泌物与松散坏死组织。更换敷料时需沿皮肤毛发生长方向撕除，避免损伤创周皮肤，创周有浸渍时需涂抹皮肤保护剂或使用泡沫敷料边缘保护。每日观察敷料渗出情况，当渗出超过敷料边缘2cm、敷料脱落卷边、出现异味或患者疼痛加重时，需及时更换敷料，避免固定化的更换频率。三是皮肤护理，以保持皮肤清洁干燥、减少摩擦刺激为核心。每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露，清洁后用柔软棉质毛巾轻轻拍干，禁止用力擦拭。对于大小便失禁、出汗较多的患者，需及时更换床单衣物，清洁后涂抹氧化锌软膏、赛肤润等皮肤保护剂，每日2~3次，隔绝尿液、汗液对皮肤的刺激。保持床单位平整干燥，无碎屑、褶皱，翻身时需将患者身体抬离床面，避免拖拉推等动作，减少摩擦力对皮肤角质层的损伤。禁止按摩骨隆突处皮肤，临床研究证实，按摩会导致深部软组织损伤，尤其是已出现1期压疮的部位，按摩会加重组织缺血坏死。四是营养护理，需配合临床营养医师落实营养方案。能自主进食的患者，需制定个性化饮食计划，增加高蛋白、高热量、高维生素食物的摄入，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果，鼓励少量多餐。管饲患者需严格按照营养方案控制输注速度与温度，初始速度为20~30ml/h，逐步增至60~80ml/h，温度维持在38~40℃，观察有无腹胀、腹泻、呕吐等不耐受情况。每周监测体重、血清前白蛋白、白蛋白等指标，评估营养支持效果，及时调整饮食方案。五是体位与活动护理，鼓励患者尽早开展活动。能下床活动的患者，每日下床活动2~3次，每次15~30分钟，促进全身血液循环。长期卧床患者需每日进行2次被动肢体活动，包括关节屈伸、肌肉按摩，每次10~15分钟，防止肌肉萎缩与关节僵硬。脊髓损伤、脑卒中患者需在康复医师指导下进行运动功能训练，提高生活自理能力，减少长期受压时间。六是心理护理